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【摘要】妊娠及分娩期間由于心臟負(fù)擔(dān)明顯加重，如心臟功能不佳，容易發(fā)生心臟意外，甚至死亡的嚴(yán)重后果。妊娠合并心臟病發(fā)生率為0.7%～1%，為孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一。

【關(guān)鍵字】妊娠并發(fā)癥心臟病

一、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期心血管生理的改變

自妊娠第6周開始，孕婦的血容量、心排血量、每搏量、心率均會有不同程度的增加，尤以妊娠晚期更為明顯。在妊娠期變化的基礎(chǔ)上，孕婦在分娩期增加了緊張、疼痛及宮縮等情況，導(dǎo)致心排血量進(jìn)一步增加，從而進(jìn)一步加重了心臟負(fù)擔(dān)；產(chǎn)后24小時內(nèi)，由于腹腔內(nèi)胎兒壓迫的解除，靜脈回心血量增加，以及心臟迅速復(fù)位，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，靜脈充盈壓、心排血量、每搏量同樣也有所增加。以上這些生理變化無疑在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期加重心臟的負(fù)擔(dān)。妊娠合并心臟病最危險的時期是妊娠32周后、分娩期尤其是第二產(chǎn)程時和產(chǎn)褥早期。

二、疾病種類

妊娠合并心臟病分為先天性心臟病和后天性心臟病兩種類型。先天性心臟病包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、Elsinmenger綜合征、先天性主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)征等；后天性心臟病主要以風(fēng)濕性心臟病為主，其他如冠心病、甲亢心臟病及圍生期心肌病較為少見。近年來由于先天性心臟病治療水平的提高以及風(fēng)濕熱發(fā)癥率的下降，先天性心臟病合并妊娠的比例逐漸增高。

三、診斷

一些妊娠婦女在正常孕期生理情況下可存在心悸、氣短、乏力等癥狀，體檢亦可在心臟各瓣膜區(qū)聞及收縮期雜音，心臟移位有X線下表現(xiàn)心影輕度擴(kuò)大。因此，妊娠合并心臟病的診斷必須慎重，故如不典型，慎勿輕下診斷，以免增加孕婦思想負(fù)擔(dān)。但醫(yī)務(wù)人員思想上應(yīng)提高警惕，密切觀察，以免漏診造成對母兒的危害。

下述幾個方面可以提示妊娠心臟?。?/p>

1．病史除現(xiàn)病史外，孕前有無心臟病史及心衰史對診斷及判斷預(yù)后有重要關(guān)系。陣發(fā)性夜間呼吸困難或暈厥史可提示診斷。

2．體征伴有舒張期雜音、震顫的雜音、心臟擴(kuò)大或嚴(yán)重的心律失常可以確診為心臟病，粗糙的收縮期雜音亦提示心臟病。

3．X線、心電圖及超聲心動圖有助于診斷。X線可有心界擴(kuò)大，心房或心室擴(kuò)大。心電圖可有心肌受損或心律失常。超聲心動可提示有心臟結(jié)構(gòu)上的異常、舒縮功能受損。

四、心功能分級

長期以來心功能分級一直沿用紐約心臟病協(xié)會1964年制訂的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ級：一般體力活動不受限制。

Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時舒適如常，但體力活動后有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適。

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限。休息時雖無不適，但活動量少于一般體力活動時，即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適。既往有心衰史，不管現(xiàn)在是否有癥狀，均屬于Ⅲ級。

Ⅳ級：心臟代償功能失調(diào)，休息時即有心功能不全的癥狀或心絞痛的表現(xiàn)，任何輕微體力活動即可致不適或不適加重。

五、處理

1．孕前對于心臟病患者在孕前應(yīng)充分評估其心臟功能是否能夠耐受妊娠。早孕來診或未孕咨詢時，根據(jù)心臟病情及社會情況決定能否繼續(xù)妊娠或是否適宜妊娠。一般情況下，心功能Ⅲ或Ⅳ級、肺動脈高壓、慢性心房纖顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動性風(fēng)濕病、發(fā)紺型先天性心臟病等患者不宜妊娠。嚴(yán)重的心臟畸形，例如主動脈瓣面積<1.0cm2的主動脈瓣狹窄、嚴(yán)重的肺動脈狹窄、主動脈狹窄等患者，應(yīng)該在孕前進(jìn)行治療，待病情恢復(fù)后，重新評估患者心臟狀況，再決定是否可以妊娠。

2．孕期可以進(jìn)行妊娠的心臟病患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，病情惡化達(dá)心功能Ⅲ級或者有感染時應(yīng)入院治療。

為預(yù)防心衰，患者夜間應(yīng)保證10小時睡眠，日間餐后休息半至一小時。要限制活動量和攝入量，整個孕期體重增加不宜趕11kg。積極防治貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予維生素B、C等輔助治療。保持大便通暢，預(yù)防及早期控制感染。對于早期出現(xiàn)的心衰癥狀和體征應(yīng)警惕：肺底持續(xù)口羅音，深呼吸后不消失；突然體力下降、陣咳、心率加快、水腫加重，均為心衰的早期表現(xiàn)。

心臟病孕婦即使無癥狀，亦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)1～2周入院。

對于急性心衰者給予吸氧、鎮(zhèn)靜劑、靜注作用快的洋地黃類藥物、利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療。如孕婦有低血低，應(yīng)鑒別是由于內(nèi)出血抑或由于心肌病所致，如系后者，則預(yù)后差，這類患者需進(jìn)行血液動力學(xué)方面的監(jiān)護(hù)。

3．分娩期既往認(rèn)為心臟病孕婦均應(yīng)進(jìn)行陰道分娩，但近年來的觀點已有改變。隨著監(jiān)護(hù)手段、手術(shù)技術(shù)以及麻醉方法的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)逐漸成為心臟病孕婦分娩的主要方式。

剖宮產(chǎn)時如選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?硬膜外麻醉)，其血流動力學(xué)的改變反而較陰道分娩要平穩(wěn)。硬膜外麻醉時，由于下肢血管擴(kuò)張，回心血量減少，可以有效地避免胎兒娩出后大量血液回心所致的心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生的心衰。超級秘書網(wǎng)

經(jīng)陰道分娩者，規(guī)律宮縮后可給予度冷丁鎮(zhèn)痛，分娩時宜采取半坐位，避免仰臥。進(jìn)入第二產(chǎn)程，應(yīng)行會陰側(cè)切術(shù)，盡可能地應(yīng)用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。胎兒娩出后，要進(jìn)行腹部加壓，防止腹止腹壓驟降引起心力衰竭的發(fā)生。

無論何種分娩方式，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、血氣，必要時要行血流動力學(xué)監(jiān)測，防止酸中毒、低血壓或高血壓等癥狀的發(fā)生。產(chǎn)時可根據(jù)需要選擇使用靜脈利尿劑、地高辛(房顫時)、β受體阻滯、硝酸甘油等外周血管擴(kuò)張劑降低心臟負(fù)擔(dān)，同時使用抗生素預(yù)防感染。

4．產(chǎn)褥期產(chǎn)后一周內(nèi)，尤其在產(chǎn)后24小時內(nèi)，因為回心血量仍可增加，所以要對患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后絕對臥床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加。為減少出血可予催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮。繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染。對于有心力衰竭史者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心藥物。

心功能Ⅲ級以上者，產(chǎn)后不宜哺乳。

【參考文獻(xiàn)】

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