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1臨床資料

1．1一般資料

2012年1月至2014年1月我院急診共收治創(chuàng)傷性失血休克患者247例，其中男162例，女85例，年齡17～84歲，平均(58．1±40．9)歲。致傷原因:車禍109例，刀砍傷57例，意外摔傷43例，機器絞傷17例，其它原因21例;致傷類別:胸部損傷32例，腹部損傷49例，四肢損傷(單處或多處)51例，骨盆傷12例，顱腦外傷40例，復合傷47例，其它類別16例。

1．2休克分組

根據(jù)患者的脈壓、失血量、休克指數(shù)(心率/收縮壓)以及主要癥狀等參考標準對就診患者休克程度進行綜合評估，分為4組:休克前期35例，輕度休克90例，中度休克82例，重度休克40例。

1．3急救開始時間分組

根據(jù)患者創(chuàng)傷后開始急救的時間，分別以30分鐘以內(nèi)、30～60分鐘、60～90分鐘以及超過90分鐘為時間段，分為4組。

2方法

2．1院前急救

做好急診出診護理準備，到達現(xiàn)場后立即對創(chuàng)傷患者進行傷情判斷，快速將患者脫離致傷區(qū)。本組病例中，有45例伴有脊柱損傷，搬運時給予頸托固定頸椎，3～4個人同時搬運;對59例患者疼痛難忍患者，判斷無明顯顱腦損傷及呼吸困難，給予杜冷丁50～100mg肌注緩解;昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持患者呼吸道通暢，其中21例選擇了現(xiàn)場給予氣管插管，同時給予吸氧治療(氧濃度為40%～50%，氧流量為6－8L/min);所有患者迅速建立2條以上靜脈通路，選擇靠近心臟的大血管，積極抗休克治療;最短時間內(nèi)緊急護送，運輸過程中護士詳細記錄急救護理過程和生命體征的情況，通知急診科做好搶救的準備工作(配備呼吸機、監(jiān)護儀、吸痰機、微量注射泵等設備，必要時通知B超室、手術(shù)室做好準備)。

2．2院內(nèi)急救

2．2．1做好急診護理措施

迅速判斷出血部位，快速給予姑息性止血措施。本組病例中，明顯外源性出血患者184例，給予止血帶、無菌敷料填塞、加壓包扎等措施止血;對懷疑腹部閉合性損傷合并實質(zhì)臟器或空腔臟器破裂出血的63例患者，立即給予早期的腹部穿刺或診斷性腹腔沖洗，55例經(jīng)床旁B超或手術(shù)確診;休克患者的補液措施，通過院前建立的2條以上靜脈通道，以平衡液為主，先晶體(如林格液)后膠體(如706代血漿、低分子右旋糖酐)，同時，靜脈抽血，鑒定血型、交叉配血、備血，其中142例均給予了400ml以上的輸血治療;37例患者血壓低于80/40mmHg，給予血管活性藥物(如多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺)提升血壓;44例患者伴有明顯感染，抗休克的同時給予頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素控制感染;所有患者入院后常規(guī)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量等生命體征，每15min記錄一次。

2．2．2做好術(shù)前準備

本組有93例患者需要緊急手術(shù)治療，護士術(shù)前做好患者導尿、留置導管，做好各項術(shù)前常規(guī)檢查，做好術(shù)前用藥皮試，做好備皮、交叉配血等，為手術(shù)搶得時間。

2．2．3做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運

患者經(jīng)過急救處理，認真區(qū)分需要手術(shù)、檢查或?qū)？瓶剖抑委煹幕颊?，做好轉(zhuǎn)運準備;轉(zhuǎn)運前檢查各種管路連接情況;向患者及家屬交代轉(zhuǎn)運風險以及患者可能出現(xiàn)的病情變化，簽訂知情同意書;通知相關(guān)科室(?？瓶剖摇⑹中g(shù)科室、檢查科室)做好接收患者準備;開通綠色通道，攜帶必備的急救設施和監(jiān)護設備，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生護士護送;轉(zhuǎn)運過程中做好生命體征監(jiān)測。

2．3臨床效果評價

根據(jù)患者的急診病情變化情況分為:(1)好轉(zhuǎn):心率、血壓、呼吸頻率等生命體征基本恢復或明顯恢復;(2)無變化:患者生命體征無明顯變化;(3)惡化:心率增加或停止，血壓下降，呼吸頻率增加或停止等生命體征明顯惡化甚至危及生命;好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)人數(shù)/單組別總?cè)藬?shù)*100%。

2．4統(tǒng)計學處理

采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結(jié)果

3．1不同休克程度

患者的病情轉(zhuǎn)歸不同休克程度患者的病情轉(zhuǎn)歸不同，好轉(zhuǎn)度與休克分期存在明顯相關(guān)性(P＜0．05)。

3．2不同急救開始時間

患者的病情轉(zhuǎn)歸創(chuàng)傷性休克患者開始的急救時間不同，搶救時間與好轉(zhuǎn)率存在明顯相關(guān)性(P＜0．05)。

4討論

嚴重創(chuàng)傷的發(fā)病因素和致傷原因復雜，其特點是傷情復雜，群體為主，復合傷多，傷勢急重，是創(chuàng)傷致死的主要原因之一。急救護理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，必須依照科學規(guī)范的急救護理程序進行。急診救護工作必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行，在現(xiàn)場和醫(yī)院急救過程中，抓主要矛盾，對提高嚴重創(chuàng)傷患者的生存率有重要意義。

4．1病情判斷是必要前提

根據(jù)創(chuàng)傷患者的脈壓、失血量估計、休克指數(shù)(P/SBP)以及主要癥狀將患者分為休克前期、輕度休克、中度休克、重度休克。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，休克早期患者病情較輕，好轉(zhuǎn)率達100%，其余不同程度休克好轉(zhuǎn)率比較，中度休克和重度休克好轉(zhuǎn)率明顯下降，重度休克患者好轉(zhuǎn)率最低僅達到75.00%;因此，急診救護過程中，認真做好病情判斷是護理措施中不可或缺的重要組成部分。

4．2現(xiàn)場急救是關(guān)鍵環(huán)節(jié)

現(xiàn)場急救是創(chuàng)傷失血性休克救治體系中非常重要的環(huán)節(jié)，對患者預后有明顯影響。流行病學調(diào)查顯示:嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者的傷后“黃金lh”內(nèi)，如果患者的出血被控制和合理處置，預防窒息的發(fā)生即可減少早期患者死亡的風險。院前急救的速度和效率是降低患者死亡率的首要環(huán)節(jié)。本研究中院前急救，采取“先救命，后診斷治病”的方式進行抗休克救治，在現(xiàn)場急救中立即給予傷情判斷、包扎止血、靜脈輸液、緊急護送等救護措施，為創(chuàng)傷失血性休克患者開展院內(nèi)治療爭取了時間。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在30min內(nèi)開展急救的25例患者中，除1例患者由于多發(fā)性復合傷導致重度休克，急救后患者病情雖未明顯好轉(zhuǎn)，但亦無明顯惡化，后經(jīng)手術(shù)及后續(xù)治療病情慢慢恢復;在30～60min開始急救護理措施的患者，好轉(zhuǎn)率為95.65%，60～90min的好轉(zhuǎn)率(83.64%)已經(jīng)明顯下降，90min以后開始急救的好轉(zhuǎn)率最低，僅為65.52%?，F(xiàn)場急救的時間對于提高創(chuàng)傷失血性休克患者的好轉(zhuǎn)率有重大意義。

4．3院內(nèi)急救和轉(zhuǎn)運是重點

創(chuàng)傷合并失血性休克者，除了早期的病情判斷和合理現(xiàn)場急救外，院內(nèi)的各種急救措施以及科室間的快速轉(zhuǎn)運也是搶救成功的重點。本研究病例中，腹腔穿刺灌洗、B超診斷以及手術(shù)探查為腹腔閉合性損傷導致的休克提供了明確診斷;轉(zhuǎn)運前提前通知相關(guān)科室(如B超室、手術(shù)室)、開放綠色通道，為休克患者搶救爭取了時間;院內(nèi)術(shù)前術(shù)后患者的生命體征監(jiān)測、抗休克治療、抗感染治療、營養(yǎng)支持治療、心理支持治療為休克患者搶救提供了全方位的保障。綜上所述，創(chuàng)傷性失血性休克患者急救的任何一個環(huán)節(jié)都關(guān)系到搶救的成敗，認真做好創(chuàng)傷失血性休克患者病情判斷，盡早開始現(xiàn)場急救，以及做好充分的院內(nèi)急救準備都是急救護理的關(guān)鍵。

作者：陳建芳單位：三門縣浦壩港鎮(zhèn)里浦中心衛(wèi)生院