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1資料與方法

1．1一般資料選擇2008年12月－2013年12月本科收住的大型聽神經(jīng)瘤患者18例，其中男11例，女7例，年齡20～71歲，病史2月～6年。瘤體直徑3～5．6cm，其中左側(cè)聽神經(jīng)瘤9例，右側(cè)6例，雙側(cè)3例。手術(shù)前面神經(jīng)功能按照House－Brakeman分級系統(tǒng)分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級15例。術(shù)前經(jīng)頭顱CT和MRI檢查后均提示橋小腦角占位，經(jīng)術(shù)后病理檢查為聽神經(jīng)鞘瘤。

1．2手術(shù)方法本組患者均采用側(cè)臥位、氣管內(nèi)麻醉下、枕下乙狀竇后入路、在神經(jīng)電生理監(jiān)測下聯(lián)合顯微外科技術(shù)切除腫瘤。

2結(jié)果

本組18例患者中，5例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腦脊液漏2例，飲水嗆咳、吞咽困難2例，肺部感染1例，經(jīng)積極治療痊愈。

3護(hù)理

3．1體位護(hù)理術(shù)后臥位:麻醉未清醒前取去枕仰臥位，完全清醒后，呼吸平穩(wěn)且血氧飽和度95%以上時可取健側(cè)30°臥位，血壓、脈搏平穩(wěn)后可取健側(cè)90°臥位和健側(cè)俯臥位，并抬高床頭15°～30°以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。腫瘤切除后，由于瘤體較大，術(shù)區(qū)留有較大殘腔，為避免腦干移位，術(shù)后24～48h內(nèi)禁止患側(cè)臥位，翻身時采取軸式翻身，動作輕柔，保持頭部和軀干同時轉(zhuǎn)動，以免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動而危及生命。

3．2術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3．2．1繼發(fā)性顱內(nèi)血腫繼發(fā)性顱內(nèi)血腫多發(fā)生在術(shù)后24～48h，顱內(nèi)血腫主要因術(shù)中止血不徹底、凝血功能差、手術(shù)經(jīng)驗及腫瘤的血供狀況有很大關(guān)系。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔意識變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、脈搏及血氧飽和度的變化。繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期表現(xiàn)為腦室引流管內(nèi)有大量新鮮血液流出，患者出現(xiàn)煩躁不安，瞳孔左右不等大，光反射消失，肢體活動受限等。一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生，應(yīng)立即吸氧，保持呼吸道通暢，20%甘露醇快速靜滴，本組無1例繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

3．2．2腦脊液漏腦脊液漏為大型聽神經(jīng)瘤最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1周，發(fā)生率在早期曾高達(dá)20%，隨著儀器及技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)生率已降到6．8%，由于術(shù)中縫合不徹底、切口受壓、術(shù)后營養(yǎng)差，容易出現(xiàn)創(chuàng)面和鼻腔內(nèi)有清水樣液體流出。術(shù)后第3天和第6天，本組出現(xiàn)2例腦脊液鼻漏，采取保守療法，囑絕對臥床10～15d，采取半臥位或坐位，枕上置無菌巾，換藥時嚴(yán)格無菌操作，注意外耳道清潔，禁止挖耳、用力咳嗽、打噴嚏，禁止沖洗和填塞，其中1例患者合并有糖尿病，給予5d延遲拆線，2例腦脊液漏患者經(jīng)上述護(hù)理后好轉(zhuǎn)，未再施行漏修補術(shù)。

3．2．3嗆咳，吞咽困難聽神經(jīng)瘤術(shù)后常常損傷后組顱神經(jīng)，患者經(jīng)常出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、咳嗽無力，甚至并發(fā)吸入性肺炎或窒息，或者術(shù)前嗆咳癥狀加重。所以我們強調(diào)第1口飲水、飲食的重要性。清醒后第1口水由護(hù)士親自試喂，若無吞咽障礙，可囑患者進(jìn)少量糊狀流質(zhì)，進(jìn)食前將床頭搖高，先觀察吞咽能力、試驗小口水，可先屏氣，后吞咽，進(jìn)食時速度要慢，集中注意力吞咽，避免吸吮咀嚼等。若嗆咳較劇，無法保證營養(yǎng)供給，除靜脈補充外，根據(jù)醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼流質(zhì)飲食。術(shù)后患者面肌癱瘓，面頰部痛溫覺消失者，注意飲食溫度，防止?fàn)C傷。進(jìn)食后清潔口腔，防止殘留滋生細(xì)菌而發(fā)生口腔炎，常規(guī)口腔護(hù)理2次/d。本組出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難2例，經(jīng)過鍛煉及對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3．2．4上消化道出血腦干及丘腦受刺激以及顱壓增高，高熱，刺激性藥物均可誘發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍，患者常出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、呃逆、腹脹、腹瀉等，術(shù)后注意觀察患者嘔吐物及大便的性狀、顏色等，鼻飼患者必須常規(guī)注入前抽吸觀察胃內(nèi)容物顏色。呃逆是上消化道出血的早期征象。王忠誠院士在神經(jīng)外科學(xué)中指出:呃逆見于腦干、丘腦下部或顱后窩受損的病人引起呃逆的原因有中樞性紊亂，早置胃管，早期腸營養(yǎng)可降低應(yīng)激性激素水平，增加胃腸血運，可有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

3．2．5肺部感染大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者較易出現(xiàn)肺部感染，多由于手術(shù)牽拉、刺激、損傷后組顱神經(jīng)、腦干水腫等所致。因此，對吞咽功能尚未恢復(fù)的患者不要急于經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)采取胃管注食。術(shù)后頭部抬高30°，保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，對于咳嗽反射減弱或消失的患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，以利體位引流。對于張口呼吸的患者，口唇應(yīng)覆蓋雙層濕紗布，痰液黏稠者給予霧化吸入2次/d。本組1例高齡患者，合并有糖尿病，抵抗力低下，術(shù)后第10天出現(xiàn)肺部感染，鼓勵患者咳嗽咳痰，協(xié)助患者每2h翻身拍背1次，霧化吸入2次/d，口腔護(hù)理2次/d，遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本做痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，給予抗感染治療，經(jīng)上述治療和護(hù)理后，肺部感染得到控制。

3．2．6面神經(jīng)麻痹，眼瞼閉合不全聽神經(jīng)瘤切除術(shù)常損傷面神經(jīng)，表現(xiàn)為患者面肌癱瘓，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角向健側(cè)歪斜，同側(cè)眼瞼閉合不全，角膜反射消失，極易發(fā)生暴露性角膜炎及角膜潰瘍。由于面部感覺減退，禁冷熱敷，禁涂擦刺激性藥品。對于輕度眼瞼閉合不全者，術(shù)后每天用溫濕毛巾清洗雙眼，每日點滴抗生素眼藥水，重度眼瞼閉合不全的患者，保持眼部清潔，每日用生理鹽水徹底清潔患眼，使用抗生素眼藥水點眼，使眼部保持清潔濕潤，保護(hù)眼罩或用蝶形膠布粘合上下眼瞼，以起到防塵保濕的作用，在恢復(fù)期應(yīng)每日練習(xí)眨眼動作，本組未出現(xiàn)角膜炎，角膜潰瘍。

4體會

聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一，生長緩慢，常常因面神經(jīng)癱瘓、聽力下降等首診于五官科。對于直徑大于3cm的大型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)切除仍為目前最理想的治療方法。由于位置深在，周圍血管神經(jīng)等解剖位置關(guān)系復(fù)雜，腫瘤體積大，與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響了手術(shù)質(zhì)量和患者的康復(fù)效果。因此術(shù)前應(yīng)反復(fù)告知患者手術(shù)的必要性、術(shù)后神經(jīng)功能障礙的原因、常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，使其有一個清醒認(rèn)識，能積極配合治療、護(hù)理。術(shù)者應(yīng)加強手術(shù)操作的精、準(zhǔn)、細(xì)，嚴(yán)格無菌操作，積極防治并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥的治療和護(hù)理是醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬一起參與的一項重要工作，認(rèn)真做好術(shù)后的病情觀察和周密細(xì)致的護(hù)理是減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率及促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要因素。今后工作中，若將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于大型聽神經(jīng)瘤的治療全過程，進(jìn)一步規(guī)范我們的診療行為，降低醫(yī)療成本，有待進(jìn)一步嘗試和完善，這也是我們今后努力的方向。

作者：閆秀琴單位：安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院