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摘要：我國公立醫(yī)院具備公益性與盈利性的雙重性質(zhì)，在財(cái)政投入不足的情況下履行社會(huì)責(zé)任仍是其不可推卸的責(zé)任。在這種現(xiàn)狀下，我國公立醫(yī)院應(yīng)在社會(huì)責(zé)任嵌入內(nèi)控機(jī)制的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮文化在內(nèi)控環(huán)境中的作用，通過文化建設(shè)促使公立醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。公立醫(yī)院具備事業(yè)性和企業(yè)性雙重性質(zhì)，也同樣應(yīng)結(jié)合內(nèi)部控制制度建設(shè)企業(yè)文化。企業(yè)文化運(yùn)用到內(nèi)控制度中能夠激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作動(dòng)機(jī)并約束醫(yī)護(hù)人員的行為，主導(dǎo)內(nèi)部控制的制定和控制模式的形成。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；社會(huì)責(zé)任；內(nèi)部控制；文化建設(shè)

公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任是公立醫(yī)院對病人、醫(yī)護(hù)人員、政府、周邊社區(qū)、醫(yī)療保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)等承擔(dān)的責(zé)任。公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任是由其行業(yè)的特質(zhì)所決定的，它不同于企業(yè)單位，是與生俱來必須承擔(dān)的責(zé)任。公立醫(yī)院根本目標(biāo)是為廣大人民群眾提供專業(yè)化診療，便捷高效的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院本質(zhì)上屬于公益性的服務(wù)機(jī)構(gòu)，由政府撥款維持服務(wù)業(yè)務(wù)的開展。但目前的狀況是政府撥款資金普遍不足，公立醫(yī)院需要依靠自身的收入開展正常經(jīng)營。例如，經(jīng)調(diào)查，當(dāng)?shù)啬呈屑?jí)三甲醫(yī)院政府撥款占職工工資總額的60%，而區(qū)級(jí)二甲醫(yī)院政府撥款只占到職工工資總額的10%，醫(yī)院開支除了職工薪酬還包括日常經(jīng)營支出，因此這一差額只有通過醫(yī)院自給自足，使得公立醫(yī)院具備了公益性和營利性雙重性質(zhì)，在身份上也具備了事業(yè)型與企業(yè)型的雙重身份。所以醫(yī)院公益性缺失的主要根源在于公立醫(yī)院是差額撥款事業(yè)型單位。政府財(cái)政投入的不足導(dǎo)致醫(yī)院為維持自身生存發(fā)展不得不重視經(jīng)濟(jì)利益的獲取，忽視所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。企業(yè)以追求利潤最大化作為企業(yè)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院雖然具備企業(yè)的部分營利性性質(zhì)但不能以追求利潤最大化為根本目標(biāo)，醫(yī)院的性質(zhì)決定了它的公益性，那么事業(yè)性與企業(yè)性，公益性與營利性就形成了矛盾的對立體，公立醫(yī)院在這兩組對等的體制下相互博弈，公益與營利此消彼長，公益性增強(qiáng)則營利性減弱，事業(yè)性增強(qiáng)則企業(yè)性減弱，這就要求醫(yī)院管理者適當(dāng)?shù)陌盐找粋€(gè)尺度，尺度的標(biāo)準(zhǔn)就是要保證醫(yī)院發(fā)展資金的充足以及員工的合法合理權(quán)益的基礎(chǔ)上不影響醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，在兩者博弈的基礎(chǔ)上，一方面，醫(yī)院必須建立剛性的內(nèi)部控制制度進(jìn)行約束；另一方面，主動(dòng)承擔(dān)其社會(huì)責(zé)任，建立起核心醫(yī)院文化，讓二者共同作用于醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略當(dāng)中，以保證醫(yī)院發(fā)展的充足動(dòng)力，為人民更好地提供服務(wù)。

一、當(dāng)前公立醫(yī)院的文化困境

1.公立醫(yī)院文化建設(shè)不能融入到醫(yī)院制度建設(shè)當(dāng)中，存在醫(yī)院文化與醫(yī)院管理“兩張皮”現(xiàn)象。文化與管理分離。有的醫(yī)院雖然建立起醫(yī)院文化，但在經(jīng)營實(shí)踐中很少與管理制度相結(jié)合而使得醫(yī)院文化相當(dāng)于空中樓閣。先進(jìn)的醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，醫(yī)院的人文精神，醫(yī)院建立起來的文化沒有通過有效的方式灌輸于員工，使得文化與員工的行為相分離，有時(shí)候甚至許多員工并不清楚自己單位的文化核心理念，更不用說落實(shí)到內(nèi)心，體現(xiàn)在行動(dòng)上面。造成整個(gè)醫(yī)院所有員工并沒有共同執(zhí)行的理想信念、職業(yè)標(biāo)桿和道德標(biāo)準(zhǔn)，行為比較渙散，覺悟不夠。醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)過程中缺失道德標(biāo)準(zhǔn)，沒有熱情，缺乏責(zé)任感。2.當(dāng)今我國財(cái)政雖然已經(jīng)逐步加大醫(yī)療投入，但對于人口基數(shù)較大的全體國民來說就醫(yī)難還是面臨的主要問題。一方面表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)的工作量大，無論心理壓力還是體力勞動(dòng)都比較滿負(fù)荷，造成醫(yī)生與患者的交流時(shí)間減少，導(dǎo)致醫(yī)療過程中主體與客體的信息不對稱。另一方面，科技發(fā)展在醫(yī)院的醫(yī)療器械領(lǐng)域，占據(jù)著技術(shù)的制高點(diǎn)。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施為患者帶來的福利，攻克疑難雜癥的同時(shí)，也造成了醫(yī)務(wù)人員過多地依賴于技術(shù)和儀器的“冷語言”，而與患者溝通越來越少，讓患者更多地感覺到醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，從而加重了醫(yī)生與患者間的矛盾。因此，醫(yī)療過程與文化的浸入不能相結(jié)合，也體現(xiàn)在醫(yī)患矛盾的漸漸激化等方面。公立醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)文化的建設(shè)，企業(yè)內(nèi)部控制配套指引第5號(hào)———企業(yè)文化，將企業(yè)文化作為企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系之一，強(qiáng)調(diào)文化建設(shè)對內(nèi)部控制制度和管理的作用，從而更好地防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范企業(yè)管理，促進(jìn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

二、我國公立醫(yī)院文化建設(shè)路徑

1.強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任文化，將社會(huì)責(zé)任文化嵌入公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中。構(gòu)建公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化的第一條路徑，是將醫(yī)院社會(huì)責(zé)任和醫(yī)院文化相結(jié)合，嵌入到內(nèi)部控制制度體系中來。履行社會(huì)責(zé)任是公立醫(yī)院毋庸置疑的義務(wù)，社會(huì)責(zé)任履行的結(jié)果直接影響醫(yī)院的生存與發(fā)展。人本文化要求公立醫(yī)院實(shí)施人本內(nèi)部控制，即內(nèi)部控制依靠人，為了人，平衡和維護(hù)各利益相關(guān)者的合法權(quán)益，人本內(nèi)部控制機(jī)制是內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院的性質(zhì)區(qū)別于企業(yè)，其履行社會(huì)責(zé)任的內(nèi)容也與企業(yè)有所區(qū)別，醫(yī)院不以營利為目的而彰顯其公益性是義不容辭的責(zé)任，這種責(zé)任的履行體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中人的價(jià)值體現(xiàn)，因此醫(yī)院文化中要以病人為中心、關(guān)心患者，也要包括社會(huì)責(zé)任的內(nèi)容，同時(shí)兼顧醫(yī)護(hù)人員的合法利益與正當(dāng)訴求，才能發(fā)揮醫(yī)院文化核心競爭力內(nèi)生動(dòng)力的作用。在推行社會(huì)責(zé)任過程中需要明確三大原則。第一，定位原則，堅(jiān)持公立醫(yī)院正確的公益性定位。救死扶傷、防病治病，滿足公眾醫(yī)療服務(wù)需求是醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院義不容辭的義務(wù)和責(zé)任，決不能因追逐經(jīng)濟(jì)利益而改變公立醫(yī)院公益性的定位，放棄公共價(jià)值。第二，關(guān)系原則，正確把握醫(yī)院與社會(huì)，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益之間的關(guān)系。第三，公共原則，注重提升醫(yī)院誠信和公益性，承擔(dān)更多層面的社會(huì)責(zé)任。

2.構(gòu)建公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制系統(tǒng)，強(qiáng)化文化在內(nèi)部控制體系中的基礎(chǔ)環(huán)境作用。公立醫(yī)院的特殊性決定其內(nèi)部控制體系目標(biāo)不能偏重于價(jià)值目標(biāo)，而應(yīng)當(dāng)包括價(jià)值目標(biāo)和社會(huì)責(zé)任目標(biāo)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院應(yīng)建立健全社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制系統(tǒng)，并強(qiáng)調(diào)文化在內(nèi)部控制系統(tǒng)中的基礎(chǔ)環(huán)境性作用，用企業(yè)文化建設(shè)推進(jìn)社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制建設(shè)。首先，激發(fā)員工工作熱情，將醫(yī)院文化作為基礎(chǔ)，將“以人為本”“一切以病人為中心”作為文化理念，要求員工以最佳精神狀態(tài)來為患者服務(wù)。其次，借助醫(yī)院文化的影響及熏陶，提高員工對醫(yī)院的責(zé)任感及忠誠度。醫(yī)院文化建設(shè)應(yīng)為員工創(chuàng)造良好的協(xié)作環(huán)境與競爭環(huán)境，以及合理的績效考核制度，充分尊重其勞動(dòng)成果的基礎(chǔ)下，制定按勞分配的薪酬環(huán)境和積極進(jìn)取的競爭環(huán)境，使之全身心地投入到日常工作中。若醫(yī)院及員工工作中能夠主動(dòng)投入情感，員工的奉獻(xiàn)精神和創(chuàng)造力進(jìn)而被激發(fā)出來，那么醫(yī)院的總體績效必然會(huì)提高。最后，要構(gòu)建和諧的工作關(guān)系，醫(yī)院構(gòu)建健康化、和諧化與人性化的文化氛圍，能使每名員工受到感染及熏陶，密切員工關(guān)系，在績效獲取方面能夠做到共同合作與公平競爭。另外，可促進(jìn)同事之間愉快相處，互相交流工作經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建溫馨和諧的工作氛圍，進(jìn)而幫助醫(yī)院獲取最佳經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.實(shí)施企業(yè)文化控制，并將其與公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任戰(zhàn)略相結(jié)合。公立醫(yī)院增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任意識(shí)，積極履行其社會(huì)責(zé)任，是未來公立醫(yī)院獲得競爭優(yōu)勢的源泉之一。公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任戰(zhàn)略內(nèi)控是以風(fēng)險(xiǎn)管控為指導(dǎo)的，因此構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系時(shí)，首先應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的整體規(guī)劃、事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、績效考核指標(biāo)等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，不僅要分析當(dāng)前環(huán)境下的風(fēng)險(xiǎn)，還要分析醫(yī)院未來發(fā)展中面臨的競爭環(huán)境，以及未來將要面臨的風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院文化控制應(yīng)與社會(huì)責(zé)任相結(jié)合，運(yùn)用文化控制手段助推其社會(huì)責(zé)任的實(shí)施。其次，應(yīng)根據(jù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)分析，確定計(jì)劃執(zhí)行中的重點(diǎn)，考慮如何進(jìn)行權(quán)力劃分，把重點(diǎn)放在對醫(yī)院有重要戰(zhàn)略意義的活動(dòng)上。最后，將內(nèi)控目標(biāo)分解為各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)目標(biāo)。不僅同時(shí)對于“促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)發(fā)展”這一內(nèi)部控制目標(biāo)具有重要作用。企業(yè)文化控制，不僅是一種內(nèi)部控制理論創(chuàng)新，同時(shí)對于促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)發(fā)展這一內(nèi)部控制目標(biāo)具有重要作用，更將對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。

4.建立績效考核制度，推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè)。在醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制體系中，應(yīng)強(qiáng)化績效管理的作用，績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中的重要的構(gòu)成部分，合理的績效管理能夠在制度上束縛醫(yī)院員工的行為，激發(fā)員工的工作熱情和主動(dòng)性，并在精神方面起到指導(dǎo)作用。能夠幫助醫(yī)院早日實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，保持員工目標(biāo)與醫(yī)院目標(biāo)的一致性。醫(yī)院文化建設(shè)的核心是“以人為本”，而績效管理的主要內(nèi)容也是對人的激勵(lì)及管理。醫(yī)院文化是一種民主化管理模式，重視自我管理，鼓勵(lì)全員參與，能將員工的行為從被動(dòng)執(zhí)行層面轉(zhuǎn)化為主動(dòng)執(zhí)行力，不僅能滿足醫(yī)護(hù)人員精神方面的需求，還能夠提高其責(zé)任感、歸屬感，保障績效管理有序開展。另外，醫(yī)院文化建設(shè)與績效管理之間也是良性互動(dòng)的關(guān)系。醫(yī)院文化通過人們的價(jià)值觀來影響員工的集體行為標(biāo)準(zhǔn)；而績效管理是借助有效的制度和條款來約束和激勵(lì)員工行動(dòng)方向。醫(yī)院文化是柔性的思想領(lǐng)悟，而績效管理是剛性的制度，二者關(guān)系密切。醫(yī)院在建立績效考核時(shí)應(yīng)當(dāng)全面考慮醫(yī)務(wù)工作者與患者的利益，保證患者利益的前提下，也要充分考慮醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益，建立科學(xué)、全面、可執(zhí)行的績效考核制度。例如，一方面鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員多勞多得，這樣才能不將病人“拒之門外”，為更多的患者服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員的工作量和績效建立考核制度，但不能是唯一考核指標(biāo)，在一定工作量的前提下，患者滿意度為第二考核指標(biāo)，以百分比計(jì)量，不能以數(shù)量絕對數(shù)計(jì)量。通過床位使用率，平均住院日數(shù)、住院次均費(fèi)用等幾方面結(jié)合起來作為考核醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)。這樣就可以在執(zhí)行績效管理的同時(shí)，激發(fā)員工的工作熱情，從而進(jìn)一步改善醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。在公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化建設(shè)過程中還要注重建立健全監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化溝通與交流的的功能。監(jiān)督層面強(qiáng)化政府的監(jiān)督職能，為不同等級(jí)的醫(yī)院建立社會(huì)責(zé)任評價(jià)指標(biāo)體系，考核其在履行社會(huì)責(zé)任方面為社區(qū)、為患者解決的實(shí)際問題的多少，患者滿意度調(diào)查，并將其作為醫(yī)院等級(jí)評審指標(biāo)。社會(huì)上要加大對醫(yī)院的宣傳力度，形成有力的醫(yī)院外部評價(jià)監(jiān)管環(huán)境，或者成立第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等，幫助醫(yī)院自覺履行社會(huì)責(zé)任。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院員工社會(huì)責(zé)任意識(shí)，樹立其正確的社會(huì)責(zé)任意識(shí)，重視公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任的不可推卸性，并重視社會(huì)責(zé)任文化的建設(shè)。定期組織各類型的培訓(xùn)，將中國傳統(tǒng)文化嵌入社會(huì)責(zé)任文化建設(shè)中來，發(fā)揚(yáng)我國傳統(tǒng)醫(yī)療文化的作用，在全體院員工中深入人心。建立良好的溝通與交流氛圍，不僅是管理者與普通員工之間，部門與部門之間，醫(yī)務(wù)工作者與患者之間，從思想上意識(shí)到溝通交流的重要性，在環(huán)節(jié)上、在形式上也要重視起來，使績效管理達(dá)到令人滿意的效果?？陀^上來說，溝通交流應(yīng)當(dāng)融入績效管理的始末，在這過程中，需要進(jìn)行持續(xù)不斷的溝通，以幫助醫(yī)護(hù)人員及臨床科室持續(xù)改進(jìn)績效。綜上所述，構(gòu)建公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化體系必須注意以下三點(diǎn)：一是對公立醫(yī)院建設(shè)社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化的個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)，要建設(shè)具有自身特色的文化；二是公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化要強(qiáng)化以人為本，認(rèn)識(shí)文化生成和承載的第一要素；三是公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化應(yīng)當(dāng)清晰、實(shí)用，樹立正確的價(jià)值觀念和哲學(xué)思想，防止言行不一或搞形式主義。在建設(shè)醫(yī)院文化時(shí)要充分認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任面臨的困境和風(fēng)險(xiǎn)，吸收國內(nèi)外優(yōu)秀文化傳統(tǒng)，建立符合自身發(fā)展的公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)部控制文化體系。

作者:于鳳梅 單位:晉中職業(yè)技術(shù)學(xué)院