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【關鍵詞】腫瘤

婦科惡性腫瘤的傳統治療，通常包括全子宮雙附件切除和腹膜后淋巴結切除以及術后輔助化療或放療，以上治療方式使患者喪失了生育力，對于年輕未育而渴望生育的患者無疑是一沉重的打擊。因此，本文闡述了近幾年有關子宮內膜癌、子宮頸癌和卵巢癌保留生育功能治療的文獻，就其治療進展綜述如下。

1子宮內膜癌的孕激素治療

子宮切除是高分化Ia期子宮內膜癌傳統的治療方法。但大多數子宮內膜癌對孕激素治療有反應，且Bokhman等對術前接受孕激素治療的內膜癌患者進行子宮切除術時發(fā)現，約25%的子宮標本沒有子宮內膜癌殘留的證據。這一結果使得很多醫(yī)生在探討應用孕激素治療高分化Ia期子宮內膜癌的可能性［1］。目前關于孕激素治療的方案、劑量和時間還沒有統一。文獻中使用的孕激素制劑有安宮黃體酮（medroxyprogesteroneacetate,MPA）、醋酸甲地孕酮（megestrolacetate）、己酸孕酮和子宮內放置的左炔諾孕酮釋放環(huán)（曼月樂）等，其中安宮黃體酮最常應用，通常每日口服200～800mg不等，治療時間4～14個月；醋酸甲地孕酮美國最常應用，劑量每日40～160mg不等［2］。62%～76%的臨床I期、高分化的子宮內膜癌患者在孕激素開始治療的3～9個月內有很好的反應，且大多數患者獲得長期緩解［3］。Gotlieb等復習30年的病例，報道了有隨診的接受保守性治療的子宮內膜癌患者13例［4］。平均隨診82個月，所有患者在平均治療3.5個月內獲得緩解。6例患者在平均隨診40個月時出現復發(fā)。6例患者妊娠，其中3例分娩了9個健康嬰兒，2例正在妊娠，1例早孕期流產。目前還沒有由于行孕激素保守治療內膜癌而致患者死亡的報道。有文獻報道，1例孕激素有效治療后出現復發(fā)的患者，在隨后的開腹子宮切除術時發(fā)現遠處轉移，術后患者帶瘤存活27個月；1例孕激素治療有效后又復發(fā)的患者，在開腹的子宮切除術時發(fā)現盆腔淋巴結轉移，術后無瘤存活2個月［5］。關于內膜癌保守治療的患者的連續(xù)治療或隨診還沒有一致的意見。有些醫(yī)生建議患者肌注長效孕激素或口服復合避孕藥。有些醫(yī)生建議完成生育后進行全面的手術分期，切除子宮。但是大部分文獻報道認為，大多數患者能獲得持續(xù)緩解。尚有一些零散報道，保守治療后復發(fā)的患者通過接受二線藥物治療仍能獲得治愈。完全緩解后仍應定期進行隨診，每隔3個月進行陰道超聲檢查，出現可疑癥狀或體征應隨時就診，進行超聲或其他影像學檢查以及診斷性刮宮。

2子宮頸癌的根治性切除術

早期浸潤性宮頸癌的傳統治療方法是根治性子宮切除術或放射治療。雖然治愈率高，但兩種方法均使患者失去生育能力。此外，近年由于篩查技術的進步和普及，宮頸癌總體發(fā)病率明顯降低。又由于性傳播疾病的增加，年輕患者比例逐年上升。在英國，43%的宮頸癌患者初次診斷時的年齡<45歲。她們中的多數還沒有組建家庭，還很渴望保留生育功能的治療。關于如何進行保留生育功能治療的爭論，主要涉及Ia1、Ia2和Ib1期患者的治療，Ia1期患者極少有宮旁播散或淋巴結受累，僅行局部切除而不行淋巴結切除是合適的治療方案，已得到廣泛認同。錐切是一種合適的治療方法，盡管它可能會引起中孕期流產或早產，但不會影響生育。Ia2期患者發(fā)生盆腔或宮旁淋巴結轉移的風險報道不一，但均<5%［6］。對于Ib1期的患者，由于腫瘤負荷的增加，發(fā)生盆腔或宮旁淋巴結轉移的幾率也隨之增加，對于這些患者，常常建議進行廣泛性的子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術，治愈率可達80%～90%［7］。但是，顯然這一術式不適合渴望生育的患者。Dargent等在20世紀90年代首先實施并報道了所謂的“根治性宮頸切除術”（radicaltrachelectomy），以期在保證早期宮頸癌足夠的宮旁組織切除及減少復發(fā)的前提下，保留子宮體和部分宮頸［8］。

根治性的切除宮頸及宮旁組織的方法最先由羅馬尼亞的Aburel提出，但由于術后沒有妊娠率而被放棄。經腹的根治性宮頸切除術是由Smith等提出，在傳統的廣泛性子宮切除術的基礎上加以小修改，實現盆腔淋巴結清掃的同時行廣泛性的宮頸及宮旁組織的切除。該手術需要子宮動脈的再吻合，但吻合后的子宮動脈血管并不足以維持正常的子宮生理功能以及將來妊娠的需要。腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃結合根治性的經陰道宮頸切除的方法，則是由Dargent等人在20世紀90年代首先報道。與傳統的手術方法相比，這一術式范圍有所縮小，因此在選擇患者時既要考慮到患者的生育要求，又要防止術后腫瘤復發(fā)。目前大多數學者［9］認可的手術指征是：（1）患者有明確的生育要求；（2）臨床上無不孕癥證據；（3）FIGO分期為Ia2或Ib1；（4）宮頸腫瘤病灶<2cm；（5）病理學證實為鱗癌；（6）宮旁組織脈管內腫瘤細胞未累及；（7）陰道鏡檢查病灶僅累及頸管；（8）盆腔淋巴結未累及。但有學者也提出不同的觀點。Bernardini等報道，5例先前患有不孕癥的宮頸癌患者在行根治性宮頸切除術后3例自然受孕，認為不孕癥并不是手術的絕對禁忌證［10］。另外，Schlaerth等對10例早期宮頸癌患者行根治性宮頸切除術，其中6例患者病理學證實為腺癌。術后至少隨訪2年，無一例患者復發(fā)［11］。因此認為，腺癌并非手術禁忌證。以上手術指征有些術前就可明確，有的則在術中才能確定。Peppercorn等利用MRI在術前對宮頸癌患者進行判斷，以預測患者是否能保留宮體，其敏感性為100%，特異性96%，陽性預測值83%［12］。手術中應先行盆腔淋巴結切除術，并送病理檢查，如病理證實淋巴結受浸潤，則停止手術，選擇放療。宮頸以及宮旁組織切除后也應立即送病理檢查，以確保任何一部分的腫瘤至少距離宮頸內口切緣5mm以上，然后進行殘余子宮頸內口環(huán)扎術，以保證將來妊娠的需要，如證實冰凍標本上端切緣有腫瘤組織累及，則應進一步行廣泛性子宮切除術或選擇放療。一些手術并發(fā)癥諸如宮頸粘連和子宮峽部的狹窄等已經被報道，該術式并不會影響術后生存率。然而，盡管預后良好，大多數醫(yī)生還是嚴格地界定進行根治性宮頸切除術的適應證。曾經報道了8例術后復發(fā)的病例，1例患者為分期Ib1，具有神經內分泌功能的腫瘤，出現了腎上腺部位的復發(fā)：1例為腺癌浸潤4.1mm的患者出現了宮旁的復發(fā)；其他6例的復發(fā)病例均為術前腫瘤直徑>2cm者［8］。遺憾的是，現在無法從文獻報道中分析出究竟有多少例出現早孕期的自發(fā)性流產，1例中孕期流產，6例患者胎膜早破，一共有118例活產新生兒降生。Bernardini等報道了7例活產病例，2例中孕期流產，以及2例早孕期流產［10］。7例活產病例中有2例為25周及34周的晚期流產及早產。

3卵巢癌

在英國，每年有超過500例（9.7%）的卵巢癌患者發(fā)病時<45歲。對于那些I期患者來說，保留生育功能的手術可能更適合她們。

3.1上皮性卵巢癌對患者進行準確的分期十分重要。Le等人觀察了138例經剖腹探查手術病理證實腫瘤局限于卵巢的患者，發(fā)現進行了全面分期術的患者較未行全面分期術的患者存活時間更長［13］。對于I期患者來說，腫瘤分級和滿意的手術分期是最重要的預后因素。問題是，在分期手術時是否應該常規(guī)切除子宮和對側的卵巢呢？在99例40歲或40歲以下發(fā)病的I期患者中，56例行保留生育功能的手術，平均隨診7年后，復發(fā)率與行根治性手術的患者很近，分別為12%和9%。僅有2例（3.6%）發(fā)生對側卵巢復發(fā)。Schilder等觀察了52例行一側附件切除的卵巢癌婦女，其中42例為Ia期，10例為Ic期，共有5例復發(fā)，其中3例發(fā)生于對側卵巢［9］。5年和10年生存率分別為98%和93%。共有26例成功分娩。Morice等報道了34例渴望生育并經全面手術分期后行保留生育功能治療的上皮性卵巢癌患者，其中30例為IA期，3例IC期和1例IIA期［14］。共有10例浸潤性復發(fā)，其中IA期高分化1例；IA期中分化4例；IA期低分化1例；IC期及以上4例。由此提示，保留生育功能的治療僅適合于IA期高分化的上皮性卵巢癌患者。細胞分化良好的Ia期患者預后很好，輔助性化療似乎并不能顯著提高生存率。但是如果腫瘤為2級或3級，輔助性化療可能有其優(yōu)勢。目前有關化療對卵巢癌患者生育能力影響的研究數據還很少。有關紫杉醇、鉑類藥物對生育能力的長期影響尚無定論。

3.2交界性卵巢腫瘤在較年輕的女性中，交界性卵巢腫瘤比浸潤癌更常見。大多數I期患者的5年生存率為95%～97%；由于存在晚期復發(fā)，10年生存率為70%～95%。傳統的治療方法為切除子宮、雙側附件、大網膜，留取腹腔沖洗液和腹膜活檢。如果腫瘤為黏液性，還應切除闌尾。但是，近年來出現了越來越多的有關更保守的手術治療的報道。許多學者對交界性卵巢腫瘤患者行一側卵巢切除或卵巢囊腫切除術。近期最大的兩組報道表明，行保守性手術的患者較行傳統手術的患者復發(fā)率明顯增加。Zanetta報道了189例行保守治療的患者，其復發(fā)率為19%；而150例切除子宮和雙側卵巢的患者復發(fā)率僅為4.6%［15］。除1例患者以外，所有復發(fā)病例經再次手術后均治愈。因此保守性手術雖然增加復發(fā)率，但并不影響生存率。Fauvet等［16］也得出了類似的結果，160例行保守性手術的患者中有16%復發(fā)，而20例行根治性手術的患者中僅有4.5%復發(fā)。保守性手術提高了生育率。Donnez等報道有12例妊娠，妊娠率為63.6%。大多數學者認為保守性手術提高了復發(fā)的風險，但并不增加交界性卵巢腫瘤的死亡率［17］。與早期患者相比，晚期交界性腫瘤的生存率明顯減低。II期、III期患者的5年生存率為65%～87%。Camatte報道了17例行保守手術治療的II期、III期患者，其中2例復發(fā)，經進一步治療后存活好，其中7例成功妊娠［18］。因此，他們得出的結論是，保守性手術并不影響交界性腫瘤的預后。

3.3生殖細胞腫瘤卵巢的生殖細胞腫瘤雖不常見，但多發(fā)生于20歲左右的年輕女性。近些年來，保留生育功能的手術是對這類患者的標準治療方式。Peccatori等報道了129例生殖細胞腫瘤患者，其中108例行保留生育功能的手術，總體生存率為96%，保守手術并不影響復發(fā)率和生存率［18］。Low等證實，即使是晚期患者，存活率也可達94%，保守性手術治療不影響生存率［19］。74例患者中，化療完成后月經恢復正常者為92%，并有14例健康嬰兒出生。Zanetta等報道了169例患者，其中138例接受了保留生育功能的手術治療。生存率分別為，無性細胞瘤98%，內胚竇瘤90%，混合性生殖細胞腫瘤或未成熟畸胎瘤100%。生育率僅稍受一些輕微影響，已有55次妊娠［20］。由于這些患者中的大多數都比較年輕，根治性手術并不能改善預后，因此，保留生育功能的手術治療是首要選擇。況且，這些腫瘤通常對化療尤其敏感。

4結語

對婦科惡性腫瘤年輕患者進行保留生育功能治療的有關文獻尚有一定的局限性，尚不足以充分全面評價保留生育功能治療在婦科惡性腫瘤治療中的價值。已經發(fā)表的多數文章的病例數較少，且隨診時間也不長，但是，對于可以進行保留生育功能治療的婦科惡性腫瘤年輕患者，我們應該告知有這些治療方法，鼓勵她們權衡利弊后選擇合適的治療，對于提高生活質量有益。

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