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本文作者：楊海新姜雯劉紅作者單位：聊城市人民醫(yī)院

研究［1］發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良與卒中的不良結(jié)局顯著相關(guān)。2009年1月～2011年6月，我們對(duì)急性重癥腦卒中患者進(jìn)行了個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

急性重癥腦卒中72例，男44例、女28例，年齡43～85歲;腦梗死51例，腦出血21例。均在發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和吞咽障礙;急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分15～24分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評(píng)分4～7分，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～8分。

1．2營(yíng)養(yǎng)支持方法

兩組給予常規(guī)治療，水、電解質(zhì)與酸堿失衡糾正后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。A組首先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，對(duì)碳水化合物不足者補(bǔ)充糊精，脂肪消化或吸收不良者調(diào)整中鏈甘油三酯比例，便秘者增加膳食纖維并添加維生素和礦物質(zhì)。輸注速度初始為20～30mL/h，逐漸增至100～150mL/h，每4h檢測(cè)胃潴留量。3d后患者胃潴留量減少至100mL以下，胃腸功能逐漸恢復(fù)。有1例潴留量＞200mL，則將鼻胃管改為鼻空腸管，其他能量和營(yíng)養(yǎng)素由腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)經(jīng)鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管補(bǔ)充;其PN給予配制全合一營(yíng)養(yǎng)液，并盡快過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)。B組首先給予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，經(jīng)鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管輸注，熱量和營(yíng)養(yǎng)素不足由整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充，直至患者能經(jīng)口進(jìn)食。

1．3效果觀察方法

營(yíng)養(yǎng)支持前及治療后2周對(duì)患者進(jìn)行體格檢測(cè)，包括患者的BMI、上臂周徑(MAC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)。營(yíng)養(yǎng)支持前后抽取患者外周靜脈血，檢測(cè)總蛋白(TP)、血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、空腹血糖(FPG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)。計(jì)算住院期間肺部、尿路和腸道感染率、壓瘡發(fā)生率及死亡率，記錄住院時(shí)間和總費(fèi)用。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1營(yíng)養(yǎng)支持治療前后兩組患者體格檢查情況

見(jiàn)表1。

2．2營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者血生化、血常規(guī)、CRP檢測(cè)情況

見(jiàn)表2。

2．3兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

A組出現(xiàn)肺部感染10例、尿路感染5例、腸道感染2例、壓瘡4例，死亡1例;B組分別為18、4、8、4、1例。B組患者肺部、腸道感染發(fā)生率明顯高于A組(P均＜0．05)。兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，見(jiàn)表3。

3討論

急性重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高［2，3］，適合患者的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給，可更好的促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成作用，降低炎癥反應(yīng)和感染發(fā)生率，并能降低醫(yī)療費(fèi)用、減少住院時(shí)間［4，5］。

研究［6，7］表明，EN支持已成為重癥患者的主要支持方式，因EN無(wú)論在預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥，還是降低腸道通透性、防止細(xì)菌移位等方面均較PN有明顯的優(yōu)勢(shì)。所以，在水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正后盡早開(kāi)始EN支持，已得到廣泛共識(shí)。由于急性重癥腦卒中患者急性期腦干及下丘腦功能紊亂，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和出血，腸黏膜屏障功能損害，導(dǎo)致腸道吸收障礙，使患者不能很好地從腸道營(yíng)養(yǎng)中獲益［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［9］提示，富含小分子量肽的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通過(guò)小腸吸收，從而對(duì)腸黏膜起到保護(hù)作用，且短肽制劑可以減輕對(duì)胃部出現(xiàn)潰瘍時(shí)的刺激作用;隨著腸道功能的適應(yīng)和恢復(fù)，根據(jù)患者對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)素的需要再進(jìn)行調(diào)整，以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的能量和營(yíng)養(yǎng)素，縮短PN支持時(shí)間。本研結(jié)果顯示，A組感染性并發(fā)癥，尤其是肺部和腸道感染并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P均＜0．05);且住院費(fèi)用明顯降低、住院時(shí)間顯著縮短(P均＜0．01)。提示個(gè)體化方案營(yíng)養(yǎng)支持組更易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目的，且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

LY可以初步反映機(jī)體免疫水平。本研究A組治療后較B組LY升高幅度大，提示個(gè)體化方案營(yíng)養(yǎng)支持可能更有益于機(jī)體免疫水平的恢復(fù)。CRP是反映機(jī)體應(yīng)激水平的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。本研究?jī)山M患者CRP水平較支持前均顯著降低，提示營(yíng)養(yǎng)支持有益于應(yīng)激水平的恢復(fù)。高血糖是急性重癥腦卒中患者發(fā)生不良結(jié)局的主要獨(dú)立因素之一。臨床研究［10］顯示，30%～50%的無(wú)糖尿病急性腦卒中患者會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖，而發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者的死亡率較血糖正?；颊吒?倍。所以，嚴(yán)格控制血糖是急性重癥腦卒中患者合理營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要原則之一。本研究結(jié)果顯示，A組營(yíng)養(yǎng)支持后血糖水平較B組降幅較大。說(shuō)明合適的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給更有助于血糖的控制和改善。