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摘要：結(jié)核性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎。多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年。多為單側(cè)，若由血行播散性結(jié)核引起，多為雙側(cè)。按病理可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類，滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展，積液少量或中等量多見。結(jié)核桿菌引起胸膜炎的途徑有：從原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)核病灶經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺結(jié)核，胸椎結(jié)核、肋骨結(jié)核病灶破潰使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔；通過血行播散性結(jié)核引起胸膜炎；機(jī)體對結(jié)核桿菌處于變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。結(jié)核性干性胸膜炎往往由肺結(jié)核蔓延至胸膜所致，可發(fā)生于胸膜腔的任何部分，最多發(fā)生在肺尖后部，其次為胸下部的胸膜。有時因胸痛進(jìn)一步檢查而發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性胸膜炎干性胸膜炎

診斷依據(jù)

1.臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一，有些很少或完全沒有癥狀，可以自愈。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)熱、乏力、盜汗，畏寒、虛弱、全身不適等結(jié)核中毒癥狀，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。干性胸膜炎的主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛加重。淺吸氣、平臥或臥于患側(cè)，胸痛可減輕。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側(cè)肩部；病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。隨胸液出現(xiàn)和增多，胸痛反而減輕或消失。但出現(xiàn)不同程度的氣短，心悸和呼吸困難。積液愈多愈快，癥狀也愈劇。急性大量積液滲出時，可有端坐呼吸，并有發(fā)紺。如胸液逐漸形成，氣急可不顯著，僅感胸悶。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，發(fā)病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉(zhuǎn)移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，積液少或位于葉間可無明顯體征、早期呼吸運(yùn)動受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽到胸膜摩擦音。胸水增多后，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸活動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下叩診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失、積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。局部胸廓下陷，呼吸運(yùn)動受限叩診濁音，呼吸音減弱。

2.輔助檢查

(1)X線檢查干性胸膜炎可無異常，或透視見呼吸運(yùn)動減弱。積液量300ml以上可見患側(cè)肋膈角變鈍。中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣旦從外上向內(nèi)下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時縱隔向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。若有廣泛胸膜肥厚，可見肺外帶透亮度減低。合并肺結(jié)核，則可見相應(yīng)結(jié)核病灶，CT可發(fā)現(xiàn)少量積液，肺和胸膜的微小病灶，根據(jù)CT值作出鑒別診斷。

(2)超聲波檢查超聲波探測胸腔積液較靈敏，能診斷出100ml左右的少量胸腔積液。并可準(zhǔn)確定位和引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。對鑒別胸腔積液、胸膜增厚有一定幫助。

(3)胸腔積液檢查結(jié)核性滲出性胸液一般為漿液性，草黃色，透明，偶見血性或化膿性，含大量纖維蛋白，放置后易形成膠凍樣凝塊。常規(guī)和生化檢查示比重1.018以上，鏡檢白細(xì)胞100～10000/mm3，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以單核細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞<5％。蛋白定量25～30g/L以上。胸液離心沉淀后做涂片檢查結(jié)核菌的陽性率不高，有時結(jié)核菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，陽性率約30％。近年來胸液測定pH，結(jié)核性胸液多<7.30。除了膿胸，腺苷酸脫氨酶值明顯高于其他原因所致的胸腔積液，>45U/ml。溶菌酶測定其值明顯升高，昔溶菌酶，80～μg/ml，胸液/血漿溶菌酶比值，1.0，多為結(jié)核性胸膜炎。LDH>200U/ml，CEA<20μg/L。

(4)胸膜活檢必要時做胸膜活檢。發(fā)現(xiàn)肉芽腫、干酪樣壞死病變即可診斷。胸膜活檢組織進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)也?？色@陽性結(jié)果。

(5)其他檢查血白細(xì)胞計數(shù)多正常或略高，結(jié)核菌素試驗(5個結(jié)素單位)多呈陽性反應(yīng)。血沉多增快。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病史及發(fā)熱、干咳、劇烈尖銳的針刺樣胸痛或胸悶、呼吸困難等癥狀，體征和X線，B超檢查，胸膜炎診斷不難。胸部X線檢查除證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位外，尚可了解肺、縱隔和心臟病變，對決定胸膜炎病因和性質(zhì)有很大幫助。胸腔穿刺抽液做常規(guī)檢查、化學(xué)分析及細(xì)菌培養(yǎng)均是診斷的重要措施。

鑒別診斷

干性胸膜炎胸痛應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.帶狀皰疹肋間帶狀皰疹與干性胸膜炎均有胸部刺痛，但帶狀皰疹的胸痛沿肋間神經(jīng)分布，受累神經(jīng)分布區(qū)有成簇的水皰。

2.流行性胸膜痛由柯薩奇B組病毒感染引起，呈小流行。常先有發(fā)熱、咽痛、乏力、胃納差。胸痛常驟起，隨呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位而加劇，并可放射至頸、肩及上腹部。胸部肌肉可有壓痛。X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)或肋膈角變鈍。胸痛可在1周左右自行緩解。確診靠咽拭子或糞便中病毒分離，以及有關(guān)血清學(xué)檢查。

3.支氣管癌伴胸膜轉(zhuǎn)移多緩慢起病，常無發(fā)熱，有進(jìn)行性消瘦，持續(xù)性針刺樣胸痛。胸液常呈血性，可找到癌細(xì)胞。

4.肺炎球菌肺炎僅于發(fā)病的早期可能與干性胸膜炎相混淆。先有發(fā)熱、胸痛，隨即有咳嗽、咯鐵銹色痰，并有肺實(shí)變體征。如肺炎合并漿液纖維蛋白性胸膜炎，滲液中白細(xì)胞數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主，有時可找到致病菌。

治療

1.對癥治療病人胸液未消退并有發(fā)熱等毒性癥狀時應(yīng)臥床休息：一般應(yīng)休息2～3個月再恢復(fù)輕工作：胸痛可用局部熱敷或用鎮(zhèn)痛劑等。

2.抗結(jié)核藥物治療干性結(jié)核性胸膜炎若同時有肺內(nèi)結(jié)核病灶，可據(jù)病灶性質(zhì)及范圍給予抗結(jié)核藥物治療，如肺部無病變可給異煙肼治療，一般在1年左右，并定期做胸部X線檢查，隨訪至少2年。

3.胸腔穿刺抽液結(jié)核性胸腔積液蛋白含量和纖維蛋白含量高，易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺、大量胸液每周抽2～3次。直至胸液完全吸收。每次抽液量不超過1000ml。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張性肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咯大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情與酸堿平衡。抽液時若發(fā)生“胸膜反應(yīng)”，即頭暈、出汗，面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼者，應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，并密切觀察血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。

4.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善結(jié)核中毒癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重。有大量積液，在有效抗結(jié)核治療的前提下，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/日。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，應(yīng)逐漸減量以至停用。每周減少2.5～5.0mg，停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程4～6周。