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通過實(shí)施有效的全身支持治療和對癥處理，2個月后患者傷口無擴(kuò)大，表面無滲血，僅有少量滲液，紅黃色腐肉已消失，基底部平整，傷口潛行通道封閉，傷口無異味，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療。

護(hù)理

一般護(hù)理此患者腫瘤傷口巨大，發(fā)生在人體頭頸部，感染嚴(yán)重，因此將此患者安置在單獨(dú)病房，為患者創(chuàng)造一個空氣清新、整潔、舒適的環(huán)境，室溫在23～25℃，濕度在50％～55％，減少不必要的人群流動。每日對病房空氣行紫外線消毒2次，每次60min，必要時房間噴空氣清新劑。

傷口感染評估和對策患者的腫瘤傷口大而深，有90％的紅黃色腐肉，感染嚴(yán)重。同時有4cm深的潛行，傷口不易處理；患者為高齡患者，身體抵抗力差，容易導(dǎo)致感染。因此，首次換藥前用咽拭子涂抹傷口的邊緣和基底，進(jìn)行傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗菌藥物。去除壞死組織有助于減輕惡臭，每次換藥時對傷口表面的腐肉進(jìn)行循序漸進(jìn)的清除，直至露出基底部，不能一次清除腐敗組織過多，清創(chuàng)時必須動作輕柔，注意保護(hù)周圍組織和血管，防止?fàn)砍冻鲅撔袀谕ǖ雷龊脹_洗和引流，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大。

營養(yǎng)狀況評估和支持根據(jù)MNA（微型營養(yǎng)狀況評價）評價患者營養(yǎng)狀況，患者M(jìn)NA＜17分，提示患者營養(yǎng)不良［5］，血液生化檢查白蛋白（ALB）32g／L，血常規(guī)檢查血紅蛋白濃度（Hb）59g／L，考慮腫瘤消耗和長期失血導(dǎo)致貧血和營養(yǎng)不良，給予輸血和靜脈補(bǔ)充白蛋白。給予胸腺肽1．6mg肌肉注射1次∕d，增加患者抵抗力。由于傷口部位在頭頸部，患者進(jìn)食時疼痛，因此，鼓勵患者進(jìn)食高熱量高蛋白、高維生素、刺激性小易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

右頸部結(jié)節(jié)狀黑痂傷口的局部處理對于已結(jié)痂傷口只需給予干紗布包扎，起到保護(hù)傷口、減輕摩擦出血的作用。每日觀察痂皮情況，患者9d后痂皮脫落。

右頰部凹陷潰瘍性傷口的局部處理對于潰瘍期傷口必須行傷口換藥，1次／d，，有滲液或滲血污染敷料隨時更換。實(shí)施換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用1％過氧化氫溶液棉簽充分擦洗傷口，特別是基底和潛行部位，然后用生理鹽水沖洗傷口，傷口沖洗干凈后用1％活力碘棉球消毒傷口，傷口局部應(yīng)小心去除壞死組織，出血點(diǎn)用無菌干紗布壓迫止血，如壓迫3min以上仍出血可用生物明膠海綿止血，然后用美皮康超薄敷料（由瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為10cm×10cm）覆蓋在傷口表面，外加無菌棉墊及膠布固定。3周后傷口表面的壞死組織減少，傷口改隔日換藥。

傷口潛行通道的處理對于能引起腫瘤傷口繼續(xù)擴(kuò)大和加重感染的潛行通道，每次換藥時必須加強(qiáng)處理。傷口潛行通道換藥的關(guān)鍵是對通道內(nèi)徹底沖洗和引流，促進(jìn)愈合。將頭皮針針頭剪去，在管壁剪數(shù)個側(cè)孔，于出口處將管道頭端打一死結(jié)，將管道放入潛行通道，用注射器抽取所需沖洗液接管道接頭行潛行通道徹底沖洗。沖洗完畢進(jìn)行潛行通道引流，傷口引流是減少敷料更換頻率，促進(jìn)愈合最經(jīng)濟(jì)有效的辦法，用優(yōu)賽敷料（由法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司生產(chǎn)，規(guī)格為10cm×10cm）放在潛行部位行填塞引流處理。此患者10d后潛行通道內(nèi)滲液、滲血、異味明顯改善，停止引流，3周后潛行通道封閉。

疼痛護(hù)理惡性腫瘤常會引起疼痛，根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥，夜間給予口服鎮(zhèn)靜劑促進(jìn)睡眠。換藥動作要輕柔，當(dāng)敷料與傷口粘連時先用鹽水濕潤，待軟化后再去除敷料，切忌用力撕扯敷科，否則會加重疼痛，還會增加出血的危險。建議患者采取左側(cè)臥位，避免對右側(cè)傷口部位的摩擦。剃除患者的頭發(fā)和胡須，防止換藥時撕扯膠布引起疼痛。

討論

頭頸部黏膜惡性黑色素瘤是一種臨床少見、惡性程度高、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、預(yù)后相當(dāng)不好的腫瘤。其發(fā)病率約占全身惡性黑色素瘤的20％。其起源于黑色素細(xì)胞，可發(fā)生于黑色素細(xì)胞存在的任何部位，常見于皮膚上皮，發(fā)生于黏膜上皮相當(dāng)少見［6］。因?yàn)闋I養(yǎng)不良狀態(tài)極大地影響腫瘤患者的預(yù)后，患者生活質(zhì)量下降，生存時間縮短，除對癥處理外，全身支持療法也非常重要。同時換藥的過程中注意保護(hù)正常組織，以免發(fā)生種植和轉(zhuǎn)移，防止腫瘤傷口繼續(xù)擴(kuò)大，污染的器械和敷料要進(jìn)行單獨(dú)處理。

惡性腫瘤傷口是由于癌原發(fā)皮膚或浸潤皮膚所致，常規(guī)治療療效差，傳統(tǒng)的敷料無法控制大量的滲液，需頻繁更換敷料，換藥時疼痛明顯，患者生活質(zhì)量差［7］，而傷口潛行易使感染擴(kuò)大，創(chuàng)面增加。在本個案中選擇美皮康超薄型敷料和優(yōu)賽敷料，取得了良好的效果。美皮康超薄型敷料的優(yōu)點(diǎn)已有研究證實(shí)［7］，濕性愈合療法可促進(jìn)生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，而創(chuàng)面的濕潤環(huán)境有利于保持細(xì)胞活力，使創(chuàng)面滲液中成纖維細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子以及血小板衍生生長因子等含量顯著增高［8］。

另外，美皮康有利于肉芽形成，并抑制細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散，從而進(jìn)一步縮短創(chuàng)面愈合時間，降低感染率。優(yōu)賽敷料由藻酸鈣纖維和水溶膠微粒結(jié)合組成，具有有強(qiáng)大的吸收能力，與創(chuàng)面滲出物接觸后，可實(shí)現(xiàn)鈣鈉離子交換，形成柔軟濕潤的藻酸鈉水凝膠，吸收深部創(chuàng)面滲出物，軟化并清除壞死組織碎片，具有減輕傷口疼痛，保護(hù)創(chuàng)周皮膚，引流，腔隙填塞的功能，所以對于傷口潛行通道有很好的促進(jìn)愈合作用。

作者：梁金玉單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院西區(qū)老年病房