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內(nèi)容提要：針對(duì)農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面的問題，提出了一些政策性建議：加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生投入和農(nóng)村公共預(yù)防保健工作，完善合作醫(yī)療，以及其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療；農(nóng)村公共預(yù)防保健工作

目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬以農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談一自己的看法以期對(duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。

1、農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰

建國(guó)后，中國(guó)政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國(guó)人口的預(yù)期壽命由建國(guó)前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。

然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。

2、合作醫(yī)療衰退的原因

合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。

（1）、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會(huì)、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營(yíng)自主權(quán)越來越大，原來的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。

（2）、農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織和管理者——基層干部缺乏信任感，導(dǎo)致他們不愿意參加合作醫(yī)療。一部分基層干部及其家屬侵占公共利益，多拿藥、拿好藥，帶頭欠費(fèi)，而一般農(nóng)民享受不到同樣的待遇，有些農(nóng)民因此認(rèn)為合作醫(yī)療就是“群眾交錢，干部吃藥”、“群眾吃草藥，干部吃好藥”，從而喪失了對(duì)制度公平的信心。享受合作醫(yī)療待遇中干部與群眾的不平等使得相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民不愿意參加。

（3）、傳統(tǒng)的合作醫(yī)療不能滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。隨著農(nóng)民收入水平的逐步提高，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平也在不斷提高，而傳統(tǒng)的低交費(fèi)、低待遇水平的合作醫(yī)療已經(jīng)不能滿足客觀要求。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的迅速上漲也進(jìn)一步加劇了供給和需求之間的矛盾。當(dāng)農(nóng)民發(fā)生大病時(shí)，為數(shù)不多的合作醫(yī)療基金只能提供很低比例的補(bǔ)償，農(nóng)民們覺得，合作醫(yī)療不能解決大病的醫(yī)療費(fèi)用問題，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。

3、農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題

（1）、合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場(chǎng)化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大越出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31增至2210.34，增長(zhǎng)了3.2倍；而同期每人次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長(zhǎng)了6.2倍、5.1倍，③醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超過農(nóng)民收入的增長(zhǎng)。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

（2）、政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.2元，其中用于農(nóng)村的92.5億元。僅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔悖剐l(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門診，住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。一些傳染?。ㄈ绺窝祝]有得到有效控制；一些地方?。ㄑx病，碘缺乏等）又死灰復(fù)燃。

4、發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議

新世紀(jì)，政府應(yīng)該通過加大投入，合理規(guī)劃，提供幫助等多方面措施，切切實(shí)實(shí)把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)重新放回到農(nóng)村。

（1）、真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

（2）、加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病，慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。

（3）、繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。第一、地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。第二、強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。第三、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。第四、目前許多國(guó)有上市企業(yè)減持國(guó)有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國(guó)企，尤其是大型國(guó)有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。

（4）、積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國(guó)地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用。對(duì)于經(jīng)濟(jì)在中等發(fā)展水平的農(nóng)村地區(qū)，可以對(duì)原來的合作醫(yī)療進(jìn)行改進(jìn)，提高統(tǒng)籌層次，提高籌資水平和保障水平，有條件地區(qū)甚至可以將合作醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麽t(yī)療保險(xiǎn)，合作醫(yī)療保險(xiǎn)既可以是保大?。ㄗ≡?、動(dòng)手術(shù)等），也可以是保小?。撮T診）又保大病；而對(duì)于貧困地區(qū)，貧困人口，目前首要的工作是加強(qiáng)政府的醫(yī)療社會(huì)救助，防止因病致貧，因病返貧，一人生病，不僅花光家中所有積蓄，甚至拖垮全家的現(xiàn)象出現(xiàn)。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)生活中不乏這樣的事例。另外，值得提請(qǐng)關(guān)注的是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)往往只涉及城鎮(zhèn)，而占絕大比例的農(nóng)村不是有意無意的被忽視，就是找各種理由推脫。我認(rèn)為所有理由都不能成為借口，畢竟生命權(quán)和健康權(quán)是人的最基本的人權(quán)之一。如1998年12月14日國(guó)務(wù)院作出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自啟動(dòng)以來，已取得明顯成效，但仍然存在許多問題，如管理體制問題，實(shí)際上的多頭管理不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施；費(fèi)用問題，確定“以收定支”的原則，用完個(gè)人帳戶結(jié)余后超支自負(fù)；住院設(shè)置“起付錢”和“封頂錢”，超出“封頂錢”部分用各種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充辦法支持，從而使個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重了，最大的問題是覆蓋面問題，《決定》僅僅以城鎮(zhèn)職工為覆蓋對(duì)象，而非城鎮(zhèn)職工，尤其是廣大農(nóng)村根本就沒有被考慮，這是不應(yīng)該的。畢竟從中國(guó)的國(guó)情出發(fā)，構(gòu)建一個(gè)基金籌集多渠道、滿足需求多層次、保障對(duì)象全方位的社會(huì)保障體系，這才是我們追求的目標(biāo)。

農(nóng)民承受了太多，希望農(nóng)村醫(yī)療保障制度能在他們生病，尤其是生大病時(shí)能幫助他們渡過難關(guān)，而不是因無錢而被人民醫(yī)院掃地出門，絕望無助的眼神。這，需要我們的共同努力。

①中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒：2000；中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社870頁

②南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社科版1999年4期48—53頁

我國(guó)醫(yī)療保障制度改革初探張勇/劉雪斌

③華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社科版2001年3期47—52頁

中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障：現(xiàn)狀分析與對(duì)策構(gòu)想張立榮/李海華

④中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒：2000；中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社263頁