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【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;置換液;管理

CRRT與呼吸機(jī)全靜脈營(yíng)養(yǎng)一起成為ICU的3大支柱[1]。由于該治療所需置換液要與細(xì)胞外液相似[2]，電解質(zhì)和酸堿平衡控制主要靠置換液的調(diào)控，如配置不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，因此做好置換液的管理和護(hù)理是保證治療效果的關(guān)鍵[2]。

1臨床資料

2005年2月至2009年7月對(duì)101例患者行CRRT,其中男60例，女41例，行CRRT2～30天，平均13.4天，置換液采用碳酸鹽配方，由A液、B液組成，A液為0.9%的氯化鈉3000ml+5%葡萄糖液500ml+25%硫酸鎂3.2ml+10%氯化鈣10ml,以及根據(jù)患者情況加入10%氯化鉀，B液為5%碳酸氫鈉，由護(hù)士長(zhǎng)及4名工作4年以上的護(hù)士組成循證小組。

2循證內(nèi)容

2.1感染

2.1.1提出問題CRRT時(shí)，使用高通量血濾器。置換液中物質(zhì)能夠通過透析膜進(jìn)去體內(nèi)，而置換液直接輸入血中，如置換液中存在內(nèi)毒素等，將引起致熱源反應(yīng)、炎性介質(zhì)釋放、發(fā)生感染等并發(fā)癥，因此，配置CRRT置換液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作[3]。

2.1.2循證導(dǎo)致置換液感染的主要因素：配置環(huán)境，配置的護(hù)理人員，置換液放置時(shí)間。

2.1.3護(hù)理干預(yù)(1)配置過程中嚴(yán)格無菌操作，查藥品顏色及透明度有無變化，藥品有效期，袋口是否有松動(dòng)，密閉是否嚴(yán)密，有無破裂，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)禁止配液，不能使瓶?jī)?nèi)的藥液注空，使空氣進(jìn)入袋內(nèi)，造成污染的可能。(2)配置時(shí)應(yīng)在局部或整體空氣潔凈間內(nèi)進(jìn)行，避免在配置過程中污染微生物與顆粒[4]。每月對(duì)層流潔凈間的空氣及無菌物品做細(xì)菌監(jiān)測(cè)，如果細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或?qū)恿鲀艋L(fēng)速<0.25m/s時(shí)暫停使用[5]。加藥實(shí)行“一管一藥一針”。(3)有研究發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間增加，離子會(huì)發(fā)生反應(yīng)，生成不溶性顆粒，使置換液不溶性顆粒增加，放置24h后，不溶性顆粒超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，因處方中同時(shí)存在鈣、鎂、鉀離子時(shí)，從配置到使用完畢不超過24h。置換液的“即制即用”保證了細(xì)菌無足夠的時(shí)間進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖[6]。(4)更換置換液時(shí)要嚴(yán)格無菌，動(dòng)作要“快、穩(wěn)、準(zhǔn)”[5]。

2.2精細(xì)

2.2.1提出問題CRRT是通過使用高透性血濾器，并給予大量置換液，模擬正常腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能，將血引入一個(gè)小型、高效能、低阻力的濾過器，使得血液中的水分不斷被超濾，同時(shí)補(bǔ)充置換液，借以清除體內(nèi)多余水分及氮質(zhì)產(chǎn)物，維持酸堿平衡的操作過程。電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)控主要靠置換液的調(diào)控，如果配置不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。因此置換液管理要精細(xì)化。

2.2.2循證影響置換液管理精細(xì)的因素主要有：出入量、患者酸堿平衡的變化、置換液溫度。

2.2.3護(hù)理干預(yù)(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，填寫CRRT記錄單。(2)監(jiān)測(cè)出入量平衡，單獨(dú)輸入的碳酸氫鈉必須從CRRT的超濾中清除掉，保持液體的平衡。(3)在治療前及治療中每4h監(jiān)測(cè)患者凝血、動(dòng)脈血?dú)夥治?，血糖的變化，根?jù)各項(xiàng)指標(biāo)的情況，調(diào)整各種電解質(zhì)、酸堿的補(bǔ)充速度，胰島素及抗凝藥物的速度;及時(shí)調(diào)整置換液配方，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。尤其注意血糖的變化，VandenBerghe等[1]研究表明，控制血糖可明顯改善危重患者的預(yù)后，降低死亡率。(4)由于CRRT是連續(xù)、緩慢的侵入性治療，體外循環(huán)，不可避免的有低溫等并發(fā)癥的出現(xiàn)。低溫置換液持續(xù)進(jìn)入體內(nèi)會(huì)引起局部血管的痙攣和寒戰(zhàn)，能量消耗增加，治療時(shí)對(duì)置換液予以加溫[7]。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)置換液溫度在37℃對(duì)患者的體溫、心率無明顯影響，因此，置換液保持常溫(37℃)可能會(huì)有好處;而高熱、心率較快的患者則可適當(dāng)?shù)夭捎玫蜏?35℃)治療。季大璽研究亦提示對(duì)常規(guī)降溫處理療效差的高熱患者，CRRT能十分有效地降低任何病因所致的高熱[8]。3結(jié)果

所有患者均未發(fā)生因CRRT置換液所致的感染和病情突變。

4討論

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一門分支學(xué)科，是將遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到護(hù)理學(xué)領(lǐng)域。其實(shí)質(zhì)是在客觀、明確應(yīng)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作[9]。循證護(hù)理包括兩個(gè)方面即證據(jù)的獲得和證據(jù)的應(yīng)用[10]。置換液的管理與護(hù)理是至關(guān)重要的，護(hù)士應(yīng)在日常的工作中做好總結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)，使置換液的管理與護(hù)理更加精細(xì)、準(zhǔn)確、科學(xué)化。

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10張立紅.循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士，2006，4(1)：95.