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1實驗診斷學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)

實驗診斷學(xué)主要從實驗檢驗的角度講授疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷等。由于各臟器的組織功能與生物化學(xué)反應(yīng)重疊性很強(qiáng)，大多實驗室檢查項目雖能反映疾病的變化，但所提供的多為現(xiàn)象、數(shù)據(jù)和形態(tài)學(xué)變化，不能單獨(dú)成為診斷結(jié)論，即診斷特異性檢查項目較少。同一類疾病可能因為病情、病期和個體差異導(dǎo)致檢驗結(jié)果有很大差別；不同疾病檢查同一項目也可能得到相同或類似的結(jié)果。通過這門課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅需要熟悉并掌握眾多臨床檢驗項目的目的和意義，還必須學(xué)會根據(jù)檢驗結(jié)果對疾病進(jìn)行分析、診斷、指導(dǎo)治療、判定療效和預(yù)后等。而如何在繁多的檢驗項目中根據(jù)患者主訴、查體結(jié)果、不同病理生理條件或病情不同階段做出正確選擇；通過準(zhǔn)確分析化驗報告，動態(tài)觀察檢驗結(jié)果與疾病的關(guān)系，結(jié)合患者病史和體征得出正確的判斷以指導(dǎo)臨床診斷和治療。這些都需要正確的診斷思維方法和很強(qiáng)的綜合分析判斷能力，也是實驗診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)1]。此外，實驗診斷學(xué)還面臨著教學(xué)內(nèi)容日益增加及學(xué)時相對較少的矛盾，教師的講授難以在有限的學(xué)時內(nèi)系統(tǒng)、全面地覆蓋全部大綱內(nèi)容。加之除了書本上講授的經(jīng)典檢驗項目外，新的檢驗方法和項目不斷涌現(xiàn)。數(shù)年前，一個全國三級甲等醫(yī)院檢驗科開設(shè)的檢驗項目可能不到100項，而現(xiàn)在開設(shè)項目一般為300～500項。在美國，一個大型臨床樣本檢驗中心的檢測項目更多達(dá)上千項。這些更突出了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和對知識及技能實際運(yùn)用能力培養(yǎng)的必要性。

2PBL教學(xué)模式的引入和存在的問題

由于上述實驗診斷學(xué)本身的特點(diǎn)和要求，很多教師提出了在實驗診斷教學(xué)實踐中采納PBL教學(xué)模式來加強(qiáng)對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，并已做了很多嘗試[2]。所謂PBI，即Prob—lemBasedLearning，中文譯為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于2O世紀(jì)6O年代在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的。PBL是一種學(xué)生在教師組織引導(dǎo)下圍繞具體臨床問題展開討論的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和對知識及技能的實際運(yùn)用能力的培養(yǎng)。這種教學(xué)模式在國外醫(yī)學(xué)界已得到廣泛應(yīng)用，并且取得了良好的教學(xué)效果，已形成一種世界醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，有些著名學(xué)府甚至已全部用PBI教學(xué)取代了傳統(tǒng)模式教學(xué)。本系實驗診斷教研室從2008學(xué)年也開始嘗試在臨床醫(yī)療專業(yè)的學(xué)生中開展PBI教學(xué)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合與補(bǔ)充。由于課時限制，目前PBI教學(xué)主要安排在實驗課中進(jìn)行。由教師根據(jù)實驗診斷學(xué)教學(xué)大綱要求針對教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容準(zhǔn)備部分臨床已確診的有代表性的病例，采用互動式教學(xué)方式，提出問題，啟發(fā)同學(xué)分組討論后，鼓勵同學(xué)講解自己對該病例的診斷思路、所需進(jìn)行的必要實驗室檢查項目，得出初步診斷，并提出必要的鑒別診斷等。課后學(xué)生的反饋意見表明這種案例分析的教學(xué)模式很有趣味性，能調(diào)動同學(xué)們參與的積極性，并有助于對所學(xué)知識的回顧總結(jié)和靈活運(yùn)用等。但同時大部分學(xué)生面對病例也感覺到無處下手，沒有清晰的思路。從學(xué)生們的討論過程、對病例診斷思路的講解中，指導(dǎo)教師觀察到學(xué)生們對傳統(tǒng)教學(xué)模式仍有較強(qiáng)的依賴性，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性和能力；往往糾結(jié)于紛繁的表面現(xiàn)象，對于各項檢查結(jié)果很難做到綜合分析判斷，不能抓住主要矛盾和關(guān)鍵問題。對于PB[教學(xué)是否能夠有效提高學(xué)生的臨床思維能力，即醫(yī)學(xué)上的邏輯思維能力，王莉英等對復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院的05、o6級臨床醫(yī)學(xué)八年制的學(xué)生進(jìn)行了邏輯思維能力測試。其中o5級學(xué)生已經(jīng)過兩個學(xué)期的PBI課程訓(xùn)練，而O6級學(xué)生尚未接受過PBI訓(xùn)練。05級臨床八年制學(xué)生的邏輯思維能力測試分?jǐn)?shù)為(67．1±14．8)分，o6級學(xué)生的邏輯思維能力測試總分為(65．4±15．3)分，統(tǒng)汁分析結(jié)果表明o5級與06級學(xué)生的邏輯思維能力并無明顯差異。這一數(shù)據(jù)說明PBL教學(xué)可能可以通過實例講解使學(xué)生們積累一些臨床經(jīng)驗，但卻并不一定能有效培養(yǎng)學(xué)生們科學(xué)的臨床思維方式。

3醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)邏輯思維訓(xùn)練課程的必要性

古語有云：授人以魚，不如授人以漁。授人以魚，三餐之需；授人以漁，終生之用。邏輯學(xué)即是“漁”。作為一門研究思維形式、規(guī)律及方法的科學(xué)，它是人們認(rèn)識事物、論證思想、學(xué)習(xí)各門科學(xué)知識必不可少的工具。早在2O世紀(jì)7O年代，聯(lián)合國教科文組織就將邏輯學(xué)作為七大基礎(chǔ)學(xué)科之一，后來更把邏輯學(xué)列為一級學(xué)科之首。邏輯學(xué)本身雖然不能給人們直接提供各種具體的科學(xué)知識，但能夠為人們進(jìn)行正確思維、獲取新知識、表述論證思想等提供必要的邏輯手段和方法。列寧說：任何科學(xué)都是應(yīng)用邏輯。這句話體現(xiàn)了邏輯學(xué)的基礎(chǔ)性，也即是說邏輯學(xué)是一切科學(xué)的基石。有學(xué)者在大學(xué)生中做過一個調(diào)查，結(jié)果表明：“我國大中學(xué)生邏輯思維能力整體水平不高，尤其是綜合推理和復(fù)雜推理的能力很低”。學(xué)生們的邏輯思維能力參差不齊，明顯體現(xiàn)在自主學(xué)習(xí)能力的高下。在進(jìn)人大學(xué)時邏輯思維能力測試成績優(yōu)秀者，其后幾年的學(xué)習(xí)中各科成績均較優(yōu)秀，專業(yè)獎學(xué)金獲得者也多出自這部分人；而測試成績差的在學(xué)習(xí)上幾乎都是后進(jìn)生。充分說明邏輯思維能力與學(xué)習(xí)能力的緊密相關(guān)性。所以要使大學(xué)生思維達(dá)到理性、嚴(yán)密、系統(tǒng)的自覺水平和具有較高的創(chuàng)造性，就必須接受系統(tǒng)的邏輯教育一。以往人們認(rèn)為邏輯學(xué)是哲學(xué)學(xué)科的基礎(chǔ)課程，教學(xué)對象也主要面對哲學(xué)專業(yè)的學(xué)生。但日前“邏輯學(xué)是人們必須掌握的知識和工具”早已成為世界各國的共識，西方高等院校一般將邏輯學(xué)或邏輯思維課程設(shè)為通識教育中的必修課，規(guī)定為各個專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)課程，目的是為學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課打好方法論基礎(chǔ)，為學(xué)生日常生活、工作學(xué)習(xí)的正確思維提供邏輯方法。反觀我國邏輯學(xué)教學(xué)的情況卻不讓人樂觀。雖然在一些高等院校的非哲學(xué)專業(yè)學(xué)生中也逐漸開設(shè)普通邏輯學(xué)，但教學(xué)對象主要是一些文科非哲學(xué)專業(yè)學(xué)生；在理科院校，包括幾乎所有的醫(yī)學(xué)高等院校并未開設(shè)普通邏輯或邏輯思維訓(xùn)練教程。在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，眾多學(xué)者一直強(qiáng)調(diào)要注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。而臨床思維能力實際上即為醫(yī)學(xué)上的邏輯思維。不同患者、不同病癥的臨床表現(xiàn)千差萬別，病情錯綜復(fù)雜，l臨床醫(yī)師必須運(yùn)用邏輯思維和各種推理方法進(jìn)行分析和比較，突破紛繁復(fù)雜的現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，通過排除一些不確定因素，使診斷更為正確、合理、科學(xué)，從而實現(xiàn)診斷思維的確定性。而且不斷更新的知識和涌現(xiàn)的新技術(shù)，以及進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研工作都需要具備很高的邏輯素養(yǎng)。據(jù)調(diào)查，有大約8O的大學(xué)生完全沒有學(xué)習(xí)過或者僅接觸過相當(dāng)簡單的邏輯學(xué)課程]。故而作者提出應(yīng)該在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)基礎(chǔ)邏輯思維訓(xùn)練課程，以提高學(xué)生邏輯思維的素質(zhì)和能力，為學(xué)生學(xué)習(xí)、領(lǐng)會和運(yùn)用各門科學(xué)知識提供有效的思維工具和學(xué)習(xí)方法。而有一定的邏輯學(xué)理論知識的指導(dǎo)，也能更好地發(fā)揮結(jié)合醫(yī)學(xué)實際案例的PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢，更好地幫助醫(yī)學(xué)生建立起科學(xué)的臨床思維方式。