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一、我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生與發(fā)展

合作醫(yī)療制度從理論上來說，主要是依靠社區(qū)居民的力量，按照“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療保健措施。中國農(nóng)村的合作醫(yī)療，有其自身的產(chǎn)生發(fā)展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛(wèi)生組織在一份報(bào)告中曾說，“初級(jí)衛(wèi)生人員的提法主要來自中國的啟發(fā)。中國人在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)發(fā)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)用的、適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國家的需要?！?/p>

我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程為：

1、合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生

我國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度最早可以追溯到抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，當(dāng)時(shí)是以“合作社”的形式舉辦醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，實(shí)際上是一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度的萌芽。在建國初期，由于資源有限，我們選取了城鄉(xiāng)有別的福利提供原則，是農(nóng)村絕大多數(shù)農(nóng)民基本處于國家的社會(huì)福利體系之外，缺少醫(yī)療保健的農(nóng)民采取自發(fā)的互助形式來解決醫(yī)療問題。我國農(nóng)村正是出現(xiàn)具有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療制度是在1955年農(nóng)村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現(xiàn)了由農(nóng)村生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作公益基金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，由群眾集資合作醫(yī)療，實(shí)行互助共濟(jì)。1955年初，山西省高平縣米山鄉(xiāng)建立了我國第一個(gè)醫(yī)療保健站，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民“無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠”的愿望。[2]

2、合作醫(yī)療制度的推廣與發(fā)展

在衛(wèi)生部肯定了米山鄉(xiāng)的做法之后，其經(jīng)驗(yàn)在全國部分地區(qū)得到推廣。1959年11月，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療的形式，促使其進(jìn)一步興起和發(fā)展。1960年2月中央肯定了合作醫(yī)療這一辦醫(yī)形式，并轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議的報(bào)告》，將這種制度成為集體醫(yī)療保健制度。[3]1960年5月18日《健康報(bào)》在社論《積極推行基本保健醫(yī)療制度》中肯定了這種集資醫(yī)療保健制度的辦法，這對(duì)于推動(dòng)全國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展起到了一定的作用，這時(shí)，全國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大隊(duì)舉辦合作醫(yī)療制度的已達(dá)40%?！啊睍r(shí)期，新興的農(nóng)村合作醫(yī)療制度被大力推廣。據(jù)世界銀行（1996年）報(bào)道，當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療費(fèi)用大約只占全國衛(wèi)生費(fèi)用的20%，卻初步解決了占當(dāng)時(shí)80%的農(nóng)村人口的醫(yī)療保健問題。到1976年，全國農(nóng)村約有90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療保健制度。

3、合作醫(yī)療制度的衰退

20世紀(jì)70年代末期，由于農(nóng)村推行了一家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)體制改革，建立了統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制，原有的“一大二公””隊(duì)為基礎(chǔ)”的社會(huì)組織形式解體，農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之大幅衰減，1989年的統(tǒng)計(jì)表明，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國的5%。[4]

二、合作醫(yī)療制度衰退以后我國農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

我們先看一下各種醫(yī)療保障形式在我國農(nóng)村的情況：

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

我國目前正在進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，主要針對(duì)的是城鎮(zhèn)企業(yè)的職工和國家行政事業(yè)單位的工作人員，而作為人口大多數(shù)的農(nóng)民仍然被排除在制度安排之外。因此可以說，在我國的廣大農(nóng)村，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本上是一個(gè)空白。

2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的缺失為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村的發(fā)展提供了一定的空間，可以說它是解決廣大農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的一個(gè)非常重要的途徑。但是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是盈利性和自愿參加的，為了保證利潤的獲得，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在選擇投保人的時(shí)候往往會(huì)把那些年老體弱、身體狀況不好的人排除在外，而這部分人對(duì)醫(yī)療保障的需求卻是最迫切的。另外，由于政府并沒有以政策法規(guī)的形式強(qiáng)制農(nóng)民必須參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并且由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保費(fèi)一般比較高，因此農(nóng)民在做出選擇的時(shí)候就會(huì)非常慎重，他需要考慮自己是否承擔(dān)的起在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的花費(fèi)。所以，盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村有發(fā)展的空間，但是這個(gè)空間也是很有限的。

3、社會(huì)救助——享受的范圍非常有限

目前我國在農(nóng)村針對(duì)無依無靠、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人（扶養(yǎng)人）的“三無”人員實(shí)行的保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬（幼兒保教）的“五?！惫B(yǎng)制度，能夠在一定程度上解決這部分特殊人群的就醫(yī)問題，但是這種制度的覆蓋范圍是非常有限的。

4、鄰里互助

鄰里之間的相互扶持和幫助一直是我國廣大農(nóng)村地區(qū)普遍存在的優(yōu)良傳統(tǒng)，所謂“遠(yuǎn)親不如近鄰”正是對(duì)這種行為的最好詮釋。這種鄰里間的互助在解決醫(yī)療保障問題上也會(huì)起到一定的作用，但是它只能在很小的范圍和比較低的水平上發(fā)生，對(duì)于一些患重病、大病的情況則顯得有點(diǎn)力不從心。所以，鄰里互助并不能從根本上解決問題。

90年代，一些地方出現(xiàn)了不同模式的合作醫(yī)療體系試點(diǎn)，主要有“福利型”、“風(fēng)險(xiǎn)型”和“福利風(fēng)險(xiǎn)型”3種。雖然1997年1月中央提出“力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度”，但全國只有18％的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療，只覆蓋了全國農(nóng)村人口的10％，90％的農(nóng)民仍要自費(fèi)看病。1998年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，原來由衛(wèi)生部主管的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事項(xiàng)移交給了勞動(dòng)與社會(huì)保障部，而后者無法獨(dú)自解決相關(guān)的財(cái)政投入和農(nóng)民減負(fù)等一系列政策性問題，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障工作實(shí)際上處于“真空地帶”，廣大農(nóng)民的看病就醫(yī)問題基本是依靠家庭保障來解決的。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行情況

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的出臺(tái)及政策規(guī)定

在《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（2003）》中提出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民的健康水平?！盵5]隨后，各地紛紛行動(dòng)起來，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行情況——以在山東省的試點(diǎn)為例

山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)也是從2003年開始的，在《山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知（魯政辦發(fā)[2003]12號(hào)）》中，結(jié)合山東省的具體情況，提出了一些指導(dǎo)性的原則和意見，分三個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段(2003年3月至2003年12月)為試點(diǎn)階段。省里確定臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠(yuǎn)、嶗山等7個(gè)縣(市、區(qū))為首批省級(jí)試點(diǎn)縣。各市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選擇1至2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行市級(jí)試點(diǎn)，有條件的市可選擇縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)。通過試點(diǎn)，探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制、籌資機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。試點(diǎn)單位的條件是，當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，財(cái)政補(bǔ)助資金到位，管理機(jī)構(gòu)健全，農(nóng)民積極性高，工作基礎(chǔ)較好。省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))由申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的縣級(jí)人民政府制定試點(diǎn)實(shí)施方案，經(jīng)設(shè)區(qū)的市人民政府審查同意，報(bào)省衛(wèi)生廳會(huì)同省財(cái)政廳、農(nóng)業(yè)廳審批實(shí)施。各市確定的市級(jí)試點(diǎn)的實(shí)施方案要報(bào)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、農(nóng)業(yè)廳備案。試點(diǎn)結(jié)束后，省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))要寫出試點(diǎn)工作總結(jié)，由批準(zhǔn)部門組織考核驗(yàn)收。

第二階段(2004年1月至2005年12月)為擴(kuò)大試點(diǎn)階段。在鞏固首批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，每年再增加16個(gè)左右省級(jí)試點(diǎn)縣(優(yōu)先考慮將原市級(jí)試點(diǎn)縣納入省級(jí)試點(diǎn))。市級(jí)試點(diǎn)也要相應(yīng)擴(kuò)大。通過擴(kuò)大試點(diǎn)，進(jìn)一步深入探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善管理制度，省政府制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法，市、縣(市、區(qū))政府分別制定實(shí)施辦法和實(shí)施方案，為全面推行奠定基礎(chǔ)。

第三階段(2006年1月至2010年)為全面推行階段。在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步在全省范圍內(nèi)推廣，至2010年，建立起基本覆蓋全省農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并不斷提高社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。[6]

在這些原則的指導(dǎo)下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作在山東省各個(gè)地、市如火如荼的開展起來：

（1）山東省東部沿海地區(qū)——青島嶗山

嶗山區(qū)位于青島市的東部，總面積390平方公里，轄4個(gè)街道、139個(gè)社區(qū)，2003年總?cè)丝?9.96萬，農(nóng)業(yè)人口14.1萬，GDP151.1億元，財(cái)政收入9.97億元，財(cái)政支出13.8億元，職工年平均工資16175元,農(nóng)民年人均純收入5394元。從2003年1月1日起實(shí)行了農(nóng)村大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療，被確定為山東省首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位。2004年在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，改革創(chuàng)新，又推出新舉措，建立和完善獨(dú)具特色的“以大病統(tǒng)籌為主，預(yù)防保健與大病救助兼顧”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年全區(qū)參保人數(shù)15.36萬人，人口覆蓋率達(dá)到92％；2004年參保人數(shù)16.138萬人，人口覆蓋率達(dá)到96.82％。低保戶人口2152人應(yīng)繳納部分，在區(qū)民政局審核后由區(qū)財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。合作醫(yī)療資金的籌集，堅(jiān)持政府補(bǔ)助，村集體和個(gè)人共同籌集的原則。人均籌資額由2003年的30元提高到50元。2003年籌集合作醫(yī)療資金461萬元，2004年合作醫(yī)療應(yīng)籌資金806.9萬元，結(jié)余資金全部結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。合作醫(yī)療資金中的個(gè)人繳納部分由社區(qū)居委會(huì)以戶為單位按年度收取，使用區(qū)財(cái)政局發(fā)放的統(tǒng)一收據(jù)；社區(qū)集體繳納部分從自有資金中提取，連同個(gè)人繳納資金及經(jīng)街道合作醫(yī)療辦公室核準(zhǔn)的注冊(cè)登記表一同于每年的12月31日前上交街道財(cái)政所，街道財(cái)政所將資金籌齊后，連同街道補(bǔ)助的資金一并上交區(qū)合作醫(yī)療財(cái)政專戶。區(qū)財(cái)政補(bǔ)助的部分，在街道、村集體及個(gè)人籌資部分到位后，按照實(shí)際參加人數(shù)，將補(bǔ)助金撥付到區(qū)合作醫(yī)療財(cái)政專戶。資金主要用于大病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，2003年80％用于醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償、15％用于大病救助、5％為風(fēng)險(xiǎn)金；2004年75％用于醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償、10％用于大病救助、10％用于預(yù)防保健5％為風(fēng)險(xiǎn)金。2003年統(tǒng)籌范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線，一級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院1500元，三級(jí)醫(yī)院2000元；2004年各級(jí)醫(yī)院的起付線比2003年各降低了500元，家庭病床由1500元降到300元。提高了醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償比例和封頂線，補(bǔ)償比例增加了5-10％。2003年有1868人得到醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，支出280萬元，占預(yù)算支出368萬元的76％。2004年預(yù)計(jì)大病補(bǔ)償人數(shù)可達(dá)320人,醫(yī)藥費(fèi)預(yù)計(jì)支出560萬元，占預(yù)算支出605萬元的93％，受益率以人為單位預(yù)計(jì)可達(dá)到23％，比去年提高了21.9%，家庭受益率可達(dá)50.8％,，比去年提高了47.3%。[7]

（2）山東省中西部地區(qū)­——德州臨邑

臨邑縣隸屬德州市,位居黃河以北，轄7鎮(zhèn)3鄉(xiāng)，859個(gè)行政村，面積1016平方公里，人口51.9萬，其中農(nóng)業(yè)人口43.95萬。2003年2月份，山東省政府召開全省農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，正式確定臨邑縣為全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療首批試點(diǎn)縣。2003年6月份，在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，新型合作醫(yī)療制度在全縣全面鋪開。截至2003年底，全縣有41.09萬名農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參保率達(dá)93.49%；2004年8月份開始第二周期運(yùn)作，至目前已有41.56萬名農(nóng)民全部辦理了相關(guān)手續(xù)，參保率達(dá)94.56%。為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，縣政府出臺(tái)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和《臨邑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等一系列配套文件，制定了資金籌集、基金使用與管理、費(fèi)用報(bào)銷、農(nóng)民就診轉(zhuǎn)診等規(guī)章制度?？h管理委員會(huì)對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行不定期檢查；縣監(jiān)督委員會(huì)和縣監(jiān)察、審計(jì)部門對(duì)資金管理及使用情況每季度進(jìn)行一次全面審查。按照個(gè)人繳納、集體扶持和政府資助等多方籌資的原則，2003年全縣籌集資金944.97萬元，其中農(nóng)民籌集資金410.92萬元，省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助資金534萬元。在就診方面，分為門診和住院兩部分。在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時(shí)藥費(fèi)按20%比例報(bào)銷；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療單位住院，按以下標(biāo)準(zhǔn)分段累計(jì)報(bào)銷：（1）住院費(fèi)1000元以內(nèi)（含1000元）部分，按30%比例報(bào)銷；（2）住院費(fèi)1000元以上至3000元（含3000元）部分，按40%比例報(bào)銷；（3）住院費(fèi)3000元以上至5000元（含5000元）部分，按50%比例報(bào)銷；（4）住院費(fèi)5000元以上至8000元（含8000元）部分，按60%比例報(bào)銷；（5）住院費(fèi)8000元以上至10000元（含10000元）部分，按70%比例報(bào)銷；（6）住院費(fèi)10000元以上部分，按80%比例報(bào)銷，每年每人最高報(bào)銷額10000元。農(nóng)民就診時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療單位的合作醫(yī)療辦公室進(jìn)行登記，在門診就診的，藥費(fèi)按比例直接報(bào)銷，此報(bào)銷款由村衛(wèi)生室墊付，月底匯總后交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室審核兌付。住院治療的，先由農(nóng)民個(gè)人墊付，待出院結(jié)賬時(shí)，按規(guī)定報(bào)銷。在基金的使用方面，按照“以收定支、量入為出、收支定衡”的原則，實(shí)行?？顚Ｓ?，專戶儲(chǔ)存。將運(yùn)作基金的23元分為門診6元和住院17元兩部分，分開管理。其中，6元作為農(nóng)民家庭個(gè)人賬戶，17元作為大病統(tǒng)籌。截至2004年8月份，共有18.5萬農(nóng)民得到了實(shí)惠，兌付醫(yī)療費(fèi)827.53萬元，其中門診病人16.9萬人次，兌付227.5萬元，住院病人21500人次，兌付600.2萬元，受益面達(dá)45%。[8]

3、制度推行過程中的問題

當(dāng)然，在試點(diǎn)的過程中也暴露出了各種各樣的問題。

（1）資金來源

按照現(xiàn)行的政策規(guī)定，合作醫(yī)療的資金應(yīng)該是來源于農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)以及省、市、縣各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼。從各地的試點(diǎn)情況來看，隨著近年來農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的普遍提高，對(duì)于選擇參加合作醫(yī)療的農(nóng)民來講，每年繳納10元錢應(yīng)該是可以承受的，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的積極性應(yīng)該說是比較高的。但是，各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼是否能夠及時(shí)到位，在不同的地區(qū)可能會(huì)有很大的差別，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)，這部分資金可能會(huì)及時(shí)劃撥到農(nóng)民的個(gè)人醫(yī)療賬戶，而對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較差的市、縣（區(qū)），情況可能就不容樂觀。僅僅依靠農(nóng)民個(gè)人繳納的10元錢，在一些小病的治療上可能不會(huì)出現(xiàn)太大的問題，但是一旦出現(xiàn)了重病、大病的患者，由于沒有資金的保障，合作醫(yī)療制度就很難發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的功能。

（2）覆蓋范圍

在《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（2003）》中就明確規(guī)定“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加”，這樣一個(gè)規(guī)定是充分考慮了各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況，給廣大農(nóng)民群眾有更大的選擇空間。但是自愿的原則可能會(huì)導(dǎo)致很多問題：在一個(gè)家庭中，人為地將老弱病殘者與健康者分離，只選擇讓老弱病殘者參加合作醫(yī)療；或者是有病的非常樂意參加合作醫(yī)療，而身體健康的則不愿意參加等。這些做法都違背了合作醫(yī)療制度的初衷——通過社會(huì)攻擊的方式來解決農(nóng)民的看病問題?？赡茉谝恍┰圏c(diǎn)地區(qū)，由于各級(jí)政府的強(qiáng)力推行，而廣大農(nóng)民也看到了合作醫(yī)療能給自己帶來的切身利益，參加合作醫(yī)療的積極性非常高。但是從整體來說，我國的合作醫(yī)療還處在一個(gè)自發(fā)自愿的試點(diǎn)階段，并沒有在全國范圍內(nèi)推廣開，沒有把全體農(nóng)民覆蓋到制度范圍以內(nèi)。

（3）服務(wù)提供和費(fèi)用報(bào)銷

參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病的時(shí)候需要到定點(diǎn)診所或醫(yī)院去接受服務(wù)，自由選擇的余地相對(duì)來說非常小，這就把各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或診所推到了一個(gè)具有“壟斷”色彩的位置。這些醫(yī)院或診所在提供服務(wù)的時(shí)候就會(huì)缺少相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)刺激，在服務(wù)的態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量上可能會(huì)大打折扣。而農(nóng)民在看病就醫(yī)之后還要按照嚴(yán)格的程序報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，特別是重病、大病的高額醫(yī)療費(fèi)能否得到及時(shí)的報(bào)銷也是現(xiàn)階段合作醫(yī)療制度面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題。

（4）檢查監(jiān)督

由于從總體上來說，合作醫(yī)療制度還處在一個(gè)試點(diǎn)的階段，各個(gè)地區(qū)在試點(diǎn)的時(shí)候基本上都是結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況發(fā)展了一套獨(dú)立的實(shí)施辦法。接下來的問題就是如何對(duì)這些地區(qū)的試點(diǎn)情況進(jìn)行有效的檢查監(jiān)督，由于沒有建立一個(gè)統(tǒng)一的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，所以才具體的實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題。轉(zhuǎn)貼四、農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展方向

我們可以發(fā)現(xiàn)，在不同的歷史階段，合作醫(yī)療在政治、經(jīng)濟(jì)和保障農(nóng)民健康方面都發(fā)揮了一定的作用。現(xiàn)階段，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民生活水平的進(jìn)一步提高，對(duì)醫(yī)療保障需求的多元化，以及合作醫(yī)療制度在推行過程中遇到的問題，為切實(shí)保障農(nóng)村人口的醫(yī)療健康，迫切需要我們尋找和建立新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。在這樣一個(gè)體系里，首先需要解決的問題有：

1、覆蓋范圍

目前推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以農(nóng)民的自愿參加為主，籌集的資金分為個(gè)人醫(yī)療賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金兩部分，個(gè)人醫(yī)療賬戶部分主要用來支付小病的門診費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌部分主要用來保障一些患重病、大病的農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用的支付。但是由于農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是個(gè)不相同的，這樣的一種安排勢(shì)必會(huì)影響到農(nóng)民的參保積極性。因此，在經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)，農(nóng)民的自我保障能力相對(duì)也比較強(qiáng)，在這些地區(qū)可以更多地強(qiáng)調(diào)自愿參加的原則，保險(xiǎn)費(fèi)的繳納水平也可以相應(yīng)的提高，這樣就可以既保大，又保小，能夠享受到全面的醫(yī)療保障服務(wù)。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較差的地區(qū)，則可以實(shí)行政府補(bǔ)貼和自愿參加相結(jié)合的辦法，保障的重點(diǎn)是一些重病、大病的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)椤耙虿≈仑殹?、“因病返貧”仍然是造成農(nóng)民貧困的一個(gè)非常重要的原因。

2、保障對(duì)象

農(nóng)村醫(yī)療保障制度的保障對(duì)象就是廣大農(nóng)村居民，但是近年來隨著社會(huì)流動(dòng)的加快，越來越多的農(nóng)民加入到了流動(dòng)群體的行列，比如說農(nóng)民工，就是一個(gè)非常龐大的群體。對(duì)于這部分人是否應(yīng)該納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系的行列當(dāng)中來呢？在現(xiàn)行的體制下，這部分人也應(yīng)該作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的保障對(duì)象看待。因?yàn)槌鞘械纳鐣?huì)保障體制基本上是把這部分人排除在外的，而他們?cè)谀撤N程度上又是最需要社會(huì)保障的群體，在這樣的一種制度安排下，農(nóng)村流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問題應(yīng)該回歸到農(nóng)村來解決。這部分人相對(duì)于其他農(nóng)民來說覺悟比較高，收入水平也比較高，他們也真切的體會(huì)到了社會(huì)保障體系對(duì)自身的重要性，所以在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候會(huì)具有更高的積極性。

3、保障模式

我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大，農(nóng)民的收入情況也不一樣，因此只有根據(jù)各地的具體情況來選擇相應(yīng)的醫(yī)療保障方式。國家目前還沒有能力充分顧及到9億農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，而合作醫(yī)療也不是解決農(nóng)村醫(yī)療保障問題的唯一出路。無論是從農(nóng)村醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，還是從農(nóng)村醫(yī)療保障納入國家社會(huì)保障總體規(guī)劃看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度無疑是優(yōu)于合作醫(yī)療制度的一種保障模式。任何一個(gè)保障制度的建立，不可能僅僅是為了解決和處理短期的問題，應(yīng)該有長(zhǎng)期的、戰(zhàn)略性的考慮，具有可持續(xù)發(fā)展的特征，而合作醫(yī)療在制度和管理上并不具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃，存在明顯的短期行為。此外，在城市化的必然發(fā)展趨勢(shì)下，農(nóng)村醫(yī)療保障也一定要和城市醫(yī)療保障統(tǒng)一起來。所以，我哦門要逐步順應(yīng)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)下調(diào)發(fā)展的規(guī)律，遵循社會(huì)保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則，經(jīng)農(nóng)村醫(yī)療保障納入國家社會(huì)保障的總體計(jì)劃當(dāng)中。但是，在中國農(nóng)村目前的現(xiàn)實(shí)情況下各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們的認(rèn)識(shí)觀念等方面存在較大的差異，在農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)也不是短期內(nèi)就可以完成的。因此建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度不能拘泥于一個(gè)模式，應(yīng)該積極探索適合農(nóng)村特點(diǎn)的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度。我國東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的差異也會(huì)導(dǎo)致地區(qū)之間在醫(yī)療保障的保障形勢(shì)和保障水平方面存在不同的選擇：

沿海地區(qū)、高收入的東部農(nóng)村地區(qū)。隨著工業(yè)化水平不斷提高和農(nóng)民收入的增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療保障的需求較高，支付能力也較強(qiáng)，合作醫(yī)療的形式正在向醫(yī)療保險(xiǎn)過渡，可以依托強(qiáng)有力的集體經(jīng)濟(jì)和政府支持，實(shí)行多層次的醫(yī)療保障，最終于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一。

中等收入的中部農(nóng)村地區(qū)。這些地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力較弱，加上農(nóng)民收入水平的限制，所以應(yīng)該推行以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)是解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的貧困現(xiàn)象。具體的籌資方式和比例可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的收入承受能力確定。

低收入的西部地區(qū)。由于收入水平低，大多數(shù)農(nóng)民難以享受到初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，處于發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障最為困難的境地。這些地區(qū)的農(nóng)民參與合作醫(yī)療籌資的能力很低，資金總量也較小，保障能力有限，所以可以通過實(shí)施貧困人口的醫(yī)療救助，建立起在經(jīng)濟(jì)上可以負(fù)擔(dān)而且具有可持續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)和提供方案。[9]

總之，隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，以及城市化的進(jìn)程不斷加快，農(nóng)村社會(huì)保障必將融入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系，使農(nóng)民的醫(yī)療保障達(dá)到較高的水平。

內(nèi)容摘要：

中國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，能否解決好廣大農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題，將直接影響到我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。我國農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度作為在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的農(nóng)村人口的主要醫(yī)療保障制度曾發(fā)揮了極其重要的作用。本文首先回顧了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程：合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生，推廣與發(fā)展，衰退。接著對(duì)合作醫(yī)療制度衰退以后我國農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析，各種醫(yī)療保障的形式在農(nóng)村的作用都是非常有限的，農(nóng)民的看病就醫(yī)問題仍然主要是依靠家庭來解決的，醫(yī)療保障，特別是社會(huì)醫(yī)療保障基本上處于一個(gè)“真空地帶”。因此，2003年中國政府提出要建立政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民的健康水平。本文主要介紹了了山東省的兩個(gè)地區(qū)試點(diǎn)推行的情況——青島市嶗山區(qū)和德州市臨邑縣，在此基礎(chǔ)上對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了探討，并且提出了我國農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的基本方向。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障模式

[1]楊明偉（1982年—），男，山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障。

[2]張琪.中國醫(yī)療保障：理論、制度與運(yùn)行.北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2003

[3]宋曉梧.中國社會(huì)保障制度建設(shè)20年.北京：中州古籍出版社，1998

[4]岳頌東.呼喚新的社會(huì)保障.北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，1997，193

[5]法搜——中國法律信息搜索網(wǎng)，/html/text/lar/168212/16821248.html

[6]法搜——中國法律信息搜索網(wǎng)，/html/text/lar/168221/16822111.html

[7]山東農(nóng)村新型合作醫(yī)療網(wǎng)，/news/show.asp?type=5&id=201

[8]山東農(nóng)村新型合作醫(yī)療網(wǎng)，/news/show.asp?type=5&id=203

[9]張琪.中國醫(yī)療保障：理論、制度與運(yùn)行.北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2003