中美護理教育對比分析
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1.1護理教育的基本層次和培養(yǎng)模式據(jù)2002年4月美國衛(wèi)生社會福利和健康保健資源部公布的全美注冊護士抽樣調(diào)查數(shù)據(jù):全美共有注冊護士2696540人,其中:大專護士占34.3%;本科護士占32.7%;碩士學(xué)位護士占9.6%,博士學(xué)位護士占0.6%。[1]總計受過高等教育的護士占總數(shù)的77.2%以上。其護士隊伍有如此高的教育準備水平得益于靈活的教育體制、多樣的培養(yǎng)模式和已具規(guī)模的高等護理教育資源。
美國現(xiàn)有本科護理教育院校661所、碩士研究生教育院校367所、博士研究生教育院校323所。[2]護理教育層次分執(zhí)照護士教育(LPN)、醫(yī)院文憑教育(相當(dāng)于中專教育)、準學(xué)士教育(AND,相當(dāng)于大專教育)、本科教育(BSN)、碩士和博士學(xué)位教育。這些是為從事護理的學(xué)生提供的從低到高的階梯型教育。近年來還發(fā)展了另一類機動靈活的培養(yǎng)模式,如分軌式(SeparateTrackModel)、RN-MSN模式、快速階梯模式(CareerLadderModel)、校外學(xué)歷模式ExternalDegreeModel)、鏈接模式(ArticulationModel)等。[3]以滿足市場對護理勞動力發(fā)展的需要和為在職護士提供更多受教育的機會。
而我國,據(jù)沈?qū)巿蟮?2000年護士總數(shù)119萬,大專學(xué)歷護士不足5%,本科學(xué)歷護士不足1%,[4]研究生學(xué)歷護士更是鳳毛麟角。我國目前主要是中專、大專、本科教育和碩士研究生四個層次的護理教育。近1~2年中專護理學(xué)校銳減,本科教育院校迅速增加,至2002年底,已達102所,碩士研究生教育院校有17所。
1.2護理課程設(shè)置
1.2.1課程設(shè)置的依據(jù):美護理院校在課程設(shè)置上有較大的自主性,制定課程設(shè)置的依據(jù)主要有:①教育理念,實際是對社會需求和個人發(fā)展關(guān)系性質(zhì)的認識與定位;②畢業(yè)生的特色,各校都力求自己培養(yǎng)的學(xué)生與眾不同;③理論模式:美中部、南部學(xué)校一般都選擇一種護理理論模式作為課程設(shè)置的依據(jù),而東西部往往是多種模式互補;④學(xué)校資源。我國的課程設(shè)置的依據(jù)基本是根據(jù)國家統(tǒng)一規(guī)定的教育目的要求和基本一致的護理專業(yè)各層次的培養(yǎng)目標。當(dāng)前有部分學(xué)校嘗試用國外護理理論模式構(gòu)建課程。[4]
1.2.2課程類型分布及比例:大學(xué)基礎(chǔ)課程須占40%,護理課程占60%。實踐課時占護理課時的50%?；臼亲o理學(xué)模式,均由護理師資承擔(dān)。
1.2.3課程發(fā)展趨勢:課程發(fā)展表現(xiàn)出如下趨勢:①從側(cè)重臨床轉(zhuǎn)向側(cè)重社區(qū);②從側(cè)重護理管理疾病轉(zhuǎn)向預(yù)防疾病;③更強調(diào)以學(xué)生為主體的教學(xué)過程;④加強對學(xué)生跨文化護理能力的培養(yǎng);⑤加強學(xué)生對人類整體本質(zhì)的認識;⑥重視學(xué)生在高新技術(shù)條件下工作能力的培養(yǎng)。而我國除少數(shù)護理教育改革前沿的院校外,大部分院校課程設(shè)置尚未擺脫生物醫(yī)學(xué)模式的影響,基本是醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的壓縮和中華護理雜志2003年1月第38卷第1期翻版,目前課程改革的主要趨勢是:①減少公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課,增加社會、人文學(xué)科;②增加適應(yīng)社會發(fā)展需要的新課程;③增加實踐課時,早期接觸臨床。
1.3護理教學(xué)的組織與實施
1.3.1護理教學(xué)的目標體系:美護理院校的教學(xué)計劃都附有本教學(xué)計劃所要達到的總體目標和學(xué)期分層次、分段目標,以控制教學(xué)計劃實施的過程質(zhì)量。目標體系體現(xiàn)出很強的能力培養(yǎng)意識。例如麻省大學(xué)護理本科教學(xué)計劃的目標體系就重點強調(diào)了運用護理程序、實施護理干預(yù)、有效溝通和合作、信息利用、評判性思維、獨立決策、跨文化護理、自主學(xué)習(xí)等多種能力。每一目標概括了一組相應(yīng)課程和課程必須獲得的教學(xué)結(jié)果。[5]而我國護理教學(xué)目標一般比較籠統(tǒng),往往強調(diào)傳統(tǒng)的“雙基”,較少意識到當(dāng)代社會需求的,必須發(fā)展的護理專業(yè)人才的能力結(jié)構(gòu)。
1.3.2教材:美護理教育沒有硬性規(guī)定的全國統(tǒng)一教材。某一本教材如果成為populartextbook,完全是由教育市場的需求決定的。教科書的使用周期很短,許多學(xué)校用的都是當(dāng)年出版的教科書。一門課程用什么教科書是由任課的教師決定的,但必須保證學(xué)生能達到規(guī)定的教育準備水平。而我國各校為了應(yīng)付一些統(tǒng)一考試,往往選用主管部門規(guī)定的統(tǒng)一或規(guī)劃教材。這些教材使用周期往往較長。
1.3.3教學(xué)的組織形式與特點:美課堂教學(xué)形式十分靈活,充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的教育理念。學(xué)生可以隨時舉手提問,對老師所講內(nèi)容提出補充和質(zhì)疑。而教師要想方設(shè)法讓學(xué)生參與教學(xué)過程。教室設(shè)施也充分考慮到師生互動需要,便于課堂上組織活動。護理技術(shù)的教與考,強調(diào)學(xué)生臨床決策和實際解決問題的能力,不看重操作步驟和程序的統(tǒng)一。近年來我國課堂教學(xué)的組織形式,已注意調(diào)動學(xué)生參與,但總體上仍是師講生聽的傳統(tǒng)形式,學(xué)生基本不提問,而老師囿于完成大量的教學(xué)內(nèi)容,所以仍常是一言堂,滿堂灌。我國對護理操作技術(shù)十分重視,且十分強調(diào)操作的步驟、程序的規(guī)范化,幾近刻板。
1.4護理教育的評估
美護理教育評估是由美國護理聯(lián)盟教育評估委員會(NLNAC)負責(zé)實施。該機構(gòu)及其所承擔(dān)的使命和任務(wù)得到政府教育部門承認和財政資助,從而確保該機構(gòu)評估結(jié)果的權(quán)威性。NLNAC極其強調(diào)護理專業(yè)的特殊性,大部分參與評估的人員均為護理專業(yè)人員。評估的宗旨、任務(wù)、方法等充分體現(xiàn)了護理專業(yè)的特點,從而保證了評估的標準和指標體系準確地反映護理專業(yè)人才培養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展的需要。[6]而我國醫(yī)學(xué)教育評估由國家教育部或衛(wèi)生部統(tǒng)一負責(zé),護理教育并未單列,醫(yī)學(xué)教育和護理教育之間缺乏專業(yè)的獨特性,由此帶來的弊端是:不能充分反映護理專業(yè)教育和實踐發(fā)展的需要,用同一把尺子衡量不同的專業(yè),造成護理專業(yè)教育計劃缺乏專業(yè)特色,實質(zhì)是附屬于醫(yī)學(xué)教育,沿用醫(yī)學(xué)教育的課程框架和教學(xué)模式,最終限制護理教育專業(yè)化發(fā)展和護理學(xué)知識的體系化。
2對我國護理教育發(fā)展的思考
2.1完善教育層次,以適應(yīng)社會和護理實踐對不同層次護理人才的需求
美護理教育層次完備。盡管醫(yī)療市場也存在醫(yī)院要降低成本,不愿雇傭高學(xué)歷護士的壓力,但并未影響對碩士學(xué)位以上人才的培養(yǎng)計劃和生源。其護理學(xué)發(fā)展的實踐業(yè)已證明,美護理教育之所以在二十世紀走在世界前列,正是依賴于專業(yè)高學(xué)歷人才。我國護理教育要想迅速改變學(xué)科科學(xué)化水平不高,獨立性不強的現(xiàn)狀,當(dāng)務(wù)之急是擴大高層次的護理教育,特別是在內(nèi)地創(chuàng)設(shè)博士層次的護理教育,以解決學(xué)科發(fā)展迫切需要理論基礎(chǔ)深厚,專業(yè)信念堅定,精通學(xué)科研究方法,占有豐富信息資料,能站在學(xué)科前沿,把握學(xué)科發(fā)展動向,具有發(fā)展學(xué)科理論和實踐能力的高學(xué)歷人才的問題。
此外,要想迅速改變我國護士隊伍低教育水平的總體狀況,還應(yīng)借鑒美國的經(jīng)驗,在保證基本質(zhì)量前提下,探索發(fā)展一些能適應(yīng)臨床在職護士需求的,低成本高效益的培養(yǎng)模式,使廣大臨床第一線的護士受益。
2.2建立全國護理教育評估機構(gòu),研究科學(xué)、實用的護理教育評估指標體系
在迅速發(fā)展高等護理教育的同時,還須清醒地認識到教育的生命在于質(zhì)量,在于培養(yǎng)出真正高素質(zhì)的護理人才,而非盲目、無節(jié)制地提高教育的規(guī)格。美國不管如何發(fā)展靈活的培養(yǎng)模式,但通過NLNAC這一權(quán)威的評估機構(gòu)和嚴格的評估過程,使得這些靈活的培養(yǎng)模式也能達到常規(guī)培養(yǎng)模式同樣的質(zhì)量標準。保證培養(yǎng)出來的人才的知識和能力與其他正規(guī)計劃培養(yǎng)的人才同等。
我國也可考慮在國家醫(yī)學(xué)教育評估機構(gòu)下專設(shè)護理教育評估組,制定科學(xué)、嚴密、具有專業(yè)特征的評估標準體系和相應(yīng)的評估程序、規(guī)章制度,特別是建立有效的內(nèi)部監(jiān)督機制,負責(zé)評估全國院校護理教育的教學(xué)質(zhì)量和辦學(xué)水平,區(qū)別實際辦學(xué)條件、資源,給予相應(yīng)于其實際辦學(xué)水平的任務(wù),確保人才培養(yǎng)的質(zhì)量,促進護理教育有序發(fā)展。在建立評估指標體系時,應(yīng)考慮留給院校發(fā)展自己辦學(xué)特色的空間,可設(shè)部分選擇性指標,以消除固有的各校培養(yǎng)的人才千人一面的現(xiàn)象,使護理專業(yè)學(xué)生的潛能得到充分挖掘,個性得到全面發(fā)展。
2.3提高學(xué)科自主意識,以推進護理學(xué)科獨立化、專業(yè)化發(fā)展
美護理教育具有十分明確的學(xué)科自主意識,始終立足于護理學(xué)是一個不能附屬于其他學(xué)科,更不能被其他學(xué)科所替代的獨立的、科學(xué)的專業(yè)。它的所有的教育計劃、課程、教學(xué)過程、評估標準等都緊緊圍繞這一目標,保證這一目標的實現(xiàn)。
我國的護理教育要走向獨立,也必須形成很強的學(xué)科自主意識,要努力挖掘自身的特色。首先是形成有專業(yè)特色的課程設(shè)置,這個課程設(shè)置在數(shù)量上應(yīng)保證專業(yè)課程在整個課程設(shè)置中占有相當(dāng)大比例;在質(zhì)量上,所有的護理課程和課程教學(xué)目標都應(yīng)是對護理學(xué)四個核心概念及其理論框架的詮釋與運用;都是幫助學(xué)生深刻認識人的本質(zhì)及發(fā)展的豐富性與多樣性、社會環(huán)境對人類健康與護理實踐的影響與制約作用,以培養(yǎng)學(xué)生就業(yè)后能為公眾提供有效的護理幫助,并力求自己的專業(yè)活動與社會環(huán)境相協(xié)調(diào),專業(yè)努力與社會效果相一致,提高護理在人類健康服務(wù)中的地位和作用。第二,形成一個護理專家群體治學(xué)的格局。各院校都應(yīng)十分重視培養(yǎng)護理教育的專家。在教學(xué)計劃的制定、課程的設(shè)計、教學(xué)質(zhì)量評價等方面充分聽取專家和教授的意見,發(fā)揮護理專家群體對護理教育的設(shè)計者、組織者、實踐者、評價者的作用,以保證護理教育準確地反映護理實踐的特點、專業(yè)化發(fā)展的需要和人才培養(yǎng)的特殊性,反映教育規(guī)律,并能發(fā)揮根據(jù)教育過程中發(fā)現(xiàn)的問題,隨時加以修正的監(jiān)控作用。
2.4創(chuàng)建靈活的組織計劃模式,以適應(yīng)當(dāng)代社會政治、經(jīng)濟、科技文化的發(fā)展
美護理教育體現(xiàn)了高度的靈活性。政府、各州教育部門只對護理教育計劃、課程設(shè)置等做出原則性規(guī)定,具體內(nèi)容、指標則由各校根據(jù)自己的需求特點而制定,并可隨時調(diào)整修正。這種靈活性為高等護理教育發(fā)展帶來的益處是:①給各校以很大辦學(xué)的自主性和發(fā)展專業(yè)特色的創(chuàng)造、想像空間;②便于護理教育對社會重大醫(yī)學(xué)科技進步、經(jīng)濟變革、文化躍遷做出迅速反應(yīng),保證教育的社會適應(yīng)性和協(xié)調(diào)性。③有利于拓寬師生學(xué)科基礎(chǔ)知識,發(fā)展學(xué)科創(chuàng)新能力。
面對21世紀,占世界1/4人口的中國對健康保健需求的迅速提高,護理教育必須摒棄刻板的組織計劃形式,一是鼓勵各校創(chuàng)立自己的辦學(xué)特色和培養(yǎng)不同個性、不同專科特長、不同層次人才,以適應(yīng)醫(yī)療市場必將越來越多樣化的健康保健需要。二是改變?nèi)珖槐窘炭茣挠媱澖?jīng)濟模式,首先是改變注冊考試以規(guī)劃教材為藍本命題的做法,確定能客觀反映護理專業(yè)學(xué)生以基本知識和技能為核心的專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量的評價標準,而不是考學(xué)生讀一本教科書的質(zhì)量。各門課程的教科書可由各校自選,規(guī)定每門課程必須同時推薦并要求學(xué)生閱讀若干教學(xué)參考書和有價值的研究論文,以保證學(xué)生所獲得的知識是多來源的,是經(jīng)過自己比較、分析、選擇和綜合的知識,是具有很大遷移性的活的知識。同樣,教師在這樣的教學(xué)過程中,也必須形成自己對學(xué)科教學(xué)核心內(nèi)容的準確把握和應(yīng)對學(xué)生問題的評判性教學(xué)方法。
2.5以學(xué)生為主體,注重能力培養(yǎng)以適應(yīng)日益復(fù)雜的護理實踐的需要
對學(xué)生能力培養(yǎng)的高度重視是美國護理教育最鮮明的特點。在美國普遍得到認可的高層次護理人才必須通過教育培養(yǎng)的能力有:評判性思維能力、獨立解決專業(yè)問題和決策的能力、交流溝通的能力、運用現(xiàn)代信息技術(shù)資源的能力、自我管理學(xué)習(xí)和發(fā)展的能力。
隨著人口結(jié)構(gòu)和質(zhì)量的變化、全球化趨勢和高新技術(shù)的臨床應(yīng)用,導(dǎo)致護理實踐復(fù)雜性日趨增加,我國護理教育要應(yīng)對這一挑戰(zhàn),必須加強學(xué)生能力的培養(yǎng),實施名符其實的素質(zhì)教育。首先是真正實現(xiàn)教育理念的更新和教學(xué)觀的轉(zhuǎn)變,確立以學(xué)生為中心的教學(xué)思想和模式,研究對培養(yǎng)能力切實有效的教學(xué)組織形式和方法;應(yīng)確定課堂上有一定的時間讓學(xué)生討論、發(fā)言、提問;學(xué)生在課堂上的參與水平應(yīng)作為學(xué)生課業(yè)成績的重要構(gòu)成部分。課業(yè)考評應(yīng)包含學(xué)生完成的各種有自己獨立見解、觀點的研究計劃、小型論文等,以刺激學(xué)生查閱大量參考書,包括網(wǎng)上查閱資料,自己發(fā)現(xiàn)知識、辨別知識、獲取知識,讓學(xué)生成為自己學(xué)習(xí)的主人,獲得對自己學(xué)習(xí)能力的自信心,使他們在離開學(xué)校時,成為一個獨立自信的,對自己專業(yè)有獨特想法和追求的,能不斷自我更新知識的學(xué)習(xí)者,實踐者。
