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本文作者：尚淑玲1李迥1吳莉青2沈海濤3孟令海1作者單位：1.唐山市協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2.開灤(集團(tuán))有限責(zé)任公司醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

腦卒中在我國(guó)發(fā)病率極高，也是單病種致殘率最高的疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，腦卒中的死亡率逐年下降，但存活者中約75%遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能以及日常生活活動(dòng)能力等多方面的障礙[1]，給自身、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展為廣大患者和家屬帶來(lái)了希望，它能夠確切、有效地提高患者及家屬生活質(zhì)量，正在被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受。越來(lái)越多的研究證實(shí)，康復(fù)治療是腦卒中恢復(fù)期治療中不可或缺的一環(huán)[2]。1976年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，社區(qū)康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)有效，覆蓋面廣，在家庭和社區(qū)層次上為病、傷、殘者提供康復(fù)服務(wù)的新途徑，得到了聯(lián)合國(guó)教科文組織等多個(gè)國(guó)際組織支持。2002年，國(guó)務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作的意見》[3]，提出“到2015年實(shí)現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’”的宏偉目標(biāo)，同時(shí)要求“積極推進(jìn)社區(qū)康復(fù)，把康復(fù)服務(wù)引入家庭”。為此，我們探索了通過應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對(duì)腦卒中進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)的服務(wù)模式。

1我國(guó)社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口所占比例迅速增長(zhǎng)，腦卒中高發(fā)，給社會(huì)及家庭帶來(lái)了巨大壓力；隨著生活水平的提高，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求也發(fā)生了變化，要求提供一種方便、經(jīng)濟(jì)、有效的衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于腦卒中后遺功能障礙的患者，社區(qū)康復(fù)無(wú)疑是康復(fù)期的最佳選擇，不但能夠明顯改善患者的自理能力及家屬的生活質(zhì)量，而且費(fèi)用低廉，方便易行。

然而，我國(guó)康復(fù)醫(yī)療事業(yè)起步較晚，絕大多數(shù)城市的社區(qū)康復(fù)醫(yī)療體系尚不健全，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者和社會(huì)的需求，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距較大。三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科、康復(fù)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)式康復(fù)資源十分有限，不但床位、治療師有限，而且康復(fù)費(fèi)用高、周轉(zhuǎn)率低、覆蓋面小，無(wú)法適應(yīng)我國(guó)腦卒中患者數(shù)量眾多、分布廣、經(jīng)濟(jì)條件有限的狀況。而且除三級(jí)醫(yī)院建有比較正規(guī)的康復(fù)科室外，其他醫(yī)院有康復(fù)科室的不多，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)更是基本處于空白狀態(tài)[4]。2008年以后，政府重點(diǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)加大了投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，包括社區(qū)康復(fù)都得到了發(fā)展；全國(guó)幾乎所有省份均建立了大型康復(fù)中心，超過800家三級(jí)醫(yī)院開設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，已經(jīng)建設(shè)18000家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但要為超過8000萬(wàn)殘疾人提供康復(fù)服務(wù)仍有很大差距。截至2011年，我國(guó)“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于萌芽狀態(tài)[5]。對(duì)于社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，雖然我國(guó)政府十分重視，但由于資金不足、設(shè)備欠缺、人才匱乏等原因，大多數(shù)城市的大部分社區(qū)還沒有康復(fù)機(jī)構(gòu)[6]，以致大部分遺留有殘疾的患者不得不回到家中等待自然恢復(fù)，由于缺乏基本的康復(fù)知識(shí)，往往錯(cuò)過了最有利的康復(fù)時(shí)機(jī)[7]。

2建立遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)模式的必要性

腦血管病的高發(fā)病率、高致殘率不僅危害健康，影響生活質(zhì)量，而且給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[8]。尤其在我國(guó)，腦血管病已經(jīng)成為導(dǎo)致居民死亡、致殘的第一大原因。國(guó)外有研究表明，建立健全社區(qū)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)社區(qū)康復(fù)治療的進(jìn)程，可有效提高患者的生存質(zhì)量[9]，因而非常注重腦卒中患者回到社區(qū)的隨訪與社區(qū)康復(fù)力度。

我國(guó)政府十分重視推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療的建設(shè)和發(fā)展，把康復(fù)工作納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生服務(wù)站網(wǎng)絡(luò)，但培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)人才、完善社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚需時(shí)日。面對(duì)當(dāng)前腦卒中患者眾多，康復(fù)任務(wù)艱巨的局面，依靠現(xiàn)有的康復(fù)治療師上門指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練的“一對(duì)一”入戶的治療模式并非切實(shí)可行[10]。為使腦卒中患者盡可能早地享受到社區(qū)康復(fù)帶來(lái)的益處，探索適合中國(guó)社會(huì)特色的社區(qū)康復(fù)道路，我們提出遠(yuǎn)程家庭康復(fù)服務(wù)模式。

所謂遠(yuǎn)程家庭康復(fù)，就是在充分利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)及康復(fù)資源，在“適宜技術(shù)”[11]理念和重在可行性的思想指導(dǎo)下，把康復(fù)服務(wù)引入家庭。

3遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)模式的可行性

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)已成為現(xiàn)代社會(huì)實(shí)現(xiàn)資源共享和信息交互最重要的手段之一。我國(guó)從20世紀(jì)90年代初期開始，互聯(lián)網(wǎng)得到了迅速發(fā)展，目前我國(guó)國(guó)內(nèi)可以直接聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)達(dá)到10多個(gè)，覆蓋了全國(guó)各地，在教育、科研及商業(yè)領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛普及，結(jié)合目前我國(guó)絕大多數(shù)中小城市尚缺乏社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[12]，以及腦卒中患者出院回家后約73.5%有進(jìn)一步接受康復(fù)治療的愿望[13]的國(guó)情，我們?cè)诳祻?fù)過程中，通過應(yīng)用多媒體技術(shù)、視頻會(huì)議技術(shù)，引導(dǎo)患者在家屬或者監(jiān)護(hù)人的幫助下進(jìn)行康復(fù)，進(jìn)行了新的社區(qū)康復(fù)模式——遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的探討，從而實(shí)現(xiàn)“一對(duì)多”群體性訓(xùn)練，可以減少對(duì)康復(fù)技術(shù)人員的需求，是一項(xiàng)低投入、高效率的康復(fù)模式。

腦卒中患者出院后分散在各個(gè)社區(qū)，基本上由家屬或者陪護(hù)人員照顧。由于缺少督促和指導(dǎo)，患者難以準(zhǔn)確地、保質(zhì)保量地完成家庭康復(fù)訓(xùn)練，易發(fā)生誤用綜合征，加重功能障礙和肢體畸形，阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)程。社區(qū)康復(fù)中非常重要的一點(diǎn)是培養(yǎng)患者主動(dòng)參與的意識(shí)。康復(fù)引導(dǎo)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用多媒體視覺引導(dǎo)能夠明顯提高患者主動(dòng)訓(xùn)練的積極性，有效提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善生活自理能力[12]。我們通過引入多媒體技術(shù)，在康復(fù)引導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)播放多媒體腦卒中運(yùn)動(dòng)分級(jí)引導(dǎo)訓(xùn)練的錄像，同時(shí)有針對(duì)性地向患者及家屬傳送相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)Flash動(dòng)畫，使患者有目的地模仿學(xué)習(xí)；我們要求患者家屬或監(jiān)護(hù)人一起學(xué)習(xí)，讓患者在他們的幫助下開展經(jīng)常性的康復(fù)訓(xùn)練，不但提升了患者及家屬的主動(dòng)訓(xùn)練的熱情，還能促進(jìn)老年殘疾患者建立自信，使康復(fù)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕铱祻?fù)能力，改善生活質(zhì)量。

4腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)模式的訓(xùn)練原則

康復(fù)治療有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，其中運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練起著重要作用。目前各個(gè)康復(fù)中心、三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科采用的傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)，對(duì)于患者及家屬來(lái)說，理論深?yuàn)W，操作復(fù)雜，掌握困難。依照社區(qū)康復(fù)采用“適宜技術(shù)”的原則，我們本著簡(jiǎn)單易行、成本低廉、因地制宜、因陋就簡(jiǎn)，能夠使康復(fù)服務(wù)走出醫(yī)院、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭的指導(dǎo)方針，采用了便于患者及其家屬掌握的簡(jiǎn)易技術(shù)[10]，使盡可能多的患者受益。

實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)，要在離院前為每位患者建立康復(fù)病歷，記錄康復(fù)方案，并由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行一次康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。之后與每位患者及其家屬建立網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)，將病情相似的患者集中在同一時(shí)間段，通過互聯(lián)網(wǎng)視頻會(huì)議技術(shù)進(jìn)行集體訓(xùn)練，每周1次；其余時(shí)間要求患者家屬按照集體訓(xùn)練時(shí)的方法進(jìn)行訓(xùn)練，每次45min，每天2次。遇到患者家屬理解困難的操作，我們通過電子郵件和聊天軟件發(fā)送相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練圖解的圖片、視頻或者Flash動(dòng)畫，同時(shí)通過語(yǔ)音對(duì)話向患者及家屬詳細(xì)指導(dǎo)操作的要點(diǎn)及步驟。通過言語(yǔ)、視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺等多方面刺激，幫助患者掌握訓(xùn)練內(nèi)容。我們還注重提高患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主動(dòng)性，鼓勵(lì)患者積極參與其中。在康復(fù)治療前、治療中(每個(gè)月)，我們采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表和Barthel指數(shù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定和比較，并對(duì)下一步康復(fù)治療方案作出相應(yīng)調(diào)整。

腦卒中患者的治療周期和康復(fù)過程較長(zhǎng)，一旦通過住院期間的康復(fù)治療和恢復(fù)期的遠(yuǎn)程集體康復(fù)訓(xùn)練建立了正常運(yùn)動(dòng)模式，就可以通過較少的網(wǎng)絡(luò)溝通督促、指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，強(qiáng)化維持這種模式。不但可以減少康復(fù)師的需求，而且可以明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)模式的訓(xùn)練方法

5.1臥位訓(xùn)練

不能夠保持坐位平衡的患者，在床上完成臥位訓(xùn)練。①體位擺放：教會(huì)家屬和患者正確的體位擺放，包括仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位；②翻身練習(xí)：雙手交叉前平舉，分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，雙足撐床；③床上自我輔助練習(xí)：雙手交叉前平舉、上舉過頭、側(cè)舉、指鼻、雙腿屈曲撐床抬臀、雙腳交叉?zhèn)纫频取?/p>

5.2坐位訓(xùn)練

能保持坐位Ⅱ級(jí)平衡，患側(cè)上肢不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者可利用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)完成訓(xùn)練；患側(cè)上肢能夠主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，在進(jìn)行坐位上肢訓(xùn)練的同時(shí)，可進(jìn)行日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練。①坐位平衡訓(xùn)練：坐在無(wú)扶手的椅子上，保持正確坐姿，雙手交叉放在中位線上；②坐位上肢功能訓(xùn)練：在雙手交叉的基礎(chǔ)上進(jìn)行肘伸直、抬高雙手、向左右方向移動(dòng)雙手、屈肘、指鼻、摸耳、前伸、下壓、向前夠腳尖等；③坐位下肢功能訓(xùn)練：下肢不能進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，可利用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)完成前伸和后拉；下肢能夠進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，可在健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)的同時(shí)，患側(cè)自己完成前伸、后拉、上提和下滑等動(dòng)作。

5.3從坐位到站立位的訓(xùn)練

當(dāng)患者能夠達(dá)到坐位Ⅲ級(jí)平衡時(shí)，可手扶前方支撐物，在家屬的幫助下雙手交叉努力向前伸，慢慢抬高臀部，完成坐位到站位的訓(xùn)練。

5.4站立位的訓(xùn)練

患腿持重達(dá)體重1/2以上的患者可以開始進(jìn)行站立位訓(xùn)練。①站立位平衡訓(xùn)練：雙手交叉前后左右移動(dòng)重心；②雙手交叉前平舉過頭，前平舉后軀干左右旋轉(zhuǎn)，彎腰摸大腿、膝蓋、小腿等。

5.5日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練

根據(jù)患者自身的情況進(jìn)行刷牙、洗臉、梳頭、穿衣、寫字、喝水等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。

6取得的成果及存在的不足

腦卒中約70%為缺血性卒中[14]，且多數(shù)患者病情平穩(wěn)，所以我們?cè)谘芯恐幸阅X梗死偏癱恢復(fù)期患者為研究對(duì)象，對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)模式這一新型社區(qū)康復(fù)模式進(jìn)行了探索，并且取得了一定成果[15]，但療效與專業(yè)康復(fù)師所做的康復(fù)治療相比，尚有一定的差距[16]。僅選擇缺血性腦血管病患者，有可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所偏差。

然而，在我國(guó)當(dāng)前社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)不足，社區(qū)衛(wèi)生工作人員少，康復(fù)治療技術(shù)的人員缺乏的國(guó)情下，遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)模式不失為一種經(jīng)濟(jì)、有效的康復(fù)服務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議方法進(jìn)行的集體訓(xùn)練，采取“一對(duì)多”的康復(fù)形式，需要較少的人力，解決了治療師缺乏的問題，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了患者主動(dòng)訓(xùn)練的積極性。

腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，甚至是“終身康復(fù)治療”，通過遠(yuǎn)程康復(fù)模式使患者及家屬得到相關(guān)的康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)與指導(dǎo)，能充分發(fā)揮他們的積極性，把康復(fù)治療貫穿于患者的日常生活活動(dòng)之中。遠(yuǎn)程康復(fù)的實(shí)現(xiàn)可以為患者及家屬提供更為人性化的服務(wù)，為患者和家屬提供長(zhǎng)期健康指導(dǎo)和支持，使患者和家屬免于長(zhǎng)期住院或來(lái)回奔波之苦；減少患者家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療成本，具有較好的研究和應(yīng)用價(jià)值。