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摘要：我國(guó)醫(yī)療制度和稅務(wù)制度不斷完善，醫(yī)院的管理和發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，要關(guān)注成本管理，控制經(jīng)營(yíng)成本，提高收益水平?；诖?，本文先對(duì)醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，針對(duì)問(wèn)題提出了成本管理對(duì)策，并研究了效益評(píng)價(jià)方法。以期通過(guò)成本管理和控制，壓縮經(jīng)營(yíng)成本，進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)效益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本管理；效益評(píng)價(jià)；預(yù)算控制

1引言

公立醫(yī)院是我國(guó)重要的事業(yè)單位，其會(huì)計(jì)體系和企業(yè)存在很大差異，成本管理也具有一定特殊性。醫(yī)院需要根據(jù)自身情況制定成本管理體系，充分調(diào)動(dòng)員工積極性，提高成本管理效果。因此研究成本管理以及效益評(píng)價(jià)對(duì)于醫(yī)院發(fā)展有著重要價(jià)值，有助于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

2醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

2.1缺少成本預(yù)算約束

公立醫(yī)院擁有一套規(guī)范合理的制度體系作為成本管理的保障，是推動(dòng)成本管理工作的基礎(chǔ)。目前我國(guó)大部分公立醫(yī)院并沒(méi)有成本預(yù)算管理制度，成本編制缺乏合理性，編制過(guò)程不科學(xué)，成本管理難以規(guī)范性展開(kāi)。醫(yī)院預(yù)算編制工作是一項(xiàng)需要全員參與的工作，但由于成本管理責(zé)任的缺失，造成各個(gè)科室沒(méi)有重視成本預(yù)算編制[1]。缺少預(yù)算編制也將造成成本管理面臨執(zhí)行難的情況，難以取得良好的成本控制效果。目前大部分醫(yī)院主要采用增量法進(jìn)行預(yù)算編制。增量法主要通過(guò)比例對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算加以調(diào)整，編制過(guò)程中常出現(xiàn)科室對(duì)預(yù)算預(yù)估不準(zhǔn)確，出現(xiàn)預(yù)算大幅偏離實(shí)際工作的情況。

2.2成本核算有漏項(xiàng)

成本核算作為成本管理工作的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，很大程度上決定著成本核算的效果。醫(yī)院在成本核算工作中，往往只強(qiáng)調(diào)了單個(gè)項(xiàng)目的核算，對(duì)全面化和細(xì)化核算并不十分重視，導(dǎo)致核算結(jié)果不準(zhǔn)確，影響到成本管理效果的評(píng)價(jià)。一方面醫(yī)院內(nèi)部成本責(zé)任模糊，成本管理停留在數(shù)據(jù)管理層面，沒(méi)有對(duì)形成成本的過(guò)程進(jìn)行解釋，難以說(shuō)明成本責(zé)任。另一方面，醫(yī)院間接費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)偤怂銜r(shí)具有較高的難度，很難準(zhǔn)確分?jǐn)偨o各個(gè)科室。分?jǐn)側(cè)鄙俳y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成分?jǐn)偣ぷ麟y以展開(kāi)。

2.3監(jiān)督效率低

醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要具備完善的監(jiān)督制度，才能讓成本管理取得良好效果。醫(yī)院內(nèi)部考核機(jī)制中并不包含對(duì)成本管理的考核，醫(yī)務(wù)人員缺少成本節(jié)約意識(shí)。醫(yī)院的審計(jì)部門(mén)更加關(guān)注財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和違規(guī)行為，很少關(guān)注成本管理的效果。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)也未對(duì)醫(yī)院成本效益進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。醫(yī)院成本管理受到外部監(jiān)督寬松，內(nèi)部無(wú)力監(jiān)督的影響，致使醫(yī)院成本管理并未取得理想的效果。

2.4醫(yī)院?jiǎn)T工缺少成本管理意識(shí)

在我國(guó)大部分醫(yī)院中成本管理并未得到重視，由于員工缺少成本管理意識(shí)，造成成本管理工作受到了忽略，員工工作期間并未注意加強(qiáng)成本控制，產(chǎn)生很多資源浪費(fèi)行為，讓醫(yī)院成本管理目標(biāo)無(wú)法達(dá)成。很多醫(yī)院的管理層，一味追求高收入，忽略了成本的節(jié)約，醫(yī)院人力資源、物質(zhì)資源利用率較低，造成成本的浪費(fèi)，有時(shí)甚至成本的增長(zhǎng)率會(huì)高于收入增長(zhǎng)率。

3醫(yī)院成本管理的優(yōu)化建議

3.1加強(qiáng)預(yù)算強(qiáng)制性管理

醫(yī)院需要針對(duì)自身成本管理現(xiàn)狀，盡早出臺(tái)預(yù)算管理規(guī)范，建章立制，預(yù)算管理規(guī)范將行政主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)章主導(dǎo)，提高預(yù)算管理的可行性。醫(yī)院要公開(kāi)收支結(jié)余數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院人員執(zhí)行預(yù)算管理的意識(shí)[2]。預(yù)算管理需要關(guān)注預(yù)算編制環(huán)節(jié)的信息對(duì)稱性，編制預(yù)算要改變單一由下至上或者由上至下的編制流程，采用多上多下，全員參與，避免預(yù)算過(guò)于寬松或者縮緊的情況。醫(yī)院需要針對(duì)預(yù)算加強(qiáng)管理，避免隨意調(diào)整預(yù)算。針對(duì)不同項(xiàng)目采用不同的預(yù)算編制模式。如醫(yī)院人力成本，人力成本額度較為固定，可采取定額法計(jì)算；各類保險(xiǎn)、科研費(fèi)用以及工資設(shè)定固定比例，按照比例編制預(yù)算。對(duì)于沒(méi)有固定比例的項(xiàng)目，可采取估算法進(jìn)行計(jì)算。在醫(yī)院管理中要積極使用滾動(dòng)預(yù)算法進(jìn)行編制。將年度預(yù)算細(xì)化為季度預(yù)算以及月度計(jì)算，針對(duì)不同項(xiàng)目確定預(yù)算金額，從第一個(gè)季度開(kāi)始編制，第一個(gè)季度結(jié)束后，及時(shí)對(duì)第二季度預(yù)算進(jìn)行修正。滾動(dòng)預(yù)算法要一邊調(diào)整預(yù)算金額一邊調(diào)節(jié)工作量，方便于財(cái)務(wù)人員整體把控。

3.2建立成本核算體系

成本管理工作的順利開(kāi)展，需要建立成本核算體系，規(guī)范成本核算和管理工作。成本核算起點(diǎn)在于清理核查醫(yī)院資產(chǎn)。清查資產(chǎn)了解醫(yī)院資產(chǎn)情況，才能展開(kāi)真實(shí)的財(cái)務(wù)分析。醫(yī)院要建立成本核算部門(mén)，提高成本核算權(quán)威性。財(cái)務(wù)部門(mén)要設(shè)置成本核算崗位，對(duì)財(cái)務(wù)人員集中培訓(xùn)?；蛘哚t(yī)院可以建立專門(mén)的核算辦公室，專門(mén)負(fù)責(zé)成本核算和管理。成立核算部門(mén)后，需要加強(qiáng)全面預(yù)算，全面是指成本核算主體的全面性，要求全員參與，對(duì)成本項(xiàng)目全面核算，采取多種核算方法，并嚴(yán)格落實(shí)核算制度。醫(yī)院要將成本核算任務(wù)分配給各個(gè)科室，要求全員參與核算。根據(jù)不同項(xiàng)目的成本核算采取不同方法，并根據(jù)核算工作質(zhì)量展開(kāi)監(jiān)督考核，提高成本核算的規(guī)范性。

3.3加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督管理

在醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督上，首先醫(yī)院要保證全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)合同化，合同化是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的法律保護(hù)，任何涉及支付的活動(dòng)，都應(yīng)該嚴(yán)格按照程序進(jìn)行合同的制定，加強(qiáng)合同化規(guī)范化管理。財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)制定財(cái)務(wù)合同，制定過(guò)程中要充分考慮厲害關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待經(jīng)濟(jì)合同，保證醫(yī)院取得較高經(jīng)濟(jì)利益。簽訂合同過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)化程序，按照合同準(zhǔn)則，對(duì)簽訂合同過(guò)程嚴(yán)格管理，降低出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)糾紛的概率。醫(yī)院同樣關(guān)注內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)活動(dòng)是保證會(huì)計(jì)信息安全性和真實(shí)性的關(guān)鍵，醫(yī)院要定期進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并定期抽查財(cái)務(wù)報(bào)表和合同，杜絕財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。為避免財(cái)務(wù)違法行為，醫(yī)院要更加重視檢查會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的規(guī)范性，安排審計(jì)人員隨時(shí)抽查收付業(yè)務(wù)、審批工作、預(yù)算發(fā)放等工作，并將會(huì)計(jì)人員的工作納入業(yè)績(jī)考核中，和職稱評(píng)定以及獎(jiǎng)金分配掛鉤，從而顯著提高工作人員積極性。財(cái)務(wù)人員要具備較高的防范意識(shí)，能夠主動(dòng)保護(hù)醫(yī)院利益免受侵害，保證資金安全。從外部環(huán)境上，醫(yī)院要積極配合第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的檢查，尤其是配合衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、審計(jì)及財(cái)政系統(tǒng)的專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)法律和制度層面的規(guī)范。衛(wèi)生行政部門(mén)可以外聘專業(yè)審計(jì)人員，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)，參與醫(yī)院年度預(yù)算的編制，并定期檢查預(yù)算管理情況，在醫(yī)院的重大項(xiàng)目上，參與審核和財(cái)務(wù)監(jiān)管。審計(jì)人員可以分層專項(xiàng)檢查和定期檢查，對(duì)醫(yī)院賬戶嚴(yán)密監(jiān)管。通過(guò)調(diào)動(dòng)行政部門(mén)的監(jiān)督職能，加強(qiáng)外部環(huán)境的監(jiān)督，從而顯著提高醫(yī)院財(cái)務(wù)的規(guī)范性，消除醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4提高全員成本意識(shí)

為保證成本管理的良好落實(shí)，必須要提高全體員工的成本管理意識(shí)。醫(yī)院首先要關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)層的成本意識(shí)，從領(lǐng)導(dǎo)層做起，參與成本管理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的成本管理理念，轉(zhuǎn)變管理理念，從自身做起，實(shí)現(xiàn)模范示范作用，帶動(dòng)全體員工的成本管理理念。執(zhí)行成本管理期間，領(lǐng)導(dǎo)人員要充分發(fā)揮自身人格魅力，對(duì)成本管理工作大力支持，成為員工的榜樣，對(duì)員工起到激勵(lì)作用，推動(dòng)成本管理的高效運(yùn)行。其次要定期組織員工參與培訓(xùn)，在培訓(xùn)中著重提高領(lǐng)導(dǎo)人員的成本管理意識(shí)，員工成本管理意識(shí)的提高，促進(jìn)成本管理目標(biāo)的有效落實(shí)。醫(yī)院?jiǎn)T工數(shù)量多，且工作具有一定特殊性，很難將員工在一個(gè)時(shí)間里聚集起來(lái)展開(kāi)培訓(xùn)。為保證全體員工都能參與培訓(xùn)，醫(yī)院要采取信息化培訓(xùn)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)專區(qū)，上傳網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)視頻，要求員工在業(yè)余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。信息系統(tǒng)后臺(tái)可以記錄員工觀看時(shí)間和次數(shù)，員工的學(xué)習(xí)情況也將計(jì)入個(gè)人績(jī)效考核?？紤]到員工使用移動(dòng)設(shè)備的偏好，醫(yī)院要利用微信平臺(tái)展開(kāi)培訓(xùn)，開(kāi)發(fā)培訓(xùn)小程序，讓員工可以使用微信進(jìn)行學(xué)習(xí)。醫(yī)院要積極創(chuàng)新培訓(xùn)機(jī)制，如將成本降低金額和績(jī)效獎(jiǎng)金相掛鉤。成本管理和績(jī)效考核掛鉤，可有效提高員工成本管理的積極性，成本管理和員工個(gè)人利益相結(jié)合，顯著提高員工積極性，讓員工主動(dòng)控制成本，將成本控制理念融入工作之中。醫(yī)院可以根據(jù)各個(gè)科室的成本特點(diǎn)，設(shè)置成本考核指標(biāo)，每個(gè)月都要設(shè)定考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果以及獎(jiǎng)金發(fā)放公示出來(lái)，將考核結(jié)果計(jì)入員工業(yè)績(jī)考核，在年終考核中，將成本管理目標(biāo)達(dá)成率作為職稱評(píng)優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。員工認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，自然認(rèn)真落實(shí)成本管理工作。醫(yī)院也要重視組建成本管理隊(duì)伍，人才是醫(yī)院發(fā)展的核心動(dòng)力，為了取得更理想的成本管理效果，人才發(fā)揮著重要作用。在我國(guó)新醫(yī)改政策中，要求醫(yī)院將成本會(huì)計(jì)和管理會(huì)計(jì)融為一體，構(gòu)成財(cái)務(wù)部門(mén)，鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)成本管理相關(guān)理論。為了踐行新醫(yī)改政策，推動(dòng)醫(yī)院成本管理，醫(yī)院要積極培養(yǎng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍，給成本核算工作注入新鮮血液，顯著提高成本管理動(dòng)力。醫(yī)院要在招聘財(cái)務(wù)人員時(shí)，提高招聘標(biāo)準(zhǔn)，將成本管理素養(yǎng)納入招聘條件中，選拔更具經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)的人才。同時(shí)外聘財(cái)務(wù)專家對(duì)財(cái)務(wù)人員展開(kāi)培訓(xùn)，有針對(duì)性提高財(cái)務(wù)人員的成本管理能力。

4醫(yī)院成本效益評(píng)價(jià)方法

4.1借助投資效益分析評(píng)價(jià)醫(yī)院管理層管理能力

投資是通過(guò)投入生產(chǎn)大量資金以獲得財(cái)富，取得更大的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院面對(duì)的投資者主要是國(guó)家財(cái)政以及社會(huì)機(jī)構(gòu)。政府部門(mén)給醫(yī)院投入了大量資金支持，醫(yī)院建設(shè)期間，政府部門(mén)的投資始終占據(jù)主要地位，雖然得到了政府部門(mén)的財(cái)政支持，但是醫(yī)院仍然需要重視擴(kuò)展投資，投資效益作為政府投資評(píng)價(jià)的主要方式。政府部門(mén)的投資要得到一定收益，記錄投資者的投資效益，通過(guò)對(duì)投資效益的分析，能夠直接了解到醫(yī)院管理人員支配資金上是否合理高效，掌握醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

4.2資源利用率反饋醫(yī)院是否實(shí)現(xiàn)最大經(jīng)濟(jì)效益

醫(yī)院資源不僅是人力資源、財(cái)力資源，還包括設(shè)備資源、醫(yī)療資源等，資源的利用率直接反映著醫(yī)院效益的水平。醫(yī)院作為公益機(jī)構(gòu)，向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，財(cái)力投入率和物力投入率，對(duì)患者數(shù)量多少產(chǎn)生直接影響，影響經(jīng)濟(jì)效益不可避免。人力資源利用率決定著醫(yī)院成本效益的高低，醫(yī)院可以通過(guò)提高人力資源利用率控制成本提高經(jīng)濟(jì)收益[4]。人力資源的利用受到員工數(shù)量以及專業(yè)水平的影響，因此提高人力資源利用率，也是提高醫(yī)院成本效益的重要措施，有助于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

4.3服務(wù)效率和經(jīng)營(yíng)效率決定著醫(yī)院管理水平

醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)院本職工作，工作效率決定著服務(wù)水平，更是社會(huì)效益的體現(xiàn)。社會(huì)效益對(duì)醫(yī)院資源的利用產(chǎn)生直接影響，從而對(duì)經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生影響。醫(yī)院服務(wù)水平包括醫(yī)療器械、物質(zhì)基礎(chǔ)等方面，更重要的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)院的服務(wù)水平高，醫(yī)院社會(huì)形象越好，能夠給醫(yī)院帶來(lái)良好的社會(huì)資源。醫(yī)院服務(wù)好，醫(yī)療技術(shù)高，更容易吸引患者慕名就診，給醫(yī)院帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定著醫(yī)療質(zhì)量的好壞。只有高效的管理，過(guò)硬的技術(shù)，高素質(zhì)的人才，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)可持續(xù)增長(zhǎng)。

5結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，目前醫(yī)院成本管理中仍然存在缺少成本預(yù)算約束、成本核算有漏項(xiàng)、監(jiān)督效率低、醫(yī)院?jiǎn)T工缺少成本管理意識(shí)的問(wèn)題。對(duì)此醫(yī)院成本管理還需加強(qiáng)預(yù)算強(qiáng)制性管理，建立成本核算體系，加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督管理，提高全員成本意識(shí)。評(píng)價(jià)醫(yī)院成本效益主要借助投資效益分析評(píng)價(jià)醫(yī)院管理層管理能力，透過(guò)資源利用率反饋醫(yī)院是否實(shí)現(xiàn)最大經(jīng)濟(jì)效益，評(píng)估服務(wù)效率和經(jīng)營(yíng)效率決定著醫(yī)院管理水平。

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作者:江姜 單位:廣東省第二人民醫(yī)院