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【摘要】從經(jīng)絡(luò)分布、肝臟生理功能及病機(jī)轉(zhuǎn)變論述肝與三叉神經(jīng)痛的關(guān)系，進(jìn)而對(duì)其治法和方藥配伍進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛；肝；辨證論治；中醫(yī)藥治療

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指不表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)體征，單純?nèi)嫔窠?jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛。該病屬中醫(yī)“偏頭風(fēng)”“面痛”“面風(fēng)痛”等病證范疇。臨床上從肝進(jìn)行辨證論治取得了較好療效，現(xiàn)就此進(jìn)行探討。

1肝臟是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病的臟腑基礎(chǔ)

1.1經(jīng)絡(luò)分布本病發(fā)病部位在顏面一側(cè)之口－耳－鼻－眶區(qū)域，與少陽(yáng)膽經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)在頭面部的循行區(qū)域基本相似，而足厥陰肝經(jīng)與膽、胃二經(jīng)經(jīng)氣相通?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈…，挾胃，屬肝、絡(luò)膽”。故肝膽火盛，或肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾胃膽二經(jīng)之氣血隨之升騰上逆，上擾面之清竅，流竄面之經(jīng)絡(luò)，引動(dòng)絡(luò)之伏邪而發(fā)為面痛。

1.2肝之生理功能肝以血為本，主藏血，以氣為用，主疏泄,司氣機(jī)的轉(zhuǎn)輸暢達(dá)。肝為氣之樞，對(duì)血液的運(yùn)行、津液的輸布起調(diào)節(jié)作用。氣與血相互為系，氣為血之帥，血為氣之母，血的運(yùn)行無(wú)不受著氣的影響。此外，氣可化水，又可行水?dāng)z津，水液的升降輸布全賴氣機(jī)的升降出入。若肝的疏泄功能正常，氣機(jī)條達(dá)血脈通暢，氣血運(yùn)行正常則百病不生。又“肝主身之筋膜”若因肝臟功能失常，致氣血運(yùn)行障礙、氣滯血淤、痰濁內(nèi)生，邪滯經(jīng)脈，而致面部疼痛；或肝火上炎，氣機(jī)不利，肝血不和，筋脈失養(yǎng)，不榮而痛。本病的根本在于經(jīng)脈拘急、脈絡(luò)閉阻或筋脈失養(yǎng)，是筋脈為病，故與肝有密切關(guān)系。

1.3風(fēng)生木，肝為風(fēng)木之臟原發(fā)性三叉神經(jīng)痛以在發(fā)作間歇期如“常人”，若受到誘因刺激，可突發(fā)劇烈疼痛，短時(shí)則止為臨床特點(diǎn)。其發(fā)病時(shí)作時(shí)止，遇觸即發(fā)與“風(fēng)善行而數(shù)變”的性狀相似。肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，主筋。《素問(wèn)·至真要大論》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“風(fēng)在筋”“高巔之上，唯風(fēng)可到”。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)論在發(fā)病部位，還是發(fā)病特點(diǎn)均具有風(fēng)的特性，而風(fēng)主要責(zé)之于肝，因此本病發(fā)病責(zé)之于肝。

2風(fēng)火痰淤虛是三叉神經(jīng)痛發(fā)病的重要病機(jī)，其發(fā)生、演變與肝密切相關(guān)

2.1風(fēng)火為本病基本病機(jī)并貫穿始終三叉神經(jīng)痛實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體內(nèi)氣血失調(diào)、氣血逆亂，釀生風(fēng)火所致?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風(fēng)乃體內(nèi)陽(yáng)氣之變動(dòng)”，王泰林在《西溪書屋夜話錄》中指出“內(nèi)風(fēng)多從火出”，即火極動(dòng)風(fēng)?！皻庥杏啾闶腔稹薄蹲C治準(zhǔn)繩》有“面痛皆屬于火，……暴痛多實(shí)”肝氣郁結(jié)，郁而化火，或由陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)氣升騰而化火，而引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)火相煽。發(fā)作間歇期，伏邪于內(nèi)；發(fā)作時(shí)則暴顯于外，亢盛于上。

2.2肝火旺盛，風(fēng)火上炎平素性情乖戾，剛暴喜怒，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，外風(fēng)與肝火相煽，炎于面部。正如《臨癥指南醫(yī)案·郁·華岫云按》“郁則氣滯，氣滯久則必化熱”。故表現(xiàn)為患處劇痛陣作，怒則發(fā)作，面紅目赤，口苦，舌苔黃，脈弦或弦數(shù)。

2.3痰淤為本病重要病機(jī)之一，又是加重本病使之纏綿難愈的重要因素肝氣郁結(jié)，氣不行血，血行不暢郁積于脈絡(luò)，致脈絡(luò)淤阻；或因肝失疏泄，肝氣郁結(jié)化火，火灼津液，血液粘滯不暢，也可致淤。同時(shí)，肝郁則氣機(jī)升降失常，或因郁怒過(guò)度，致氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致水液輸布不利，水液停蓄而成痰。或肝失疏泄，肝氣郁結(jié)化火，火灼津液，煉液為痰。痰淤作為單一因素即可引發(fā)或加重本病，但痰淤往往交互為患，既可因淤致痰，又可因痰致淤，形成痰淤相搏，痼結(jié)于顏面，使邪氣留連，不易剔除。本病發(fā)病部位固定不移，痛有定處，舌暗有淤點(diǎn)、淤斑即是痰淤阻絡(luò)之表現(xiàn)。

2.4局部陰血虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)病機(jī)隱匿三叉神經(jīng)痛多為局部為患，雖反復(fù)發(fā)作但對(duì)整體影響不大，患者陰陽(yáng)虛實(shí)表現(xiàn)常與病程長(zhǎng)短不相符。但發(fā)病伊始諸多傷陰耗液之因素已經(jīng)存在：風(fēng)易暗耗陰液，火易灼傷陰血；痰淤阻脈，不通不榮，脈絡(luò)失養(yǎng)等，這些局部陰血虧虛的癥狀往往在發(fā)作時(shí)有強(qiáng)烈面痛，間歇期如常人的外在表現(xiàn)所掩蓋，治療時(shí)往往忽視局部陰血虧虛這一重要病機(jī)，延誤治療?！吨T病源候論·頭面風(fēng)候》“頭面風(fēng)者，是體虛，諸陽(yáng)經(jīng)脈為風(fēng)所乘也?！?/p>

2.5肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)面痛日久，損傷正氣，陰血愈虧。精血同源，肝腎同源，肝藏血，血虛日久則致肝腎陰虛，陰虛風(fēng)動(dòng)，虛火內(nèi)擾，加之外在風(fēng)火相煽于面部經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)面部抽搐劇痛兼顴紅，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)；肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，陰不涵陽(yáng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則顯剛暴之性，故有些患者表現(xiàn)為性情急躁易怒。

3治法探討

緊扣三叉神經(jīng)痛的發(fā)病基礎(chǔ)和病機(jī)演變規(guī)律，確立“清肝熄風(fēng)、化痰祛淤、養(yǎng)血通絡(luò)”為其基本治法。

3.1清肝熄風(fēng)“氣有余便是火”肝火可由肝氣郁結(jié)，郁而化熱生火；也可由陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)氣升騰而化火，或郁怒傷肝，氣火上逆?；鹦陨涎?，上擾清竅等火熱擾上襲外之象，如面紅目赤，頭面痛，心煩易怒、口苦、胸脅脹痛、舌紅苔黃等。治宜清肝熄風(fēng)，以清熱瀉火之劑直折其火，疏散柔肝之劑以熄其風(fēng)。肝經(jīng)用藥宜疏不宜抑、宜柔不宜剛、宜清不宜伐等。因此，清肝熄風(fēng)勿一味重劑苦寒鎮(zhèn)降。應(yīng)順其性而疏導(dǎo)之，宜用甘涼或辛潤(rùn)滋養(yǎng)柔肝之品。

3.2化痰祛淤氣機(jī)不暢，可影響血行通暢，也可影響水液輸布，而出現(xiàn)血淤痰阻，肝郁化火，火熱灼津，亦可成淤成痰。痰淤既為病因，也是肝失疏泄的病理產(chǎn)物，貫穿本病始終。因此，無(wú)論病史長(zhǎng)短，治療都應(yīng)及早予以化痰祛淤。肝藏血心行之，辛入肝，辛散能行血滯于氣，苦入心，苦溫以助心之行血?；奠钣偎幰诉x用辛香苦溫之品。明代孫一奎提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，祛淤化痰達(dá)到經(jīng)絡(luò)通暢，絡(luò)中氣血運(yùn)行流暢而“風(fēng)”自去。

3.3理氣行滯氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血淤，氣逆則血逆。風(fēng)多挾痰，痰濁血淤又相互影響?！峨s病廣要》有“大抵氣滯則痰滯，氣行則痰行?！敝f(shuō)。故宋代名醫(yī)龐安常云：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！崩須饣?，則肝火滅，痰自消，淤自祛。

3.4滋陰養(yǎng)血肝藏血體陰而用陽(yáng)，肝氣舒達(dá)升發(fā)而又不剛暴升散太過(guò)，皆在于陰陽(yáng)互根互制和陰血濡潤(rùn)、涵養(yǎng)。肝之陰血不足，則肝氣亢逆，化火傷陰灼絡(luò)；再者,顏面局部陰血虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)病機(jī)在發(fā)病之初即已出現(xiàn)；且熄風(fēng)理氣化痰祛淤之品多有傷陰耗液之弊,故治療勿忘滋陰養(yǎng)血。

4方藥研究

據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制舒風(fēng)止痛散，由天麻9g，僵蠶9g，黃芩9g，川芎9g，白芍9g，生地9g，延胡索6g，香附9g組成。其中以天麻為君，僵蠶、黃芩為臣，川芎、白芍、生地、延胡索、香附為佐使，具有清肝熄風(fēng)、化痰祛淤、養(yǎng)血通絡(luò)之功效。

天麻熄風(fēng)止痙，平肝潛陽(yáng)，為君藥。《本草綱目》：“天麻，乃肝經(jīng)氣分之藥?！端貑?wèn)》云，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。故天麻入厥陰之經(jīng)而治諸病?！碧炻槲陡市云剑炔黄诎l(fā)散，亦不偏于滋補(bǔ)，故無(wú)論屬虛屬實(shí)，均可應(yīng)用。僵蠶、黃芩為臣藥。僵蠶熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)?！侗静菟急驿洝吩唬骸敖┬Q劫痰濕而散肝風(fēng)”。其味辛，既可助天麻散肝經(jīng)風(fēng)熱，又可疏風(fēng)通絡(luò)祛痰濕，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。《本草綱目》指出黃芩可“治風(fēng)熱，濕熱，頭疼……”。其用有二：一是清肝瀉火；二是制約川芎、延胡索溫?zé)嶂浴４ㄜ?、白芍、生地、延胡索、香附為佐使。川芎活血祛淤，行氣開郁，祛風(fēng)止痛?！侗静菥V目》有“血中氣藥也，肝苦急以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之，辛以散之，故氣郁者宜之?！卑咨治端幔苋敫窝a(bǔ)益肝體，具有養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽(yáng)，柔肝止痛之功?！侗静菡x》曰“補(bǔ)血益肝脾真陰，而收攝脾氣之散亂，肝氣之恣橫，則白芍也，……故益陰養(yǎng)血，滋潤(rùn)肝脾，皆用白芍。”生地甘寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津。《本草經(jīng)疏》：“益陰血之上品。”《本經(jīng)逢原》：“內(nèi)專涼血滋陰，外潤(rùn)皮膚榮澤?！贝ㄜ?、白芍、生地三藥寓補(bǔ)于通，共奏養(yǎng)血滋陰、活血祛淤之功。延胡索行氣止痛，活血化淤。《本草經(jīng)疏》言：“延胡索，溫則能和暢，和暢則氣行；辛則能潤(rùn)而走散，走散則血和”?！侗静菥V目》言：“活血，利氣、止痛，……能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。其氣味辛，辛可發(fā)散，火郁而發(fā)之，取“從者反佐”之意。香附疏肝理氣止痛，以期清化肝經(jīng)郁火?！侗静菥V目》指出其為“乃氣病之總司”，“止心腹肢體頭目齒耳諸痛”。

全方藥味雖少，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精當(dāng)，效專力宏，標(biāo)本兼治，符合面風(fēng)痛病用藥規(guī)律，充分體現(xiàn)了面風(fēng)痛的治療大法，臨床上取得了較好療效。