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本文作者：袁園李建偉吳桂深作者單位：中山市人民醫(yī)院重癥治療科

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，具有死亡率和致殘率高的特點(diǎn)。其中50%～70%的患者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，其病死率占所有疾病的10%，是位于心臟病和癌癥之后的第三位致死原因［1］。隨著我國人口老齡化程度的進(jìn)一步加劇，患腦卒中的人數(shù)將進(jìn)一步增加，給社會和家庭帶來負(fù)擔(dān)。為充分了解和認(rèn)識急性腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)死亡的相關(guān)因素，作者對過去10年終腦卒中院內(nèi)死亡患者的病歷資料進(jìn)行回顧分析，方便臨床醫(yī)生在臨床工作中針對可干預(yù)因素進(jìn)行合理化的干預(yù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2001年8月—2011年8月我院神經(jīng)科住院急性腦卒中患者2028例。其中男1290例，女738例;年齡35～87歲，平均(69.57±8.33)歲;腦出血840例，腦梗死1150例，蛛網(wǎng)膜下腔出血38例;其中有71例患者死亡。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］為標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)CT確診。腦出血:多在動態(tài)下急性起病，情緒激動、勞累、飲酒、用力排便等為誘因;突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征;腰穿腦脊液檢查多含血且壓力較高。腦梗死:常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)無明顯頭疼和嘔吐;發(fā)病較為緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性急性，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān);有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎－基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征;腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。蛛網(wǎng)膜下腔出血:起病多急驟，有突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激陽性，腦脊液呈均勻一致血性，壓力增高，基本可診斷。

1.3方法

對急性腦卒中患者的病歷資料進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，核對內(nèi)容包括患者的年齡、性別、院前時(shí)間、血壓、有無并發(fā)癥，及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白是否正常，從而分析調(diào)查的內(nèi)容與急性腦卒中發(fā)生院內(nèi)死亡的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分率表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腦卒中患者的病死率

2028例急性腦卒中患者中死亡71例(腦出血者36例，腦梗死者29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血者6例)，病死率為3.5%。

2.2急性腦卒中患者院內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素

年齡、性別、院前時(shí)間、血壓、并發(fā)癥、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平(P均＜0.05)與急性腦卒中患者院內(nèi)死亡關(guān)系密切(見表1)。

3討論

急性腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)死亡的影響因素較多，本研究顯示年齡、性別、院前時(shí)間、血壓、并發(fā)癥、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平均于院內(nèi)死亡密切相關(guān)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

3.1性別、年齡與急性腦卒中院內(nèi)死亡的關(guān)系

根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，北京市18～79歲常住居民腦卒中患病率為1.3%，其中男性為1.73%，女性為0.96%，男性高于女性。此外，腦卒中患病率隨著年齡的增長而升高，全市60歲以上腦卒中患病率高達(dá)5.55%。因此，年齡≥60歲的男性患者更易發(fā)生急性腦卒中院內(nèi)死亡。本研究中，年齡≥60歲的死亡率顯著高于年齡＜60歲的患者，可能由于人口老齡化，暴露于吸煙、飲酒、高血壓等危險(xiǎn)因素的累及時(shí)間增加，致使患者死亡率較高［3］。文中男性發(fā)生院內(nèi)死亡率顯著高于女性，分析原因?yàn)槟行远啻嬖谖鼰煛⑿锞频炔涣忌盍?xí)慣，吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，引起腦血管痙攣;酗酒可促進(jìn)血小板聚集、血管痙攣導(dǎo)致腦梗死，又可造成血漿皮質(zhì)醇、腎素、加壓素等水平升高，血液升高、血管擴(kuò)張破裂導(dǎo)致腦出血。

3.2院前時(shí)間和并發(fā)癥對院內(nèi)死亡的影響

腦卒中單元研究認(rèn)為超早期治療對患者改善預(yù)后極為重要，且4.5h內(nèi)溶栓治療是最為有效的治療方法［4］。但在實(shí)際中，院前時(shí)間受對腦卒中知識了解情況、使用急救電話/急救車數(shù)目、患者轉(zhuǎn)運(yùn)距離的影響，使一部分患者未在發(fā)病6h內(nèi)送入醫(yī)院搶救，增加院內(nèi)死亡率［5］。本研究中，院前時(shí)間＜6h的患者院內(nèi)死亡率顯著低于院前時(shí)間≥6h的患者。因此，應(yīng)加強(qiáng)公眾對腦卒中知識的了解，縮短院前時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，約5.6%腦卒中患者合并肺炎，15%～25%腦卒中患者的死亡是由于細(xì)菌性肺炎所致，因此肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者中有并發(fā)癥的患者死亡率顯著高于無并發(fā)癥的患者的預(yù)后和恢復(fù)有重要作用［6］。

3.3高血壓、高血脂對急性腦卒中院內(nèi)死亡的影響

在腦卒中的眾多危險(xiǎn)因素中，高血壓是最持久、最強(qiáng)力但也是可以糾正的因素，因此對高血壓患者應(yīng)進(jìn)行積極降壓治療。脂質(zhì)代謝紊亂與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，高膽固醇和高三酰甘油都已被證實(shí)是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦動脈粥樣硬化是腦梗死形成的病理基礎(chǔ)之一［7］。高水平低密度脂蛋白可引起動脈內(nèi)皮損傷，產(chǎn)生粥樣硬化早期病變，并加重病情的發(fā)展;高密度脂蛋白則可保護(hù)動脈內(nèi)膜，高膽固醇，尤其是伴有高密度脂蛋白較低時(shí)，動脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)性增大，威脅患者生命。本研究發(fā)現(xiàn)，患者高血壓、高血脂為導(dǎo)致急性腦卒中患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素之一，與腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，給予積極治療。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)對急性腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素給予高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，向患者家屬闡明預(yù)后，必要時(shí)收入ICU監(jiān)護(hù)治療，對于降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患矛盾有更積極的效果。