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術(shù)前癥狀：肢體感覺異常13例，飲水嗆咳10例，吞咽困難9例，不同程度面癱和面部感覺異常各7例，不同程度呼吸困難6例，復(fù)視5例。嚴(yán)重呼吸功能障礙4例，均行氣管切開和呼吸機(jī)輔助通氣。

1方法

將所有患者分別按年齡、性別、術(shù)前出血次數(shù)、病灶部位、病程、術(shù)前KPS分組，使用單因素分析和Logistic回歸方法探討以上因素與呼吸、吞咽功能和預(yù)后KPS評分是否有關(guān)。

觀察項(xiàng)目本組患者均在全麻下行側(cè)俯臥位枕下后正中入路病灶切除術(shù)。術(shù)后保留氣管插管12～24h，依據(jù)患者的意識水平，后組腦神經(jīng)功能，口腔分泌物量和呼吸功能等，決定是否氣管切開及呼吸機(jī)輔助通氣。采用洼田吞咽能力評定法，評估手術(shù)前后吞咽功能［3］，以血氧分壓，二氧化碳分壓和血氧飽和度判斷呼吸功能。術(shù)前和隨訪KPS評分分為≥70組和＜70組；年齡分為≥40歲和＜40歲兩組；呼吸功能分為良好組（氧飽和度≥90％、氧分壓≥55mmHg和二氧化碳分壓≤55mmHg）和差（氧飽和度＜90％、二氧化碳分壓＞55mmHg和氧分壓＜55mmHg）兩組；吞咽功能分為良好（洼田吞咽能力評定4～6級）和差（洼田吞咽能力評定1～3級）兩組。洼田吞咽功能評定法：該表分為1～6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進(jìn)食方式和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。該表提出3種能減少誤吸的條件：食物種類，進(jìn)食方式和時間。食物的種類：根據(jù)患者吞咽困難的程度，本著先易后難的原則來選擇，一般從少量和易于吞咽的食物開始，如流食－半流食－普食逐漸過渡。進(jìn)食的方式：對能坐患者，取坐立位，頭稍前傾；對臥床患者，取仰臥位，抬高床頭30°；如患者一側(cè)舌咽障礙，應(yīng)頭偏向健側(cè)，防止吞咽后誤吸，在給予患者食物時，先讓患者注視、聞食物，刺激高級大腦中樞，并啟動吞咽動作。

統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對引起呼吸、吞咽功能障礙、氣管切開與否和隨訪KPS差異的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以P＜0．05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

本組16例延髓海綿狀血管畸形患者均給予全切除術(shù)，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后因呼吸困難或后組腦神經(jīng)功能障礙行氣管切開7例（包括術(shù)前氣管切開4例），余9例無呼吸困難未行氣管切開和未使用呼吸機(jī)。術(shù)后氣管套管保留時間8～960d，平均為177．9d。術(shù)后KPS評分20～80分，平均（57．5±15．3）分。經(jīng)過統(tǒng)計分析，呼吸功能與年齡和病灶部位有關(guān)，年齡＜40歲較≥40歲者呼吸功能好（P＝0．008），低位延髓病人較高位延髓者呼吸功能較好（P＝0．034），氣管切開情況和年齡相關(guān)，年齡＜40歲者行氣管切開的可能性較?。≒＝0．035），隨訪KPS評分和年齡相關(guān)，＜40歲者KPS評分較高（P＝0．036）。因此，年齡≥40歲，高位延髓，再次出血為延髓海綿狀血管畸形的不良預(yù)后因素。

3護(hù)理

術(shù)前評估，制定個性化護(hù)理計劃；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化；及時規(guī)律翻身、拍背、吸痰；加強(qiáng)氣道護(hù)理；注意與患者心理溝通。

3．1術(shù)前呼吸道的護(hù)理（1）吸煙患者嚴(yán)格戒煙；（2）囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖，預(yù)防感冒；（3）向患者解釋呼吸功能訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要性，使患者積極配合；（4）有效咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深吸氣后用力咳嗽，借助胸、腹肌同時收縮，產(chǎn)生瞬間爆破力，將聲門打開，使氣道深部的痰液咳出，每天練習(xí)10次左右。

3．2制定有效的護(hù)理計劃延髓腫瘤患者術(shù)后可能會發(fā)生呼吸障礙、吞咽困難及呼吸道感染等情況，•224•護(hù)士進(jìn)修雜志2013年2月第28卷第3期應(yīng)根據(jù)患者的年齡、出血次數(shù)、病灶部位及術(shù)前的癥狀制定有針對性的護(hù)理計劃，嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。3．3呼吸功能的觀察與護(hù)理延髓為呼吸中樞功能部位，腫瘤切除后由于牽拉、水腫、缺血等對呼吸中樞的影響常導(dǎo)致呼吸肌力量不足，引起呼吸功能紊亂。術(shù)前已有吞咽困難者，術(shù)后往往癥狀加重，保持呼吸道通暢是減少腦缺氧的重要環(huán)節(jié)，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血氧飽和度，加強(qiáng)叩背、吸痰。向患者講述咳痰的意義，鼓勵其咳嗽排痰。若患者咳嗽無力或不能有效排痰，要使用吸引器協(xié)助排痰，隨時聽診雙肺呼吸音，以了解排痰情況。若排痰效果不理想，應(yīng)盡早通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生為患者行氣管切開術(shù)。監(jiān)測血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑對癥治療，及時吸痰，保持氣道通暢，定時行血?dú)夥治?，若二氧化碳分壓增高則加強(qiáng)叩背、吸痰；二氧化碳分壓降低時，給予面罩吸氧；當(dāng)其數(shù)值低于60mmHg時，給予呼吸機(jī)輔助通氣。本組7例患者間斷使用呼吸機(jī)輔助通氣1～47d。在呼吸頻率低的情況下，適當(dāng)給予間斷呼吸機(jī)輔助通氣，保證血?dú)夥治霰３衷谡Ｋ?，根?jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。保持呼吸道通暢是減少腦缺氧的重要環(huán)節(jié)。

3．4做好氣管切開護(hù)理氣管切開改變了正常的呼吸生理功能，氣管切開后呼吸道比正常生理呼吸道排出的水份多1倍以上，加重了呼吸道的損害［4］。因呼吸道蒸發(fā)失水，支氣管黏膜破壞和纖毛運(yùn)動停止等因素，導(dǎo)致分泌物和痰液不能排出而干燥結(jié)痂，引起呼吸道梗阻，極易發(fā)生繼發(fā)性感染，故應(yīng)做好呼吸道濕化及排痰護(hù)理。

3．5吞咽功能的訓(xùn)練有針對性開展口咽部肌群功能訓(xùn)練：（1）增強(qiáng)面部肌群運(yùn)動、舌體運(yùn)動和下頜骨的張合運(yùn)動，讓患者空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜運(yùn)動，伸舌作左右前后、舌背抬高或阻力運(yùn)動；（2）咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性；（3）空吞咽訓(xùn)練：讓患者作空咽口水，以后再以溫開水1～2ml開始訓(xùn)練，每天3次，每次20min，反復(fù)訓(xùn)練，逐漸到能吞咽食物和正常進(jìn)食。重視吞咽困難，積極促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，加強(qiáng)護(hù)理工作，對減少并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病死率具有重要意義［5］。

3．6采用靈活方式與患者加強(qiáng)交流由于氣切、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙給患者言語交流帶來極大障礙，護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者的任何行為和面部表情，鼓勵并教會其使用手語、表情、寫字板等方式來表達(dá)自己的需要。護(hù)理人員要同情、關(guān)心患者，耐心、細(xì)心地觀察、了解患者的需要，盡可能幫助患者，使其處于良好的精神狀態(tài)，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

4討論

海綿狀血管瘤是一種血管畸形，占顱內(nèi)血管畸形的5％～16％，其中18％～22％的顱內(nèi)癥狀性海綿狀血管瘤發(fā)生于腦干［1］。腦干是海綿狀血管瘤的相對好發(fā)部位，延髓位于腦干的最下端，呼吸中樞所在的部分神經(jīng)功能非常重要。延髓海綿狀血管畸形術(shù)后患者易出現(xiàn)呼吸功能、后組顱神經(jīng)功能障礙。術(shù)后的觀察與護(hù)理是減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)的關(guān)鍵之一。本組術(shù)前嚴(yán)重呼吸障礙4例，多次出血8例，其中術(shù)前KPS評分較單次出血患者差，因此，再次出血可加重臨床癥狀。本組2例（12．5％）患者術(shù)后因呼吸困難行氣管切開，治療期間均有呼吸功能好轉(zhuǎn)和惡化交替出現(xiàn)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療后呼吸功能恢復(fù)。本組7例患者的吞咽功能較差（蛙田吞咽能力評定1～3級），其中1例術(shù)后因后組腦神經(jīng)功能障礙，行氣管切開并保留氣管套管8d。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥40歲，高位延髓，術(shù)前出血≥2次的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后呼吸道的護(hù)理。對于年齡≥40歲，高位延髓，術(shù)前出血≥2次的患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后吞咽功能的訓(xùn)練?？傊g(shù)后護(hù)理在延髓海綿狀血管畸形術(shù)后至關(guān)重要。

作者：張燕單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科