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1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2013年4月17日，對(duì)某校臨床醫(yī)學(xué)八年制擬畢業(yè)的40名2005級(jí)學(xué)生進(jìn)行考核。其中男24人，女16人。年齡24～28歲，平均(25.23±0.72)歲。

1.2方法

依據(jù)建立的由理論考試、床邊考核、外科技能操作考核3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和8項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的臨床醫(yī)學(xué)八年制臨床能力指標(biāo)體系進(jìn)行考核。筆試、床邊考核和技能考核權(quán)重分別為0.34、0.36和0.3;其中筆試包括影像識(shí)別、心臟聽(tīng)診、心電圖識(shí)別和病例分析，床邊考核包括病史采集、體檢和外科情況、綜合分析和病歷書(shū)寫(xiě)，技能考核分為內(nèi)科操作(胸穿或腹穿)、外科操作(切開(kāi)縫合)和急救操作(插管或呼吸機(jī))。

1.3考核流程

1.3.1技能操作考核(8:00—14:00)

分內(nèi)、外、婦、兒、急救五站考核，所使用的考題是由該校教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)教研室資深專(zhuān)家參照教育部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試行)》，并依據(jù)臨床教學(xué)大綱編寫(xiě)組成的。按照統(tǒng)一的評(píng)分表打分?？己说攸c(diǎn)為該校附屬醫(yī)院病房大樓某技能訓(xùn)練室。每站安排2名考官(兩所附屬醫(yī)院各隨機(jī)抽取2名高年資、有豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師)，考官現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分。學(xué)生抽簽分組(8組，每組5人)，每組進(jìn)場(chǎng)后站站循環(huán)，每人考核時(shí)間8分鐘、考核時(shí)間約40分鐘，總計(jì)時(shí)間約6小時(shí)。實(shí)施考官交換的原則，以保證考試結(jié)果的真實(shí)性、可比性?？己隧?xiàng)目均以考官平均分為最終考核成績(jī)?？己瞬捎昧藰?biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient，SP)、模擬人、臨床模具以及計(jì)算機(jī)等。每站滿(mǎn)分為20分，12分為及格，17分以上為優(yōu)秀(5站總分為100分，85分及以上為優(yōu)秀)。考試成績(jī)由專(zhuān)人收集和錄入。

1.3.2床邊考核(14:00—15:30)

提前在各病區(qū)選取病人，病例涉及膀胱腫瘤、前列腺癌、腎腫瘤、腎上腺腫瘤、腎結(jié)石、左腹部占位、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、胸腰段骨折、頸椎病、胃癌、門(mén)脈高壓、胰尾占位、甲狀腺占位、胃息肉、升結(jié)腸占位、幽門(mén)梗阻、慢性結(jié)石性膽囊炎、反流性食管炎、左半結(jié)腸癌切除術(shù)后、直腸癌等。40名學(xué)生分8組(每組5人)，4組內(nèi)科，4組外科，每組安排2位考官(兩所附屬醫(yī)院各隨機(jī)抽取2名，要求同上)，考核地點(diǎn)為醫(yī)院各病區(qū)，8組考核同時(shí)展開(kāi)。每人考核15分鐘。主要考核查體、病史采集、臨床思維等內(nèi)容，由各組考官當(dāng)場(chǎng)評(píng)分。預(yù)計(jì)時(shí)間90分鐘。考核項(xiàng)目均以考官平均分為最終考核成績(jī)。

1.3.3病歷書(shū)寫(xiě)(15:30—16:30)

考核地點(diǎn)在某附屬醫(yī)院某教室，完成床邊考核后進(jìn)行，學(xué)生書(shū)寫(xiě)大病歷一份。預(yù)計(jì)時(shí)間60分鐘。

1.3.4心電圖、X光片考核(16:30—17:30)

考核地點(diǎn)某附屬醫(yī)院某多媒體教室，上機(jī)考核學(xué)生心電圖判讀、X光片診斷等臨床能力。影像資料均提供簡(jiǎn)要病史及重要陽(yáng)性體格檢查結(jié)果?？碱}要求全面正規(guī)描述影像特點(diǎn)，并結(jié)合病史做出初步臨床診斷。預(yù)計(jì)時(shí)間60分鐘。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用

SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用方差分析比較不同臨床能力得分是否存在差別，并使用SNK(Student-Newman-Keuls)法進(jìn)一步做兩兩比較;采用卡方檢驗(yàn)比較學(xué)生的總分及各項(xiàng)臨床能力得分優(yōu)秀率是否存在差別。

2結(jié)果

考核結(jié)果顯示，學(xué)生技能考核最高分97分，最低分70.7分，平均分為86.18分，大于85分，達(dá)到優(yōu)秀水平。筆試的最高分為91.5分，最低分為44.5分，兩頭分化比較嚴(yán)重，平均分為67.54分，有6名學(xué)生不及格。床邊考核最高分為93.8分，最低分為74，4分，平均分為83.68分。筆試、床邊考核和技能考核權(quán)重分別為0.34、0.36和0.3，匯總得到的總分最高分為92.7分，最低分為70.4分，平均分為78.77分。學(xué)生不同考試項(xiàng)目的得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步SNK檢驗(yàn)顯示，床邊考核和技能考核的得分最高，其次是臨床能力總分，而筆試得分最低。學(xué)生不同考試項(xiàng)目得分的優(yōu)秀率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，技能考核的優(yōu)秀率最高，而筆試的優(yōu)秀率最低。

3討論

3.1臨床能力考核存在的問(wèn)題

八年制醫(yī)學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)是按照統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)過(guò)程，使八年制醫(yī)學(xué)生通過(guò)以臨床實(shí)踐為主的教學(xué)提高臨床技能和臨床思維能力的過(guò)程。在教學(xué)過(guò)程中對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)行有效而科學(xué)的評(píng)估十分重要。本研究的八年制學(xué)員第八學(xué)期末進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院，第一階段為臨床理論課學(xué)習(xí)及通科輪轉(zhuǎn)，第二階段從第十二學(xué)期7月份開(kāi)始，為臨床主干科室輪轉(zhuǎn)。其培養(yǎng)原則為“擴(kuò)寬基礎(chǔ)、優(yōu)化設(shè)計(jì)、全程關(guān)注、注重創(chuàng)新”。第二階段注重臨床能力的培養(yǎng)，學(xué)員在臨床主干科室共輪轉(zhuǎn)84周。其中，該校外科學(xué)及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學(xué)是國(guó)家“211工程”重點(diǎn)學(xué)科，為軍隊(duì)高等醫(yī)學(xué)院校重要的主干課程。以目前已進(jìn)入臨床第二階段學(xué)習(xí)的2004、2005級(jí)八年制學(xué)員為例，2004級(jí)學(xué)員選擇外科方向的為12人，占總?cè)藬?shù)(20)的60%，而2005級(jí)選擇外科方向的學(xué)員更是高達(dá)70%(28/40)，對(duì)這些學(xué)員而言，外科系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)最長(zhǎng)要達(dá)到36周，包括普外、骨科、影像科以及導(dǎo)師所在科室與自選科室?，F(xiàn)有的考核標(biāo)準(zhǔn)僅僅是籠統(tǒng)的考核學(xué)員掌握各主干科室的臨床知識(shí)和技能，由臨床醫(yī)學(xué)院組織各臨床主干科室的出科考核。而外科臨床實(shí)踐由于其特殊性，在內(nèi)科各項(xiàng)臨床工作的基礎(chǔ)上，還包括了外科手術(shù)相關(guān)技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，醫(yī)患溝通中還應(yīng)包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)的交待、術(shù)后并發(fā)癥的處理、康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)等。然而，現(xiàn)有的第二階段臨床培養(yǎng)計(jì)劃與要求中，對(duì)于學(xué)員應(yīng)掌握哪些外科臨床技能、應(yīng)達(dá)到何種程度、如何培養(yǎng)、如何考核，都缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)與系統(tǒng)?？己嗽u(píng)估指標(biāo)是否科學(xué)實(shí)用、考核內(nèi)容是否全面合理、考核過(guò)程是否公平、公正、公開(kāi)，考核結(jié)果是否真實(shí)、可靠、有效，既直接影響人才培養(yǎng)的質(zhì)量，也代表相應(yīng)教學(xué)部門(mén)的管理水平。本次考核應(yīng)用的指標(biāo)體系按照考核形式建立的由理論考試(0.34)、床邊考核(0.36)、外科技能操作考核(0.30)3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和8項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的臨床醫(yī)學(xué)八年制臨床能力考核體系，涵蓋內(nèi)容廣泛，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于操作。

3.2學(xué)生臨床能力總體情況

良好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心目標(biāo)是涵蓋臨床實(shí)踐、臨床思維和職業(yè)素質(zhì)的綜合臨床能力培養(yǎng)。本次考核中，影像識(shí)別、心臟聽(tīng)診、心電圖識(shí)別主要考察學(xué)生應(yīng)用輔助檢查及其解讀結(jié)果的能力，病例分析主要考察學(xué)生診斷及鑒別診斷的能力、提出治療及處理意見(jiàn)的能力(手術(shù)方案的選擇);影像學(xué)輔助檢查的決策與辨識(shí)能力;人文素養(yǎng)主要考察溝通能力，包括術(shù)前談話(huà)的技巧、術(shù)后的康復(fù)教育、特定設(shè)定情境下的交流技能等。考試成績(jī)與其他考站的成績(jī)分布及臨床帶教教員評(píng)價(jià)基本一致，能夠反映學(xué)生的真實(shí)水平。本次考試成績(jī)平均分達(dá)到了78.77分，可以認(rèn)為，學(xué)生普遍較好地掌握了按照八年制培養(yǎng)要求的基本臨床能力。尤其是技能考核成績(jī)比較突出，平均分達(dá)到了優(yōu)秀水平，證實(shí)了學(xué)生執(zhí)行醫(yī)療決策的能力較強(qiáng)，能夠獨(dú)立完成操作的能力、在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下獨(dú)立開(kāi)展I級(jí)手術(shù)的能力以及作為一助、二助可以完成的手術(shù)能力均較好。此外，床邊考核的成績(jī)也比較優(yōu)秀(SNK檢驗(yàn)與技能考核無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，說(shuō)明學(xué)生的病史采集及書(shū)寫(xiě)、體格檢查、診斷與鑒別診斷、做出醫(yī)療決策的能力以及包括醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力等在內(nèi)的人文素養(yǎng)水平比較高，這與以往研究認(rèn)為八年制學(xué)生愛(ài)傷觀念等專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)水平不高的研究結(jié)果不一致。多年來(lái)，醫(yī)學(xué)生的臨床技能越來(lái)越受到教育管理部門(mén)的重視，舉辦八年制的院校舉行了多次醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)，對(duì)八年制的培養(yǎng)目標(biāo)和基本要求進(jìn)行了多次探討，相互分析、學(xué)習(xí)了一系列教改新舉措，開(kāi)展了各具特色的臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，進(jìn)一步完善了臨床技能實(shí)驗(yàn)室，增加了臨床教學(xué)實(shí)踐機(jī)會(huì)，多方位為臨床實(shí)踐教學(xué)提供了平臺(tái)，旨在進(jìn)一步提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床能力。從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，八年制的臨床能力較高，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)，也從側(cè)面說(shuō)明這些舉措在一定程度上促進(jìn)了臨床教學(xué)工作的開(kāi)展和學(xué)生臨床能力的提高。

3.3學(xué)生的臨床能力仍需強(qiáng)化

本次考核中，筆試的命題基本是以教學(xué)大綱為依據(jù)，內(nèi)容比例合理、信度較高。從結(jié)果來(lái)看，學(xué)生的筆試成績(jī)不理想，最高分為91.5分，最低分為44.5分，兩頭分化比較嚴(yán)重;而且有6名學(xué)生不及格，不及格率為15%;平均分僅剛過(guò)及格線(xiàn)，為67.54分。這可能有兩個(gè)原因:除考試整體難度偏大外，還說(shuō)明學(xué)生臨床理論知識(shí)掌握的還不好，解讀輔助檢查結(jié)果的能力還不強(qiáng)，今后要在這些方面加強(qiáng)教學(xué)。一方面應(yīng)適當(dāng)調(diào)整題目難度，建立規(guī)范化試題庫(kù)，保證試卷的質(zhì)量和考核的準(zhǔn)確性;另一方面，更重要的是，在注重八年制學(xué)生臨床能力培養(yǎng)時(shí)，不能忽略夯實(shí)其臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本概念，增強(qiáng)其解讀輔助檢查結(jié)果的能力。要激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床能力培養(yǎng)對(duì)于臨床醫(yī)師成長(zhǎng)的重要性，在理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有意識(shí)地加強(qiáng)自身臨床能力的培養(yǎng)，鍛煉自覺(jué)掌握和應(yīng)用知識(shí)的能力，全面推動(dòng)素質(zhì)教育的發(fā)展。

4.總結(jié)

總之，對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生臨床能力的客觀評(píng)定，有利于改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，有利于“以考促學(xué)，以考促教”，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到自身不足，在畢業(yè)后的工作中加以改進(jìn);使教師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，有針對(duì)性地改進(jìn)教學(xué)，從而真正培養(yǎng)出國(guó)際化、高水平的臨床醫(yī)師，達(dá)到八年制的培養(yǎng)目標(biāo)。

作者：劉洋魯娟袁文曹鵬田野王策侯洋梁磊單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育教研室