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提要：傳染病學(xué)教學(xué)的難度越來越大，表現(xiàn)在病種、病例數(shù)逐年減少；年輕授課教員缺乏臨床實踐經(jīng)驗；教材內(nèi)容落后；傳染病科向感染病科轉(zhuǎn)型期的紛亂，等諸多方面。擺脫困境的唯一出路是改革，而能否保證改革成功的關(guān)鍵是觀念的改變，既要勇于打破傳統(tǒng)觀念的束縛，闖出一條新路，又要真正高度重視，踏踏實實地做好各項具體工作。

關(guān)鍵詞：傳染病學(xué)感染病學(xué)教學(xué)改革對策

傳染病學(xué)教學(xué)正面臨著前所未有的困境；絕大多數(shù)醫(yī)院的傳染病科也處于病員不足、人才匱乏、學(xué)科萎縮、發(fā)展受限的尷尬局面。更為嚴(yán)峻的問題是：路還將越走越窄。醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的傳染病科及其配套的傳染病學(xué)教研室更是困難重重。筆者任傳染病科主任兼?zhèn)魅静W(xué)教研室主任時間不長，但在短短幾年的工作中所承受的壓力、面臨的困難，以及為抗衡這些壓力和解決這些困難所付出的艱辛和勞動，時常讓我產(chǎn)生一種無助的感覺。不改革，我們將無法生存！不改革，我們將誤人子弟！不改革，我們將愧對后代！

困境之一：經(jīng)典傳染病的病例數(shù)急劇減少，并將逐年減少。教學(xué)醫(yī)院的教研室，沒有相應(yīng)的病人，讓學(xué)生看什么？讓學(xué)生學(xué)什么？起碼，在學(xué)員見習(xí)和實習(xí)期間我們應(yīng)該為學(xué)生提供一些傳統(tǒng)意義上的“常見”病例?？墒墙裉?，除了每天和大量肝炎病人打交道外，我們能見到幾個“常見”傳染病呢？隨著社會的發(fā)展，精神和物質(zhì)文明程度的提高，人民生活水平的提高和良好衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成，以及防疫、保健和醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，許多傳染病的減少乃至絕跡，這本是人類孜孜以求的結(jié)果，是一件幸事，也是我們醫(yī)務(wù)工作者的追求目標(biāo)。但是，傳染病的發(fā)病有地區(qū)、季節(jié)、人種等差別，和受自然災(zāi)害、戰(zhàn)亂以及生活條件等因素影響，傳染病沒有絕跡，在相當(dāng)長的時期內(nèi)也不可能絕跡，何況還在出現(xiàn)更多的新的傳染病種。因此，一個國家不可能沒有傳染病?？漆t(yī)生，醫(yī)科大學(xué)也就不可能不設(shè)傳染病學(xué)課程。目前尷尬的處境表現(xiàn)在不是無病可教和無病可學(xué)，而是有病難尋，教、學(xué)脫節(jié)。我們教研室每年都安排學(xué)員去上海郊縣椖匣閬嗇匣靜∫皆杭吧鱟酆險鞒鲅齲⒃誚萄奔淶陌才派峽桃獾乜拷⒉「叻寮窘詰?/FONT>10月份前后。今年我們從10月初開始等待，直到11月中旬，才被告之有5名出血熱病人在醫(yī)院接受治療，而且大多沒有典型的臨床表現(xiàn)。但在1998年的9-11份之間，該院卻曾收治過150余名出血熱病人，兩年的差別已如此明顯，再過兩年、五年、十年……，將是什么樣的局面呢？傳染病教學(xué)將成為典型的“紙上談兵”。

困境之二：新一代教員無傳染病的實踐經(jīng)驗。眾所周知，醫(yī)學(xué)是一門實踐經(jīng)驗性很強的科學(xué)，名醫(yī)、名教員一定是在長期的醫(yī)療和教學(xué)實踐中產(chǎn)生的。目前年齡在40歲左右、從事傳染病臨床的新一代教員（包括本人）真正診治過的傳染病病種大概不會超出20種，與已經(jīng)明確病因的、和在部分國家和地區(qū)散在流行的數(shù)百個傳染病病種相比，顯然談不上“具有一定臨床實踐經(jīng)驗”；而年齡在30歲左右的教員更是無經(jīng)驗可談。然而我們現(xiàn)在都是一線工作人員，或助教，或講師，或教授，是承擔(dān)大學(xué)本科學(xué)員教學(xué)的主要力量。今年我教研室承擔(dān)著軍、海醫(yī)系兩個班級250多名學(xué)員和50余名護(hù)理大專生的傳染病學(xué)教學(xué)任務(wù)，其負(fù)擔(dān)之重前所未有，我們不得不傾巢而出，老、中、青教員人人上陣。當(dāng)然出此“下策”還不僅僅是因為教學(xué)任務(wù)重，讓年輕教員上講臺也是培養(yǎng)后續(xù)師資隊伍所作的必要舉措。但是讓這些既少有教學(xué)經(jīng)驗，又缺乏臨床實踐經(jīng)驗的新一代年輕教員上講臺，難免有“趕鴨子上架”的感覺。更嚴(yán)峻的是目前或今后已不可能通過實踐來積累臨床經(jīng)驗。轉(zhuǎn)困境之三：教材內(nèi)容滯后，教、學(xué)員無所適從。編寫醫(yī)學(xué)教材難，編寫傳染病學(xué)教材更難，難還是難在“尷尬”二字。一方面經(jīng)典傳染病發(fā)病率急劇減少，政府投資不足，研究人員對這些疾病的研究興趣減弱，病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)防措施等問題的研究進(jìn)展與其他疾病相比顯得落后；另一方面新現(xiàn)傳染病在不斷增加，但成熟的東西不多。如何在一本負(fù)責(zé)任的教科書中既簡明扼要又面面俱到；既介紹定性定論的學(xué)術(shù)問題又要兼顧當(dāng)前發(fā)展動態(tài)，這的確是一件高難度的工作。我們軍醫(yī)大學(xué)傳染病學(xué)教材的最新版本出自1994年，按照編寫著作的一般規(guī)律，所介紹的內(nèi)容大概不會晚于1993年。舉一個簡單的例子：在霍亂一章中，這本教材對霍亂弧菌O139只字未提，這樣一本教材用于2000年的教學(xué)顯然已經(jīng)很不合適。我們在備課時不得不基本脫離原教材，大量參閱一些新的大型專著和學(xué)術(shù)資料，并盡量吸收一些重要的已定論的內(nèi)容。但是，學(xué)員意見很大，他們不反對接受新的東西，但他們需要有與教員授課內(nèi)容基本一致的教材。在應(yīng)試教學(xué)模式下的醫(yī)科大學(xué)的學(xué)員不僅負(fù)擔(dān)重，而且十分看重考分，基本無暇看更多的課本外書籍，尤其是傳染病學(xué)參考書。對教研室而言，新編教材或發(fā)放補充教材，不僅有一個工作量的問題，還牽涉到一些“規(guī)章”、“規(guī)矩”的問題。可謂“難”！

困境之四：教員梯隊不穩(wěn)定，師資質(zhì)量不高，直接影響教學(xué)質(zhì)量。由于造成了人才梯隊斷層，以及學(xué)科的萎縮使得傳染病學(xué)學(xué)科缺乏吸引力，導(dǎo)致從事傳染病教學(xué)和醫(yī)療的師資隊伍趨于衰弱。教學(xué)醫(yī)院的人員配備是一種雙軌模式：醫(yī)師兼教員。而求職者首先考慮的是做什么科的醫(yī)生，真正樂于獻(xiàn)身傳染病醫(yī)、教者為數(shù)不多。這或多或少地影響到教師隊伍的擴(kuò)大和師資質(zhì)量的提高，這是一個無法回避的事實，否認(rèn)這一點是不實事求是的。不僅如此，部分學(xué)員也或多或少地對傳染病學(xué)的學(xué)習(xí)缺乏興趣，甚至有人在入學(xué)時就已經(jīng)確定了畢業(yè)后的求職方向。調(diào)查結(jié)果表明，這些學(xué)員大多把做外科醫(yī)師、心血管內(nèi)科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師作為首選，問津傳染科者幾乎為零。這必然影響到教員和學(xué)員之間的溝通和理解，面對學(xué)而無欲的學(xué)員，再加上前面談到的種種困難和實際情況，教員感到“沒勁”，教學(xué)效果可想而知。

困境之五：教學(xué)手段混亂，學(xué)員好惡不一，影響教學(xué)效果。近年來多媒體教學(xué)的沖擊力和影響力都很大，其總體效果是應(yīng)該肯定的。但是，不同教員、不同教研室、不同學(xué)校，在教學(xué)器材的配備和教學(xué)手段的使用等方面的差異非常明顯。一堂課上，板書、掛圖、實物、幻燈、普通投影儀、多媒體投影儀、錄像，要么五花八門，什么都用，令學(xué)員眼花繚亂；要么形式單一，使人乏味。但這些年來，爭議頗多的，或可稱之為焦點話題的仍然是多媒體教學(xué)手段的應(yīng)用。如何利用多媒體課件，充分發(fā)揮與多媒體教學(xué)相關(guān)的硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)的作用，并提高它的使用效果，的確是一門藝術(shù)，對這個問題我們曾作過探討。總體看來，多媒體手段使用不當(dāng)是當(dāng)前的主要問題，而產(chǎn)生這個問題的根源在教員。要么完全依賴，要么使用不熟練，要么干脆不用，這種現(xiàn)象已經(jīng)在學(xué)員中產(chǎn)生很大反響。我們對去年傳染病教學(xué)效果做過調(diào)查，其中針對教學(xué)手段的問題，學(xué)員反映的幾點意見值得重視：第一、用Authorware制作的課件不受歡迎；相反，Powerpoint下的多媒體幻燈卻大受青睞；第二、個別教員用的手寫薄膜視覺效果太差，令學(xué)員不滿；第三、使用機(jī)械幻燈時明暗切換顯得雜亂。

困境之六：醫(yī)學(xué)院校所在地區(qū)的差別導(dǎo)致教學(xué)效果的差別。第二軍醫(yī)大學(xué)地處上海市，本地區(qū)常見傳染病以病毒性肝炎為主，傷寒、細(xì)菌性痢疾、化膿性腦膜炎和病毒性腦炎、腎綜合征出血熱、流行性腮腺炎等均不多見。我科在近三年內(nèi)只收治過一例惡性瘧；沒有診治過一例乙腦。而其他三所軍醫(yī)大學(xué)分別在廣州、重慶、西安，傳染病譜和病種比例各不相同，與上海比較差異更大。比如第一軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)常診治到瘧疾、立克次體感染等；第四軍醫(yī)大學(xué)的教員經(jīng)常接觸到腎綜合征出血熱。同樣是軍醫(yī)大學(xué)，由于地區(qū)差別，見到的病種不同，培養(yǎng)出來的學(xué)員所掌握的疾病知識肯定有差異或多寡之別。但對于部隊醫(yī)學(xué)院校的學(xué)員來說，為適應(yīng)將來的工作，似應(yīng)當(dāng)在傳染病學(xué)這門課程中見到更多病種?？墒?，就讀于第二軍醫(yī)大學(xué)的學(xué)員怎么辦？困境之七：“感染”與“傳染”的爭論擴(kuò)大到校園，教、學(xué)員均不知所措。迄今，國內(nèi)沒有感染病學(xué)教研室，但有感染病科，如我們科室就叫“感染科”，上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院也設(shè)感染科，而且都名副其實；也有大型著作名為“現(xiàn)代感染病學(xué)”、“感染病手冊”。更有大型的、取名時采取折中方法的專著叫“現(xiàn)代感染病學(xué)和傳染病學(xué)”。從事傳染病專業(yè)的醫(yī)、教人員，都明了“感染”與“傳染”之爭的原委，但絕大多數(shù)學(xué)員卻不知爭論的起因。問題是，“感染”與“傳染”之爭何時休止？國家衛(wèi)生行政部門是否和何時干預(yù)這場爭論？爭論的結(jié)果將給教學(xué)產(chǎn)生什么影響？今后的課程設(shè)置向哪個方向發(fā)展？如果學(xué)術(shù)界能夠在爭論中達(dá)成共識，認(rèn)為“感染病學(xué)”是今后的發(fā)展方向，那么，在當(dāng)前轉(zhuǎn)型期的“傳染病學(xué)”或“感染病學(xué)”的教學(xué)計劃如何制訂和實施？可謂“惑”！

傳染病學(xué)教學(xué)的確困難重重。出路只有一條：改革。我校今年將吸取地方醫(yī)科大學(xué)的經(jīng)驗和參照他們的一些成功做法，組建臨床醫(yī)學(xué)院。未雨綢繆，前兩年為這一改革已做過大量的調(diào)查研究工作，并多次組織校內(nèi)各教研室的教員座談討論。但是即將實施的這一重大改革措施還是在全校教員中產(chǎn)生了強烈的反響。最強烈的不是反對改革，而是害怕失敗。無論是校、院領(lǐng)導(dǎo)，還是教員都有這樣一個共同的認(rèn)識：教學(xué)改革牽涉到一代人的問題，不可簡單化和粗線條，只許成功不能失敗。針對傳染病教學(xué)改革的問題，在教員中也產(chǎn)生過不少疑慮和爭論，對有些問題的爭論甚至是尖銳和針鋒相對的，焦點問題是課程設(shè)置：教“感染病學(xué)”還是“傳染病學(xué)”？

走出困境，最關(guān)鍵的一步是改變觀念，觀念是問題的源頭。第一，應(yīng)該明確本專業(yè)的教學(xué)方向和授課目的是什么？要求學(xué)員在完成本專業(yè)的課程學(xué)習(xí)后達(dá)到什么樣的要求和標(biāo)準(zhǔn)？我們?yōu)槭裁匆е皞魅静　边@個老框框不放？是不可為，還是不敢為？“感染病”不論是名稱還是內(nèi)涵，從來就不排斥“傳染病”，“傳染病”是小概念，是傳播能力較強和具有流行特征的那一部分“感染性疾病”；第二，我們并不是試圖通過有限的課時，培養(yǎng)從事感染病或傳染病工作的專科醫(yī)師，即使將來學(xué)員畢業(yè)后從事感染病專業(yè)，那么他必須在工作中逐步積累，沒有必要在本科學(xué)習(xí)階段全面掌握傳染病所有病種的知識；第三，無論從事哪一個專業(yè)，“感染”這一問題都是十分棘手和常見的。包括傳染性疾病在內(nèi)的各種感染病，其共同特點就是有明確的病原體和有許多相似的臨床表現(xiàn)，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊問題，就可以在臨床工作中融會貫通，至于是否見過某一個具體傳染病可能不成為理解和處理疾病的關(guān)鍵問題。因此我們認(rèn)為，從學(xué)生今后臨床工作的實際需要出發(fā)，應(yīng)當(dāng)大膽地把“傳染病學(xué)”改為“感染病學(xué)”，并對課程設(shè)置作出相應(yīng)的調(diào)整。

走出困境的第二步就是教材和課程設(shè)置的改革。觀念變了，改革的具體問題就容易解決。建設(shè)臨床醫(yī)學(xué)院有這樣一個整體思路：學(xué)員盡早深入病房、接觸病人，實現(xiàn)邊干邊學(xué)、邊學(xué)邊干的醫(yī)學(xué)教學(xué)策略。要大幅度減少課堂授課時間，把更多的時間留給學(xué)員自學(xué)和接觸臨床。但是，“放羊”肯定是不行的，必須有一個引路的過程。據(jù)此，我校給各教研室安排了臨床前期的總論課程和進(jìn)入醫(yī)院后的有限的大班課程。課程內(nèi)容由各教研室自行商定，但總體方針是少而精，并體現(xiàn)一個“引”字。

傳染病學(xué)的課程內(nèi)容如何設(shè)置？有人提出把絕大多數(shù)經(jīng)典傳染病按發(fā)病率高低和所謂重要性分別在總論、大班課、小班課依次排列。這給人“換湯不換藥”的感覺，沒有改革的實質(zhì)性動作，不符合臨床醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式和改革思路。經(jīng)過激烈討論和充分醞釀之后，最后形成的課程設(shè)計方案不僅給人以耳目一新的感覺，同時也比較符合改革方向。具體思路是：①強調(diào)感染病但不排斥經(jīng)典傳染病，因此總論部分以“感染病總論”為題，內(nèi)容包括經(jīng)典傳染病的共性問題。②以癥狀為主線講解感染病學(xué)的臨床問題，比如發(fā)熱、出疹、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，是許多病原體感染的共性問題，采取串聯(lián)的方式講授，這樣做效果會更好，也更貼近臨床。③用典型的病例和教員的實踐經(jīng)驗去引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)入醫(yī)生的角色，這是最需要的也肯定是最受歡迎的授課方式。④授課的側(cè)重點放在臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和正確處理上；強調(diào)橫向聯(lián)系，啟發(fā)學(xué)員的主動思考；不同的授課方式突出不同的側(cè)重面，例如：臨床綜合課和大班課側(cè)重于某些重要的系統(tǒng)性疾病的共性及個性問題；大組課側(cè)重于一些常見的、危害較大的感染性疾病；小組課及床邊教學(xué)則主要是結(jié)合臨床實際工作，強調(diào)理論知識的實際應(yīng)用；一些少見病則主要由學(xué)生自學(xué)，教員輔導(dǎo)。⑤對臨床少見的癥狀和體征以多媒體課件來補償。多智網(wǎng)校誠招全國各地市獨家線下商，共同開發(fā)網(wǎng)上教育市場

困境之七：“感染”與“傳染”的爭論擴(kuò)大到校園，教、學(xué)員均不知所措。迄今，國內(nèi)沒有感染病學(xué)教研室，但有感染病科，如我們科室就叫“感染科”，上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院也設(shè)感染科，而且都名副其實；也有大型著作名為“現(xiàn)代感染病學(xué)”、“感染病手冊”。更有大型的、取名時采取折中方法的專著叫“現(xiàn)代感染病學(xué)和傳染病學(xué)”。從事傳染病專業(yè)的醫(yī)、教人員，都明了“感染”與“傳染”之爭的原委，但絕大多數(shù)學(xué)員卻不知爭論的起因。問題是，“感染”與“傳染”之爭何時休止？國家衛(wèi)生行政部門是否和何時干預(yù)這場爭論？爭論的結(jié)果將給教學(xué)產(chǎn)生什么影響？今后的課程設(shè)置向哪個方向發(fā)展？如果學(xué)術(shù)界能夠在爭論中達(dá)成共識，認(rèn)為“感染病學(xué)”是今后的發(fā)展方向，那么，在當(dāng)前轉(zhuǎn)型期的“傳染病學(xué)”或“感染病學(xué)”的教學(xué)計劃如何制訂和實施？可謂“惑”！

傳染病學(xué)教學(xué)的確困難重重。出路只有一條：改革。我校今年將吸取地方醫(yī)科大學(xué)的經(jīng)驗和參照他們的一些成功做法，組建臨床醫(yī)學(xué)院。未雨綢繆，前兩年為這一改革已做過大量的調(diào)查研究工作，并多次組織校內(nèi)各教研室的教員座談討論。但是即將實施的這一重大改革措施還是在全校教員中產(chǎn)生了強烈的反響。最強烈的不是反對改革，而是害怕失敗。無論是校、院領(lǐng)導(dǎo)，還是教員都有這樣一個共同的認(rèn)識：教學(xué)改革牽涉到一代人的問題，不可簡單化和粗線條，只許成功不能失敗。針對傳染病教學(xué)改革的問題，在教員中也產(chǎn)生過不少疑慮和爭論，對有些問題的爭論甚至是尖銳和針鋒相對的，焦點問題是課程設(shè)置：教“感染病學(xué)”還是“傳染病學(xué)”？

走出困境，最關(guān)鍵的一步是改變觀念，觀念是問題的源頭。第一，應(yīng)該明確本專業(yè)的教學(xué)方向和授課目的是什么？要求學(xué)員在完成本專業(yè)的課程學(xué)習(xí)后達(dá)到什么樣的要求和標(biāo)準(zhǔn)？我們?yōu)槭裁匆е皞魅静　边@個老框框不放？是不可為，還是不敢為？“感染病”不論是名稱還是內(nèi)涵，從來就不排斥“傳染病”，“傳染病”是小概念，是傳播能力較強和具有流行特征的那一部分“感染性疾病”；第二，我們并不是試圖通過有限的課時，培養(yǎng)從事感染病或傳染病工作的?？漆t(yī)師，即使將來學(xué)員畢業(yè)后從事感染病專業(yè)，那么他必須在工作中逐步積累，沒有必要在本科學(xué)習(xí)階段全面掌握傳染病所有病種的知識；第三，無論從事哪一個專業(yè)，“感染”這一問題都是十分棘手和常見的。包括傳染性疾病在內(nèi)的各種感染病，其共同特點就是有明確的病原體和有許多相似的臨床表現(xiàn)，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊問題，就可以在臨床工作中融會貫通，至于是否見過某一個具體傳染病可能不成為理解和處理疾病的關(guān)鍵問題。因此我們認(rèn)為，從學(xué)生今后臨床工作的實際需要出發(fā)，應(yīng)當(dāng)大膽地把“傳染病學(xué)”改為“感染病學(xué)”，并對課程設(shè)置作出相應(yīng)的調(diào)整。

走出困境的第二步就是教材和課程設(shè)置的改革。觀念變了，改革的具體問題就容易解決。建設(shè)臨床醫(yī)學(xué)院有這樣一個整體思路：學(xué)員盡早深入病房、接觸病人，實現(xiàn)邊干邊學(xué)、邊學(xué)邊干的醫(yī)學(xué)教學(xué)策略。要大幅度減少課堂授課時間，把更多的時間留給學(xué)員自學(xué)和接觸臨床。但是，“放羊”肯定是不行的，必須有一個引路的過程。據(jù)此，我校給各教研室安排了臨床前期的總論課程和進(jìn)入醫(yī)院后的有限的大班課程。課程內(nèi)容由各教研室自行商定，但總體方針是少而精，并體現(xiàn)一個“引”字。

傳染病學(xué)的課程內(nèi)容如何設(shè)置？有人提出把絕大多數(shù)經(jīng)典傳染病按發(fā)病率高低和所謂重要性分別在總論、大班課、小班課依次排列。這給人“換湯不換藥”的感覺，沒有改革的實質(zhì)性動作，不符合臨床醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式和改革思路。經(jīng)過激烈討論和充分醞釀之后，最后形成的課程設(shè)計方案不僅給人以耳目一新的感覺，同時也比較符合改革方向。具體思路是：①強調(diào)感染病但不排斥經(jīng)典傳染病，因此總論部分以“感染病總論”為題，內(nèi)容包括經(jīng)典傳染病的共性問題。②以癥狀為主線講解感染病學(xué)的臨床問題，比如發(fā)熱、出疹、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，是許多病原體感染的共性問題，采取串聯(lián)的方式講授，這樣做效果會更好，也更貼近臨床。③用典型的病例和教員的實踐經(jīng)驗去引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)入醫(yī)生的角色，這是最需要的也肯定是最受歡迎的授課方式。④授課的側(cè)重點放在臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和正確處理上；強調(diào)橫向聯(lián)系，啟發(fā)學(xué)員的主動思考；不同的授課方式突出不同的側(cè)重面，例如：臨床綜合課和大班課側(cè)重于某些重要的系統(tǒng)性疾病的共性及個性問題；大組課側(cè)重于一些常見的、危害較大的感染性疾?。恍〗M課及床邊教學(xué)則主要是結(jié)合臨床實際工作，強調(diào)理論知識的實際應(yīng)用；一些少見病則主要由學(xué)生自學(xué)，教員輔導(dǎo)。⑤對臨床少見的癥狀和體征以多媒體課件來補償