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【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；腹部損傷；探查術(shù)

2003年1月至2004年8月我院對35例腹外傷患者施行了腹腔鏡探查術(shù)，取得了較滿意的效果。

1資料與方法

11臨床資料

腹外傷35例中男27例，女8例，17~54歲，平均264歲。

閉合性腹部外傷16例，腹部銳器傷19例。受傷后05~8h來診。術(shù)前腹腔灌洗液細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞超過1000/ml，行B超及CT檢查診斷均不十分明確，未能確定具體損傷部位。除2例術(shù)前伴有失血性休克征象經(jīng)積極輸血、補液等抗休克治療緩解外，其余患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。所有患者術(shù)前查體心肺功能均良好，胸部外傷均可排除。

12方法

全組均采用氣管插管全麻。

閉合性腹外傷者采用常規(guī)方法建氣腹，腹部銳器傷者縫合腹膜后建氣腹。但對傷口較小、位于前腹壁、傷道與腹壁成角大于30°且污染不重者直接利用傷道作為第1枚Trocar置入點，并可適當(dāng)縫合傷口以防漏氣。探查后單純腹壁損傷者可直接縫合傷口，其余腹內(nèi)傷情況明確后可根據(jù)情況利用腹腔鏡技術(shù)處理，必要時中轉(zhuǎn)開腹。

2結(jié)果

全組治愈。

探查見單純腹壁損傷7例，脾破裂9例，肝破裂3例，腸破裂并腸系膜損傷5例，胃破裂3例，胰腺損傷2例，肝圓韌帶破裂2例，結(jié)腸損傷4例。其中多臟器復(fù)合損傷3例。于腹腔鏡下手術(shù)處理20例，8例中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間70min，平均住院時間76d。

3討論

腹部創(chuàng)傷是臨床上較常見的急腹癥，雖然，目前有B超及CT等輔助檢查手段，但由于腹腔內(nèi)臟器多，致傷機制往往較復(fù)雜，尤其是對血流動力學(xué)平穩(wěn)、傷情較輕的患者試圖在術(shù)前迅速明確腹內(nèi)臟器損傷的情況仍甚為困難。

鑒于可能因漏診腹內(nèi)微小損傷而帶來的醫(yī)療風(fēng)險壓力，大多數(shù)外科醫(yī)師傾向于開放手術(shù)剖腹探查，但有時會給患者帶來更大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥.雖然腹腔鏡用于腹部創(chuàng)傷探查，在技術(shù)上有一定的難度，但其診斷性探查結(jié)果是肯定的，在有些情況下還可直接于鏡下處理傷情，從而在一定程度上避免了不必要的開腹手術(shù)，不失為一種微創(chuàng)且有效的治療方法。

本組771％的患者避免了剖腹手術(shù)。結(jié)合我們的經(jīng)驗，相對于傳統(tǒng)開腹探查術(shù)，腹部外傷腹腔鏡探查術(shù)有如下優(yōu)勢：

（1）手術(shù)視野清楚，觀察角度獨特，可對開腹手術(shù)難以直視的臟器部分進(jìn)行觀察，提高了早期診斷率，不致延誤病情；

（2）對于顯露困難、視野不佳或傷情復(fù)雜需中轉(zhuǎn)開腹的患者在腹腔鏡協(xié)助下可選擇理想的手術(shù)切口，避免做盲目的大探查切口或延長改變切口，也降低了因為切口位置不當(dāng)致手術(shù)難度增加的風(fēng)險；

（3）利用腹腔鏡技術(shù)可處理較小的創(chuàng)傷，避免了開腹手術(shù)，且腹腔鏡下沖洗全面徹底；

（4）對腹腔臟器擾動較小，創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后康復(fù)較快，住院時間相對縮短，醫(yī)療費用相應(yīng)減輕。

但并非所有患者都適合用腹腔鏡探查，對于腹部傷口較大、腹腔內(nèi)出血量大、腹內(nèi)臟器損傷重及合并休克等的患者仍以急診開腹手術(shù)為宜。對腹脹明顯、凝血機制明顯異常、有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者也應(yīng)采用常規(guī)手術(shù)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定并經(jīng)積極輸血、補液等治療不能好轉(zhuǎn)者亦應(yīng)果斷開腹。多次腹部手術(shù)史應(yīng)列為相對禁忌證。

結(jié)合實際，我們認(rèn)為要降低腹腔鏡術(shù)中探查的風(fēng)險并最大可能地發(fā)揮其優(yōu)勢需注意以下幾點：

（1）先探查傷口下方或有明顯出血及血凝塊處，或有消化液及腸內(nèi)容物漏出處，對腹腔內(nèi)積血或積液較多者可用吸引器沖洗吸引，積極尋找破損處；

（2）腹內(nèi)臟器受傷部位往往與腹壁傷口并不一致，可能會有腹壁一處傷口而腹內(nèi)多處傷口的情況，要仔細(xì)探查，切勿漏診（3）對于血管損傷并有活動性出血者，盡量將血管斷端解剖再用鈦夾夾閉止血，勿盲目上鈦夾。對于出血量大難以控制或腸管擴張顯著等探查困難時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，以免延誤病情；

（4）對于胃腸道損傷致腹腔污染嚴(yán)重者用吸引器沖冼后應(yīng)常規(guī)置管引流，沖洗時切勿留下死角，引流管置放可用Trocar協(xié)助處理；

（5）懷疑腹膜后或腹膜間的器官如十二指腸、胰腺等受損傷，因部分情況下往往術(shù)中需醫(yī)師用手觸摸探查，腹腔鏡探查有其局限性，為防止有觀察死角而漏診，探查時應(yīng)小心仔細(xì)，必要時結(jié)合術(shù)中造影、美藍(lán)染色等輔助診斷。

總之，腹腔鏡探查腹部外傷是一種積極、微創(chuàng)、有效的診療方法，雖然其應(yīng)用技術(shù)尚有一定難度，但可早期明確診斷并為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，避免了不必要的開腹手術(shù)，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間，節(jié)省了醫(yī)療費用。