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由于惡性腫瘤的無(wú)限制生長(zhǎng)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內(nèi)感染(Nosocomialinfection,NI)的發(fā)病率及感染后的病死率均較高,因此,探討惡性腫瘤患者NI的特點(diǎn)及預(yù)防對(duì)延長(zhǎng)腫瘤病人的生命及提高他們的生存質(zhì)量具有重要意義。本文就近年來(lái)這方面的研究作一簡(jiǎn)要綜述。

1惡性腫瘤病人NI的特點(diǎn)

1.1惡性腫瘤病人NI發(fā)病率明顯高于院內(nèi)平均感染率

據(jù)報(bào)道,一般醫(yī)院NI的發(fā)病率平均不到10%,而惡性腫瘤患者則高達(dá)20%以上。在各系統(tǒng)惡性腫瘤患者中,以血液系統(tǒng)惡性腫瘤者的感染率最高。劉萬(wàn)梅［1］的研究發(fā)現(xiàn),在797例惡性腫瘤人中,血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人NI為33.33%(34/102),而消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤分別為13.64%(45/330)、5.51%(13/336),明顯低于前者(P＜0.01),可能與血液系統(tǒng)惡性腫瘤更直接破壞患者免疫防御系統(tǒng)有關(guān)。由于惡性腫瘤NI明顯增高,因而發(fā)生NI的惡性腫瘤患者病死率亦高。有一組資料表明,64例惡性腫瘤死亡患者,33例發(fā)生NI,其中69.7%院內(nèi)感染是導(dǎo)致患者死亡的直接或間接原因［2］。因此,減少惡性腫瘤患者NI發(fā)病率是提高病人生存率或延長(zhǎng)其生存時(shí)間的重要途徑。

1.2惡性腫瘤病人NI的部位以下呼吸道最為常見

John等［3］報(bào)道,下呼吸道和泌尿道感染在NI中所占比例最高,其感染率約占NI的52%。國(guó)內(nèi)薛國(guó)文等［4］對(duì)某大醫(yī)院不同科室的NI進(jìn)行了回顧分析,發(fā)現(xiàn)下呼吸道NI為31.2%(182/584),其次為泌尿道26.7%(156/584)和手術(shù)傷口22.6%(132/584)。劉萬(wàn)梅［1］分析了101例惡性腫瘤醫(yī)院感染患者,發(fā)現(xiàn)NI部位亦以下呼吸道最多,為45.5%(46/101),而泌尿道和手術(shù)傷口分別為18.8%(19/101)和15.8%(16/101)。下呼吸道感染多是間接傳播所致,可能與病員住院時(shí)間長(zhǎng)、探視及陪護(hù)人員多、流動(dòng)性大、傳染源集中,使病室內(nèi)空氣清潔度降低有關(guān),再加上腫瘤病人抵抗力低下,因而成為最易受感染的部位;泌尿道感染最常見的原因是留置尿;至于手術(shù)切口,國(guó)外有學(xué)者分析了1226例不同部位惡性腫瘤患者1283例次手術(shù)的傷口感染情況,他們將傷口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)，其感染率分別為3.8%、8.8%、20.7%和46.9%,Logistic回歸分析顯示影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因子有肥胖、沾染或污染切口、手術(shù)時(shí)間大于4h、圍手術(shù)期大于3d等［5］。

1.3惡性腫瘤患者NI的病原菌

惡性腫瘤患者NI的病原菌以革蘭氏陰性菌為主,主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、陰溝桿菌等,其次為革蘭氏陽(yáng)性菌、真菌、病毒等。值得注意的是,近年來(lái),呼吸道、泌尿道、胃腸道等腔隙中的一些常居菌或條件致病菌在NI病原菌中所占比例有明顯增多的趨勢(shì)。有學(xué)者研究了44例肺癌患者支氣管刷取物病原微生物,陽(yáng)性率達(dá)80%,其中以表皮葡萄球菌、聚團(tuán)腸桿菌和大腸桿菌為主,占陽(yáng)性例數(shù)的62.5%。動(dòng)物致病性試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明,被檢出的條件致病菌可使正常和受照射動(dòng)物發(fā)生感染,提示惡性腫瘤患者下呼吸道潛在的病原微生物可能是發(fā)生下呼吸道N1的重要易感因素［6］。

1.4院內(nèi)感染的常見原因

腫瘤患者由于自身免疫功能低下,而某些治療措施如放療、化療、手術(shù)等有可能使其免疫功能進(jìn)一步下降,加上院內(nèi)感染源比較集中,因而容易發(fā)生院內(nèi)感染。各種侵襲性操作亦是造成惡性腫瘤病人院內(nèi)感染率高的一個(gè)重要因素,如留置尿管、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)的使用、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)的維持等。劉萬(wàn)梅［1］調(diào)查101例惡性腫瘤患者NI情況,有各種侵襲性操作者86例,占85.1%,提示在侵襲性操作與醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(guān)。長(zhǎng)期 大量使用廣譜抗生素,容易造成菌群失調(diào),耐藥菌增加,亦是導(dǎo)致NI的重要原因。此外,患者的年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、住院時(shí)間長(zhǎng)、病情重等也是腫瘤患者易發(fā)生NI的危險(xiǎn)因素。

2惡性腫瘤患者NI的預(yù)防

由于惡性腫瘤患者NI發(fā)病率與病死率均較高,因而如何采取有效措施預(yù)防NI的發(fā)生具有重要意義。

有研究表明,霧化吸入對(duì)預(yù)防和治療下呼吸道NI具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。Fassbender等對(duì)6例患者分別給予慶大霉素霧化吸入,持續(xù)14～21d,然后檢測(cè)患者肺及痰液中藥物濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者平均吸入率為35.4%±5.08%,其中肺內(nèi)為21.9%±7.15%;痰液中藥物濃度由吸入前的(4.3±3.2)μg/ml/mg升至(16.6±8.1)μg/ml/mg;血清中除1例腎衰患者外,均檢測(cè)不到藥物存在;治療后,患者呼吸道分泌物明顯減少。以上結(jié)果提示,霧化吸入對(duì)減少呼吸道分泌物、預(yù)防和治療下呼吸道感染具有重要意義［7］。

許多腫瘤患者的感染與外周血中嗜中性粒細(xì)胞(PMN)減少的程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。由于腫瘤患者的放療和/或化療,PMN有可能進(jìn)一步下降,為此,增加外周血中PMN的數(shù)量對(duì)減少腫瘤患者NI的發(fā)生具有重要作用。有學(xué)者對(duì)63例實(shí)施強(qiáng)烈化療的實(shí)體瘤患者進(jìn)行粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)加抗生素聯(lián)合治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),加GM-CSF組感染率明顯低于未加GM-CSF組(P＜0.01),而兩組間的毒副作用則無(wú)明顯差別,提示選用GM-CSF可以降低實(shí)體瘤中患者放化療后PMN減少的程度和持續(xù)時(shí)間,對(duì)預(yù)防腫瘤患者NI的發(fā)生,提高抗感染治療效果具有重要價(jià)值［8］。

抗生素用于預(yù)防手術(shù)后感染,以往多采用術(shù)前2～3d、術(shù)后5～7d的長(zhǎng)期給藥法,目前認(rèn)為這種方法很不妥當(dāng)［9，10］。研究表明,需用抗生素加以覆蓋的感染危險(xiǎn)期一般不超過24h,關(guān)鍵要做到在創(chuàng)口暴露的這段手術(shù)時(shí)間內(nèi),組織中有足夠高的抗生素濃度來(lái)抵御可能污染的細(xì)菌。過早應(yīng)用抗生素或用藥時(shí)間過長(zhǎng)不僅增加了耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì),以及藥物對(duì)機(jī)體的毒副作用,而且也增加了醫(yī)務(wù)人員工作量及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并浪費(fèi)藥物。合理的用藥方法應(yīng)是手術(shù)開始前0.5～2h內(nèi)靜脈給藥,選擇半衰期長(zhǎng)的抗生素,采用單次給藥法覆蓋感染危險(xiǎn)期,以達(dá)到預(yù)防用藥的目的,不主張重復(fù)給藥［10］。適合作預(yù)防性抗生素的藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn):殺菌性藥物;半衰期長(zhǎng);抗菌譜廣;組織穿透力強(qiáng);價(jià)格適當(dāng)［10］。當(dāng)然,抗生素只是預(yù)防術(shù)后感染諸多措施中的一項(xiàng),忽視嚴(yán)格的無(wú)菌操作及精細(xì)的外科技術(shù),單純強(qiáng)調(diào)抗生素的重要性或者寄希望于用抗生素來(lái)彌補(bǔ)手術(shù)的不足,而一味延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間等均是不可取的。

藥物在預(yù)防腫瘤患者NI中具有重要作用,并不意味著可以忽視其它方面在預(yù)防中的價(jià)值。相反,患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣、健康的心理狀態(tài)以及清潔的住院環(huán)境對(duì)預(yù)防NI的發(fā)生亦具有不可估量的意義。

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