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1高級護(hù)理實(shí)踐的概念

迄今為止，高級護(hù)理實(shí)踐并沒有形成約定俗成的定義。最早是由Calkin一’」提出了高級護(hù)理實(shí)踐的概念是:對人們存在或潛在的鍵康問題而進(jìn)行有意的診斷和治療。美國護(hù)理州董事會參議會對高級護(hù)理實(shí)踐的定義是:建立在通過基本的護(hù)理教育所獲得的知識和技術(shù)基礎(chǔ)上的實(shí)踐川。1996年，Hamrse匕3〕在對“高級護(hù)理實(shí)踐”概念進(jìn)行了界定，這是迄今為止最新的界定:即在更大的護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的某一專科臨床范圍內(nèi)，將更多的實(shí)踐的、理論的和以研究為基礎(chǔ)的治療方法運(yùn)用于具體的工作。從護(hù)理發(fā)展的角度來看，這個(gè)定義闡明了四個(gè)方面的問題:①并不是指所有護(hù)理的治療方法都是以研究為基礎(chǔ)的，理論知識和實(shí)踐專業(yè)技能同樣與高級實(shí)踐的治療方法密切相關(guān)。②承認(rèn)高級護(hù)理實(shí)踐能力必然具有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性成分。③強(qiáng)調(diào)了高級護(hù)理實(shí)踐以病人為中心的和?？苹谋举|(zhì)。④明確了任何形式的高級護(hù)理實(shí)踐都是以護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域的擴(kuò)大為前提的。

2高級護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生和發(fā)展的背景條件閉

2.1產(chǎn)生高級護(hù)理實(shí)踐的因素如人們對健康維護(hù)和增進(jìn)的需要、衛(wèi)生保健體制的改革、國家制定新的健康政策等。

2.2推動(dòng)高級護(hù)理實(shí)踐的因素如護(hù)理專業(yè)在提倡和推動(dòng)新的護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域中的能量、政府部門對發(fā)展高級護(hù)理實(shí)踐的支持力度。

2.3護(hù)理人員自身的因素如正確的角色定位和對工作領(lǐng)域的了解、對學(xué)科實(shí)踐的積極的價(jià)值觀和態(tài)度、受教育的水平和工作經(jīng)驗(yàn)的豐富性。

2.4影響高級護(hù)理實(shí)踐持續(xù)不斷進(jìn)步的因素如護(hù)理實(shí)踐研究的開展和成果的傳播、護(hù)理組織機(jī)構(gòu)的權(quán)威性形成和一定的實(shí)際控制權(quán)、護(hù)理教育的不斷發(fā)展和社會的普遍認(rèn)可。

3高級護(hù)理實(shí)踐的墓本特征和核心價(jià)值觀[4]

3.1高級護(hù)理實(shí)踐和基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐的區(qū)別美國護(hù)理協(xié)會(ANA)在1995年發(fā)表了”護(hù)理社會政策的聲明”，明確區(qū)別了高級護(hù)理實(shí)踐和基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐。主要區(qū)別有以下三方面:

3.1.1專科化(speeialization)高級護(hù)理實(shí)踐的工作重心局限于整個(gè)護(hù)理領(lǐng)域的一個(gè)部分。

3.1.2角色的擴(kuò)展〔exPansion)高級護(hù)理實(shí)踐是掌握和運(yùn)用新的實(shí)踐知識和技能，包括在一定的實(shí)踐領(lǐng)域內(nèi)能使護(hù)士角色自主化、合法化的知識和技能，而這些知識和技能在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中往往是與醫(yī)療實(shí)踐的邊緣相重疊。

3.1.3高級(advaneement)高級護(hù)理實(shí)踐是以理論知識、研究為基礎(chǔ)的知識以及實(shí)踐的知識整合為一體作為其特征的。這些知識往往作為護(hù)理專業(yè)本科教育的一部分。

3.2基本特征一般說來，高級護(hù)理實(shí)踐具有五個(gè)特征:①運(yùn)用整體護(hù)理的觀點(diǎn)，基于主、客觀統(tǒng)一的實(shí)踐;②與患者建立合作的關(guān)系;③運(yùn)用專家型的臨床推理，具有將科學(xué)知識運(yùn)用于診斷和治療過程的能力;④用研究指導(dǎo)實(shí)踐;⑤能運(yùn)用各種健康和疾病的處理方法。

3.3核心價(jià)值觀高級護(hù)理實(shí)踐的核心價(jià)值觀包括①為病人呼吁，尊重病人及其家屬的價(jià)值觀和各種選擇;②能從病人所處的環(huán)境和文化傳統(tǒng)來整體地看待病人個(gè)體;③仍舊將實(shí)踐的重點(diǎn)放在疾病預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)上。

4高級實(shí)踐護(hù)士《advancedpraet一cenu，ANP)

4.1高級護(hù)理實(shí)踐角色的種類從事高級護(hù)理實(shí)踐的護(hù)士統(tǒng)稱為高級實(shí)踐護(hù)士?，F(xiàn)階段高級實(shí)踐護(hù)士經(jīng)常被定義為五種角色的集合，即護(hù)士執(zhí)業(yè)者(nursepraetitioners，NP)、臨床?？谱o(hù)士(eliniealnursespeeialist，CNS)、認(rèn)定的助產(chǎn)士(eertifiednurse一midwives，eNM)、認(rèn)定的注冊麻醉護(hù)士(eertifiedregisterednurseanesthetist，eRNA)和高級個(gè)案管理實(shí)踐護(hù)士(advaneedpraetieenurse。asemanagers，AP-NCM)。其中，高級個(gè)案管理實(shí)踐護(hù)士是最新發(fā)展的高級護(hù)理實(shí)踐角色。在常見的CNS，NP，CNM和CRNA四個(gè)高級護(hù)理實(shí)踐角色中，她們的工作會有一些交叉、重疊，但各自也都有體現(xiàn)自身特征的活動(dòng)和特征性能力。

4.2高級實(shí)踐護(hù)士的實(shí)踐范圍和標(biāo)準(zhǔn)高級實(shí)踐護(hù)士實(shí)踐的特點(diǎn)為:擁有專門的知識和技能、具有臨床判斷的能力、能熟練的進(jìn)行自我創(chuàng)造性的護(hù)理以及在工作中具有強(qiáng)烈的探究精神。ANA在1995年指出:所有的高級實(shí)踐護(hù)士都能夠獨(dú)立的或協(xié)同地做出健康保健決定，并積極地以專門的臨床人員參加護(hù)理實(shí)踐。她們可以提供給患者超越一般護(hù)士水平的高級評估技術(shù)和具有綜合分析資料的能力。1996年美國護(hù)理聯(lián)盟(NLN)在《高級實(shí)踐注冊護(hù)士的實(shí)踐范圍和標(biāo)準(zhǔn)》一文中也指出:高級實(shí)踐注冊護(hù)士在評估、診斷和治療患者、家屬或者社區(qū)中現(xiàn)實(shí)存在的或潛在的各種復(fù)雜的健康問題、預(yù)防疾病傷殘、維護(hù)人們健康和提供舒適方面體現(xiàn)了較高的專業(yè)水平。高級實(shí)踐護(hù)士仍然要進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)的操作。但他們在掌握知識的深度和廣度方面更深、更廣，對于信息資料的組織水平更強(qiáng)，并且能實(shí)施復(fù)雜的操作技能和干預(yù)手段困。

4.3高級實(shí)踐護(hù)士的基本標(biāo)準(zhǔn)

4.3.1三個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)即①獲得在某一專科方面的高級水平的專業(yè)證書，研究生教育是高級護(hù)理實(shí)踐所必須的;②獲得某一個(gè)專科護(hù)理方面的碩士或博士學(xué)位;③有護(hù)理患者及其家庭的實(shí)踐經(jīng)歷并將其作為工作的重點(diǎn)。

4.3.2一個(gè)中心能力高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備一整套的核心能力。其中直接臨床實(shí)踐能力是核心能力中首要的也是中心的能力。然而，單純的臨床專業(yè)技能不能等同于高級護(hù)理實(shí)踐。一些臨床沒有接受高級實(shí)踐護(hù)理教育的專家型的護(hù)士大多是經(jīng)驗(yàn)型的專家(expertsbyexperienee)。不屬于高級實(shí)踐護(hù)士范疇。

4.3.3六大核心能力除了中心能力一一直接臨床實(shí)踐能力外，其他五大核心能力為:①指導(dǎo)和教育病人、家屬和其他看護(hù)者能力;②提供咨詢的能力;③研究能力;④臨床和專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)能力，包括變革能力;⑤合作的能力和倫理決策能力。

5臨床?？谱o(hù)士(elinicalnursingsPecia一ist)

根據(jù)我國當(dāng)前衛(wèi)生保健體制的特點(diǎn)以及護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的基本類型和范圍實(shí)際水平，我認(rèn)為最有可能優(yōu)先發(fā)展和實(shí)現(xiàn)的高級護(hù)理實(shí)踐的角色是臨床?？谱o(hù)士。

5.1概念1980年美國護(hù)理協(xié)會(ANA)政策陳述中對CNS定義為:通過研究生以上教育準(zhǔn)備(碩士或博士)成為一個(gè)明確界定的知識領(lǐng)域和臨床護(hù)理實(shí)踐范圍的專門人才。

5.2教育和認(rèn)證CNS的教育應(yīng)達(dá)到護(hù)理專業(yè)研究生教育水平，他們的教育計(jì)劃的特征是對護(hù)理理論和其他學(xué)科知識的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)用先進(jìn)科學(xué)的概念、研究方法論和管理理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。目前的認(rèn)證領(lǐng)域有成人精神衛(wèi)生健康護(hù)理、兒童、青少年精神衛(wèi)生健康護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理、家庭護(hù)理、危重癥護(hù)理等二十多個(gè)?？?。

5.3工作范疇閉根據(jù)人們對CNS角色的期望，將其分為五個(gè)亞角色:臨床專家、顧問、教育者、研究者和管理者。CNS首先應(yīng)成為臨床護(hù)理專家，這是最首要的角色任務(wù)。精湛的臨床實(shí)踐是CNS的首要的和必要的條件，他們能為具有復(fù)雜健康問題的病人提供直接或間接護(hù)理。他們的實(shí)踐更強(qiáng)調(diào)對病人急性或潛在健康問題的反應(yīng)的診斷和管理，而不是基礎(chǔ)水平的護(hù)理實(shí)踐，他們擅長和醫(yī)生、護(hù)士、其他跨學(xué)科健康保健人員合作。工作重點(diǎn)是運(yùn)用綜合的方法護(hù)理病人，提供臨床支持，改善病人護(hù)理的效果。作為管理者，他們評估病人情況，制定臨床執(zhí)行程序(eliniealpathway)，協(xié)調(diào)整個(gè)跨學(xué)科健康保健隊(duì)伍的合作過程，發(fā)展和教育護(hù)理人員，處理復(fù)雜護(hù)理系統(tǒng)的變革，提高護(hù)理實(shí)踐水平以及維護(hù)病人的利益。作為顧問，他們在臨床從事專門方向的臨床指導(dǎo)，解決患者的問題。這些問題可以是個(gè)體的、家庭的、機(jī)構(gòu)的問題，也可能與護(hù)理提供者能力、設(shè)備、設(shè)施或衛(wèi)生保健輸送系統(tǒng)有關(guān)。他們要在自己所處的組織機(jī)構(gòu)中起到正式咨詢顧問者的作用，并參與學(xué)校護(hù)理課程設(shè)置的制定。

5.4實(shí)踐技能川CNS一般需要具備以下技能:

5.4.1心理治療、家庭治療、悲傷治療、音樂治療

5.4.2危重患者處理、疼痛管理、傷口管理、高級身體評估法、書寫醫(yī)囑和護(hù)囑、手術(shù)干預(yù)及評價(jià)等。

5.4.3內(nèi)科醫(yī)生或者是醫(yī)生的合作者，主要承擔(dān)患者病情分類、采集病史、體格檢查、書寫醫(yī)囑、記錄患者病情、決定用藥、做診斷性檢查等工作。

5.4.4醫(yī)療方面的技術(shù)操作，包括腰穿、骨髓采集和組織切片檢查、插胃管和空腸造瘩管、拆手術(shù)縫線、手術(shù)釘子及股動(dòng)脈或靜脈插管等。

6高級實(shí)踐護(hù)士的教育和培養(yǎng)

6.1培養(yǎng)模式和教育水平絕大多數(shù)的高級護(hù)理實(shí)踐的課程是在護(hù)理研究生院單獨(dú)進(jìn)行的。目前美國的高級實(shí)踐護(hù)士的教育是在研究生教育水平上的碩士、碩士后和博士三種層次的教育。研究生學(xué)歷(碩士學(xué)歷)被認(rèn)為是高級實(shí)踐護(hù)士的最低標(biāo)準(zhǔn)。一般說來，高級護(hù)理實(shí)踐的研究生課程是1~2年的全日制的學(xué)習(xí)或者是2~4年的在職學(xué)習(xí)。1年制的課程主要是一些強(qiáng)化高級護(hù)理實(shí)踐的課程和臨床實(shí)習(xí)。

6.2課程設(shè)置

6.2.1碩士學(xué)位課程包括研究及結(jié)果的評價(jià)、理論觀點(diǎn)(主要有護(hù)理和健康相關(guān)的理論、倫理決策、環(huán)境理論)、組織/政策理論、健康政策、社區(qū)護(hù)理、流行病學(xué)、衛(wèi)生保健體系、咨詢學(xué)、護(hù)理管理、市場學(xué)、調(diào)控學(xué)。

6.2.2高級實(shí)踐課程包括藥物治療學(xué)、高級健康評估、病生學(xué)、遺傳學(xué)及相關(guān)科學(xué)和高級護(hù)理實(shí)踐護(hù)士角色的發(fā)展。

6.2.3專科實(shí)踐課程包括?？艻、11、m和臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)主要有臨床決策、高級治療學(xué)、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、初級保健及人群健康。

6.3教育的評估一般由各州的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)、美國護(hù)理聯(lián)盟護(hù)理教育評估委員會和護(hù)理院校教育委員會等機(jī)構(gòu)獨(dú)立進(jìn)行，總的評估標(biāo)準(zhǔn)為:①教育所授的學(xué)位和證書類型;②課程中教師授課和教師指導(dǎo)的學(xué)生實(shí)踐的教學(xué)時(shí)數(shù);③所設(shè)的課程類型，包括碩士核心課程、高級實(shí)踐課程和?？普n程;④課程的設(shè)置是否與某個(gè)?？扑璧募寄?、知識相符。

7商級實(shí)踐護(hù)士在中國發(fā)展的思考

7.1發(fā)展的必要性近二十多年，由于國家改革開放方針政策的推動(dòng)，高等護(hù)理教育的開展，大大推動(dòng)了整體護(hù)理水平和質(zhì)量的躍升，護(hù)理隊(duì)伍受教育水平明顯提高。隨著護(hù)理學(xué)的實(shí)踐性質(zhì)越來越走向獨(dú)立化的今天，迫切需要具有深厚扎實(shí)的科學(xué)理論基礎(chǔ)，專業(yè)信念堅(jiān)定，行為目標(biāo)明確，精通學(xué)科研究方法，掌握精湛專科技能，占有豐富信息資料，能站在學(xué)科前沿，把握學(xué)科發(fā)展動(dòng)向，具有發(fā)展學(xué)科理論體系和實(shí)踐領(lǐng)域能力的高學(xué)歷、高實(shí)踐水平的專門人才。另一方面，我國護(hù)理要在最短的時(shí)間內(nèi)在護(hù)理專業(yè)化水平方面達(dá)到與以美國為代表的先進(jìn)護(hù)理水平接軌，就要花大力氣培養(yǎng)學(xué)科精英人才，發(fā)揮她們在拓深臨床實(shí)踐領(lǐng)域和豐富學(xué)科理論體系的領(lǐng)頭羊作用和臨床實(shí)踐中作為為護(hù)理工作的設(shè)計(jì)者、組織者、實(shí)踐者、評價(jià)者的作用。

7.2發(fā)展的方向性根據(jù)我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健體制的性質(zhì)和護(hù)理實(shí)踐的范疇和基本特點(diǎn):社區(qū)醫(yī)療保健體系尚不發(fā)達(dá)，醫(yī)院仍是人們預(yù)防、診治疾病，恢復(fù)健康的主要機(jī)構(gòu)，護(hù)理人員的主要工作場所仍然是各級醫(yī)院，護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域相對局限，主要護(hù)理實(shí)踐仍然是直接的臨床實(shí)踐，面對的主要服務(wù)對象仍然是住院病人，醫(yī)院里受過?？埔陨献o(hù)理教育的護(hù)士也遠(yuǎn)多于社區(qū)。我認(rèn)為目前發(fā)展和培養(yǎng)我國高級實(shí)踐護(hù)士群體，應(yīng)首先考慮從臨床?？谱o(hù)士(CNS)起步。

7.3發(fā)展的可能性我國自恢復(fù)高等護(hù)理教育至今已二十余年，在臨床護(hù)理的各?？凭幸恍┦苓^本、專科教育，積累了豐富的臨床?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員。國外一些護(hù)理人員甚至認(rèn)為她們已屬于專家型護(hù)士川。她們都有進(jìn)一步提高學(xué)歷層次和對自己?？浦R和能力獲得社會和專業(yè)認(rèn)可的希望。其次，隨著我國衛(wèi)體制的改革，也將在保障醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，更加講求質(zhì)量成本核算，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)必將走向市場化，護(hù)理人員在數(shù)量上和質(zhì)量上都會受到醫(yī)療體制改革的挑戰(zhàn)。因此，培養(yǎng)高級實(shí)踐護(hù)士也是應(yīng)對挑戰(zhàn)，保留臨床護(hù)理的骨干力量，充分發(fā)揮她們在提高臨床護(hù)理的質(zhì)量方面的重要作用的一種有益和積極的舉措。第三，我國高等護(hù)理教育經(jīng)過20年的成長過程，已初步形成了一定規(guī)模，擁有了若干一流護(hù)理院校和一支高學(xué)歷水平的師資隊(duì)伍，開展護(hù)理研究生教育的護(hù)理院校已達(dá)十余所，臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)化、?？苹讲粩嗵岣撸瑸殚_展臨床?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供了良好的教育環(huán)境和教育資源。

7.4發(fā)展的策略

7.4.1建立科學(xué)的培養(yǎng)模式根據(jù)我國目前臨床資深護(hù)理人員的受教育水平和國際CNS教育的一般標(biāo)準(zhǔn)，建議將我國的CNS教育定位于研究生水平的教育。選擇有研究生教育經(jīng)驗(yàn)的院校和教學(xué)醫(yī)院或在某?？婆R床實(shí)踐水平較高的醫(yī)院作為臨床教學(xué)基地。根據(jù)臨床護(hù)理人員學(xué)習(xí)的局限性，可采取?？菩缘难芯可嘈问酵瓿蒀NS院校教育，時(shí)間至少一年，分兩學(xué)期，第一學(xué)期主要是研究生課程的理論學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是護(hù)理基礎(chǔ)性理論和護(hù)理專科性理論的綜合、強(qiáng)化學(xué)習(xí)。第二學(xué)期根據(jù)培養(yǎng)方向，進(jìn)人相應(yīng)臨床專科，以臨床實(shí)踐為主，理論學(xué)習(xí)為輔，由資深專科醫(yī)生和護(hù)師聯(lián)合帶教，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床專科評估、診斷、決策能力和處理?？茝?fù)雜問題的臨床技能。

7.4.2嚴(yán)格教育過程，確保教育質(zhì)量申請人學(xué)者應(yīng)具備大專以上學(xué)歷水平和臨床?？乒ぷ?~3年以上的經(jīng)歷，通過一定的人學(xué)考試，考試應(yīng)體現(xiàn)對臨床專科經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷的重視。學(xué)生必須完成一定學(xué)分量的課程學(xué)習(xí)，并通過課程考核，方可獲得CNS結(jié)業(yè)證書。認(rèn)真甄選開展CNS的院校和臨床培養(yǎng)基地，確保這些院校和醫(yī)院有能力、有資源完成高水平的CNS教學(xué)。為保證CNS教育成功開端，應(yīng)暫限制規(guī)模，包括辦學(xué)院校和人學(xué)人數(shù)。制定科學(xué)合理、專業(yè)特色突出的CNS課程設(shè)置和教學(xué)計(jì)劃，一般應(yīng)以某一?？茷橹鬏S，圍繞教育目標(biāo)，使每一門課程的設(shè)立和實(shí)施都服務(wù)于CNS的定向培養(yǎng)方向和培養(yǎng)規(guī)格。學(xué)生在校學(xué)習(xí)的過程，實(shí)施導(dǎo)師制管理，建議每個(gè)CNS學(xué)生應(yīng)有兩名具有研究生導(dǎo)師資格的資深教師負(fù)責(zé)帶教，其中院校專業(yè)教師1名，臨床專科導(dǎo)師1名。并保證相互緊密聯(lián)系，經(jīng)常溝通。

7.4.3爭取配套CNS資格認(rèn)證制度和相應(yīng)待遇在確實(shí)保證達(dá)到研究生水平的教育質(zhì)量的基礎(chǔ)上，還應(yīng)向教育部、衛(wèi)生部有關(guān)決策部門宣傳CNS人才培養(yǎng)和認(rèn)證的重要意義，爭取政策支持，建立權(quán)威的全國性CNS資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)，行使CNS資格認(rèn)證權(quán)利。同時(shí)應(yīng)給予一定的政策支持，保證CNS在?？婆R床具有行使臨床護(hù)理專家功能角色的權(quán)利和相應(yīng)的職稱和工資待遇。當(dāng)然前提是CNS必須達(dá)到專家水平的臨床實(shí)踐能力。