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升主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端近頭臂干處插動(dòng)脈管，上、下腔分別插靜脈管。體外循環(huán)開始后阻斷未閉動(dòng)脈導(dǎo)管并降溫至肛溫18℃，主動(dòng)脈根部灌注4℃冷晶體心肌保護(hù)液。采用自體心包補(bǔ)片或Gortex人工補(bǔ)片修補(bǔ)VSD，在補(bǔ)片中央留孔4～10mm。余按大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)常規(guī)方法，進(jìn)行兩大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)及左、右冠狀動(dòng)脈移植術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置心外膜起搏導(dǎo)線，在循環(huán)穩(wěn)定、血?dú)夥治鰸M意后撤離體外循環(huán)，逐層止血關(guān)胸。

1結(jié)果

手術(shù)死亡3例，死亡率12％。死亡原因：術(shù)中無法脫離體外循環(huán)1例，術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象心臟驟停1例，其它1例。術(shù)后2例需再次開胸止血。22例存活患兒術(shù)后紫紺改善，活動(dòng)力明顯好轉(zhuǎn)，大部分患兒肺動(dòng)脈壓力顯著下降。

2護(hù)理

2．1術(shù)前準(zhǔn)備

2．1．1患者準(zhǔn)備術(shù)前完善相關(guān)檢查，了解心功能、合并其它心內(nèi)畸形及冠脈情況；避免劇烈活動(dòng)，服用卡托普利等藥物，以防肺動(dòng)脈壓力升高；危重患兒術(shù)前給予吸入高濃度氧氣，以降低肺血管阻力，并最大程度的提高氧運(yùn)輸，維持循環(huán)呼吸功能，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

2．1．2特殊物品準(zhǔn)備根據(jù)患兒體重及麻醉師要求，術(shù)前配備多巴胺（50mg／50ml）、硝酸甘油（5mg／50ml），安裝在恒速泵上備用。備好20％白蛋白、血漿及濃縮紅細(xì)胞懸液，供人工心肺機(jī)預(yù)充。準(zhǔn)備頭燈、放大鏡、精細(xì)鑷子、針持、冠脈探條、5－0至8－0Prolene線、3mm和4mm打孔器、Gortex人工補(bǔ)片。按需要備好生物蛋白膠、凝血酶原粉、止血紗、心外膜起搏導(dǎo)線及延長線、起搏器及除顫板等。

2．2巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)

2．2．1麻醉配合在手術(shù)室等候大廳做好患兒核對(duì)工作，積極做好患兒及家長的思想疏導(dǎo)，消除其恐懼心理和焦慮情緒。用氯胺酮實(shí)施基礎(chǔ)麻醉后，接患兒入手術(shù)間，盡快建立靜脈通道。協(xié)助麻醉師完成動(dòng)脈穿刺，患兒在麻醉后行氣管插管及中心靜脈穿刺，氣管插管后15min抽取動(dòng)脈血?dú)?，了解電解質(zhì)及酸堿度，如有異常及時(shí)糾正。

2．2．2體位準(zhǔn)備及皮膚護(hù)理患兒取仰臥位，肩背部墊高10cm左右，使胸骨向前突出，有利于術(shù)中心臟暴露。動(dòng)脈穿刺延長管及三通延長管緊密連接，避免術(shù)中脫出。術(shù)前營養(yǎng)狀況差、消瘦、皮膚干燥、固定體位、手術(shù)時(shí)間長等，均是皮膚壓瘡的高危因素。術(shù)前做好壓瘡評(píng)估并積極與患兒家屬溝通，取得家屬理解。避免各種管道直接與皮膚接觸，管道與皮膚之間用棉墊隔開，必要時(shí)可在隆突處噴涂賽膚潤并用硅膠軟墊加以保護(hù)，預(yù)防皮膚壓瘡。

2．2．3溫度管理術(shù)中有低溫要求，巡回護(hù)士及時(shí)應(yīng)用中央冷暖設(shè)備、溫控墊、暖風(fēng)機(jī)等綜合措施做好升、降溫準(zhǔn)備。術(shù)前將室溫調(diào)至25℃，循環(huán)水箱溫度調(diào)至39℃。入室后將暖風(fēng)毯鋪在患兒髂關(guān)節(jié)以下，管口平腳底，設(shè)定38℃持續(xù)吹風(fēng)保暖，提供一個(gè)溫暖的小環(huán)境。手術(shù)開始后停止吹暖風(fēng)，并把室溫調(diào)至18～20℃，體外循環(huán)血流降溫。術(shù)后復(fù)溫時(shí)用37℃左右溫水淋灑心臟表面，恢復(fù)室溫23～25℃，并打開暖風(fēng)機(jī)同步復(fù)溫。機(jī)體實(shí)際溫度與控溫機(jī)設(shè)定溫度保持在10℃以內(nèi)，以防蛋白質(zhì)變性，實(shí)現(xiàn)均勻升溫，以縮短體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生［3］。在升溫過程中，密切觀察血溫、鼻咽溫、肛溫變化，發(fā)現(xiàn)體溫異常應(yīng)及時(shí)調(diào)整。插肛溫探頭時(shí)，盡量讓肛溫探頭貼近肛周皮膚，沿肛周皮膚緩慢插入，避免探頭埋于糞便中，影響肛溫探頭敏感度及精確性。

2．3器械護(hù)士配合

2．3．1自體心包留取開胸后切除大部分胸腺，留取大塊自體心包，用0．6％戊二醛溶液固定5～10min，用生理鹽水清洗三遍備用。清洗心包片時(shí)，切記心包片不能離開器械臺(tái)面，以免掉落。

2．3．2建立體外循環(huán)術(shù)前充分游離，在升主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端近頭臂干處插動(dòng)脈管，上、下腔靜脈分別插靜脈管建立體外循環(huán)。體外循環(huán)開始后阻斷動(dòng)脈導(dǎo)管，降溫至肛溫18℃，阻斷主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈根部灌注冷晶體心肌保護(hù)液。切開右心房，放置左房引流并探查心內(nèi)畸形。

2．3．3VSD修補(bǔ)和心內(nèi)畸形修復(fù)采用自體心包或Gortex人工補(bǔ)片，用5－0Prolene線間斷縫合修補(bǔ)VSD，根據(jù)患兒的不同體重，用打孔器在補(bǔ)片中央留孔4～10mm。矯治合并的其他心內(nèi)畸形。

2．3．4大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)按大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)方法，橫斷主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈，電凝功率調(diào)至6～8WJ，電切調(diào)至最小，剪取冠狀動(dòng)脈紐扣，游離冠狀動(dòng)脈近端，在肺動(dòng)脈主干的近心端選擇適當(dāng)位置作為左、右冠狀動(dòng)脈的移植點(diǎn)，根據(jù)年齡、體重及冠脈大小，用3mm或4mm打孔器，分別在左、右冠狀動(dòng)脈移植點(diǎn)打孔，用8－0Prolene線連續(xù)縫合左、右冠狀動(dòng)脈開口紐扣。將主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端置于肺動(dòng)脈分叉后方（Le－compte調(diào)轉(zhuǎn)），將其與移植冠狀動(dòng)脈后的主動(dòng)脈近心端吻合。原主動(dòng)脈近心端剪取冠狀動(dòng)脈開口紐扣處用自體心包片修復(fù)，與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端吻合。

2．3．5積極預(yù)防出血此類患兒營養(yǎng)及凝血機(jī)制差，手術(shù)復(fù)雜，吻合口多，手術(shù)時(shí)間長，容易出血，應(yīng)提前預(yù)約血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物等，針對(duì)性地補(bǔ)充各種凝血成分。對(duì)于吻合口出血，可用7－0Prolene線加固縫合止血，必要時(shí)可用生物蛋白膠、凝血酶原凍干粉或可吸收止血紗剪成粉末鋪灑在創(chuàng)面止血，以減少再次開胸止血的發(fā)生率。

2．3．6積極防治肺高壓危象此類患兒術(shù)前均合并有重度肺高壓，術(shù)中配備米力農(nóng)、保達(dá)新，用恒速泵于靜脈內(nèi)持續(xù)泵入，術(shù)后應(yīng)避免各種誘因誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，推注魚精蛋白速度宜緩慢，或從臺(tái)上動(dòng)脈管注入，防止肺血管痙攣導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻力增加，出現(xiàn)肺高壓危象［4］。必要時(shí)通知恢復(fù)室備好NO呼吸機(jī)或做好體外膜肺（ECMO）支持的搶救配合。

2．3．7做好意外情況配合術(shù)后因冠狀動(dòng)脈灌注不良或出血導(dǎo)致心率緩慢、血壓下降時(shí)，積極做好急救措施，隨時(shí)做好再開機(jī)輔助循環(huán)的準(zhǔn)備。嬰幼兒胸廓狹小，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后容易心肌水腫，如試關(guān)胸血壓明顯下降，應(yīng)延遲關(guān)胸。延遲關(guān)胸采用胸骨敞開，直接縫合皮膚或用手術(shù)薄膜覆蓋切口，其邊緣與切口皮緣需嚴(yán)密縫合，用手術(shù)敷貼嚴(yán)密覆蓋后送恢復(fù)室，并備好開胸器械包和胸內(nèi)除顫板，做好在恢復(fù)室床邊開胸?fù)尵鹊臏?zhǔn)備。延遲關(guān)胸可減輕心臟受壓，有利于患兒的血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定狀態(tài)。如術(shù)后患兒循環(huán)穩(wěn)定，血管活性藥減量，血壓波動(dòng)在10mmHg之內(nèi)，血?dú)夥治鰸M意，PCO2≤35mmHg，出血減少，可考慮二期關(guān)胸。

3小結(jié)

實(shí)施姑息性大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，可使部分完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位伴VSD有梗阻性肺動(dòng)脈高壓的患兒，得以外科手術(shù)矯治并取得滿意療效。術(shù)前正確評(píng)估，備齊各種特殊物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行；運(yùn)用綜合措施及時(shí)降溫及升溫，縮短體外循環(huán)時(shí)間；準(zhǔn)備各種止血藥物，減少吻合口出血；使用米力農(nóng)等藥物防治肺高壓危象；做好意外情況的配合，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是促使手術(shù)成功的關(guān)鍵。

作者：陳曉霞謝慶李雙梅盧嫦青梁嘉健單位：廣東省心血管病研究所手術(shù)室