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對象與方法

1.對象:北京地區(qū)50家建有高壓氧艙的醫(yī)院。

2.方法:調(diào)查采用現(xiàn)場調(diào)查為主，信函調(diào)查、電話調(diào)查為輔的方法。自擬《北京地區(qū)高壓氧醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀調(diào)查表》，由我科的醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后進(jìn)行調(diào)查，填寫調(diào)查表。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:調(diào)查結(jié)果用和相對數(shù)表示，運(yùn)用51班邑軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、方差分析、非參數(shù)檢驗和S戶犯n刀日n等級相關(guān)分析等，以尸<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.受調(diào)查率:共調(diào)查50家醫(yī)院，其中有48家醫(yī)院接受調(diào)查，2家醫(yī)院拒絕接受調(diào)查，受調(diào)查率達(dá)%%。另外有6家醫(yī)院已經(jīng)停艙，不再治療患者。得到資料的醫(yī)院共42家，其中21家為現(xiàn)場調(diào)查，13家為信函問卷調(diào)查，8家為電話問卷調(diào)查。

2.醫(yī)院的級別及分布:建有高壓氧艙的醫(yī)院中三級甲等醫(yī)院10家，三級乙等醫(yī)院7家，三級醫(yī)院共17家，占總數(shù)的40.5%;二級甲等醫(yī)院24家，二級乙等醫(yī)院l家，二級醫(yī)院共25家，占總數(shù)的59.5%。

3.科室人員的組成:北京地區(qū)共有2腸名高壓氧從業(yè)人員，平均每家醫(yī)院(4.9士5.4)名。其中醫(yī)生85名，平均每家醫(yī)院(2.0土2.3)名;護(hù)士94名，平均每家醫(yī)院(2.2土2.8)名;專職技術(shù)人員27名。在所有的醫(yī)院當(dāng)中，5家醫(yī)院沒有專職醫(yī)生，由神經(jīng)內(nèi)科或門診醫(yī)生兼顧;16家醫(yī)院僅有1名醫(yī)生。醫(yī)生學(xué)歷以本科學(xué)歷居多，共58人，占總數(shù)的68.2%;博士2人，碩士17人，本科學(xué)歷以上共19人，占總數(shù)的22.4%;本科學(xué)歷以下共8人，占總數(shù)的9.4%。不同醫(yī)院等級之間各學(xué)位人數(shù)比較有統(tǒng)訓(xùn)學(xué)意義(尸=0.儀為)，醫(yī)院等級與學(xué)位人數(shù)間呈正相關(guān)關(guān)系(speanl皿1相關(guān)系數(shù)為0.424，尸二0.(X舊)。醫(yī)生的職稱構(gòu)成:主任、副主任醫(yī)師33人，主治醫(yī)師33人，醫(yī)師19人。

4.科室主任(或負(fù)責(zé)人)的專業(yè):由內(nèi)科轉(zhuǎn)行來的共22人占總數(shù)的52.4%;由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)行來的共11人占總數(shù)的26.2%;由急診科轉(zhuǎn)行來的共7人占總數(shù)的16.7%。

5.科室的獨(dú)立性:科室獨(dú)立的共25個，占總數(shù)的59.5%;附屬于其他科室的共17個，占總數(shù)的40.5%，其中神經(jīng)內(nèi)科ro個，急診科2個，其他科室5個。

6.建立科室的時間:70年代建艙的有2家，占總數(shù)的4.8%;80年代建艙的有1家，占總數(shù)的2.4%;90年代建艙的有30家，占總數(shù)的71.4%;2儀刃年以后建艙的有9家，占總數(shù)的21.4%。

7.科室配置的床位數(shù)量:僅有2家設(shè)立了高壓氧?？撇》?，且病房床位在30張以上，占總數(shù)的4.8%。

8.氧艙設(shè)備:北京地區(qū)共有中型空氣加壓艙，20臺，大型空氣加壓艙12臺，大、中型氧艙占總數(shù)的76.2%;小型空氣加壓艙，9臺，占總數(shù)的21.4%，個別為純氧加壓艙。

9.治療患者情況:各家醫(yī)院日平均治療患者人次的情況如下:0一5人次3家，占總數(shù)的7.1%;5一ro人次8家，占總數(shù)的19%;10一20人次22家，占總數(shù)的52.4%;20~30人次3家，占總數(shù)的7.1%;30一40人次3家，占總數(shù)的7.1%;40一50人次l家，占總數(shù)的2.4%;50人次以上2家，占總數(shù)的4.8%。ro家醫(yī)院認(rèn)為患者來源缺乏，占總數(shù)的23.8%;27家醫(yī)院認(rèn)為患者來源較充足或一般，占總數(shù)的麟.3%;認(rèn)為充足或爆滿的僅5家醫(yī)院，占總數(shù)的11.9%。不同等級醫(yī)院之間日平均治療患者人次比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

10.患者分布:進(jìn)行高壓氧治療的住院患者超過患者總數(shù)一半以上的共有23家醫(yī)院，占54.8%。“每周”平均門急診量:0一5人次23家，占總數(shù)的54.8%;5一10人次11家，占總數(shù)的26.2%;10一20人次5家，占總數(shù)的11.9%;20一30人次3家，占總數(shù)的7.1%;30人次以上0家。不同等級醫(yī)院之間周平均門急診量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

11.治療范圍:多數(shù)醫(yī)院的高壓氧都治療:一氧化碳中毒及其后遺癥、顱腦損傷、突發(fā)性耳聾、腦血管病、缺氧性腦病等疾病。部分醫(yī)院還根據(jù)自身醫(yī)院特點(diǎn)的不同有所側(cè)重。

12.開艙治療時間:工作日全天治療的有38家醫(yī)院，占總數(shù)的卯.5%;僅工作日上午治療的4家，占總數(shù)的9.5%。其中周末、節(jié)假日也治療的24家，占總數(shù)的57.1%;24小時急診隨時治療的40家，占總數(shù)的95.2%。

13.危重患者的治療:危重患者進(jìn)艙行高壓氧治療有知情同意簽字的共33家，占總數(shù)的78.6%。危重患者治療有陪艙人員的共35家，占總數(shù)的83.3%;行高壓氧治療時艙內(nèi)可以完成輸液、搶救等操作的共27家，占總數(shù)的麟.3%。

14.氣管切開患者的治療:34家醫(yī)院都可以治療氣管切開或氣管插管的患者，占總數(shù)的81%。其中約印%的醫(yī)院采用頭罩吸氧，約25%的醫(yī)院采用自制的彎管。

15.操艙與設(shè)備維護(hù):在所有的醫(yī)院當(dāng)中，23家醫(yī)院為本院的器材科(或器械科，或設(shè)備科)的技術(shù)人員兼顧，無專職技師，占總數(shù)的54.8%;19家醫(yī)院有高壓氧科專職技術(shù)人員，占總數(shù)的45.2%，他們既負(fù)責(zé)操艙，又負(fù)責(zé)氧艙設(shè)備的日常維護(hù)。在這19家醫(yī)院當(dāng)中，2家醫(yī)院擁有3名技術(shù)人員;4家醫(yī)院擁有2名技術(shù)人員;13家醫(yī)院擁有l(wèi)名技術(shù)人員。

16.治療方案:在受調(diào)查的42家醫(yī)院中，共有26套不同的常規(guī)治療方案。使用最多的方案為:“加壓時間20而n，吸氧印而n，中間休息10而n，減壓30而n’’，共有9家醫(yī)院使用，占總數(shù)的21.4%。其余方案的加壓時間多數(shù)是ro~30~，減壓時間15~35而n，吸氧時間60min，中間休息l一2次，每次5~10Inino

17.科研方向:正在進(jìn)行科研課題的醫(yī)院有6家，占總數(shù)的14.3%;與其他科室合作進(jìn)行臨床治療病例觀察的醫(yī)院有”家，占總數(shù)的26.2%。

18.工作人員的獎金收人:28家醫(yī)院認(rèn)為自己的獎金收人在醫(yī)院中處于較低水平，占總數(shù)的66.7%;13家醫(yī)院認(rèn)為自己的獎金收人在醫(yī)院中處于中等水平，占總數(shù)的31%;l家醫(yī)院未說明;沒有醫(yī)院認(rèn)為自己的獎金收人在醫(yī)院中處于較好水平。

討論

1.醫(yī)院的分布:由于地處北方地區(qū)，急性一氧化碳中毒仍然是冬春季節(jié)的多發(fā)病和常見病，而高壓氧在治療急性一氧化碳中毒方面占據(jù)著不可替代的地位，因此，北京市高壓氧已經(jīng)比較普及，目前各區(qū)縣至少有一家醫(yī)院建有高壓氧艙，較多的是海淀區(qū)共8家，居民可以就近接受高壓氧治療。北京醫(yī)科大學(xué)附屬的幾家三級醫(yī)院大多沒有高壓氧，首都醫(yī)科大學(xué)附屬的幾家醫(yī)院以及部隊醫(yī)院多設(shè)立高壓氧科，且規(guī)模相對較大。

2.科室人員的素質(zhì):高壓氧科既是個年輕學(xué)科，又是個邊緣交叉學(xué)科，與其他臨床科室主任最大的不同在于，高壓氧科主任多由其他學(xué)科轉(zhuǎn)行而來，僅有個別醫(yī)院的高壓氧科主任自醫(yī)學(xué)院畢業(yè)起就一直從事高壓氧科工作。其中由大內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)行來的占總數(shù)的四分之三以上。這些主任的加人一方面豐富了高壓氧的內(nèi)容，另一方面也可能會出現(xiàn)“高壓氧誰都可以干”的假象。北京地區(qū)共有2(X)余名高壓氧從業(yè)人員，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他臨床科室。在所有的醫(yī)院當(dāng)中，少于2名醫(yī)生的醫(yī)院共21家，占總數(shù)的50%。醫(yī)生學(xué)歷普遍較低，以本科學(xué)歷居多，甚至還有本科學(xué)歷以下的醫(yī)生。博士、碩士學(xué)歷主要集中在少數(shù)幾個三級甲等醫(yī)院，這應(yīng)該與醫(yī)院的大環(huán)境有關(guān)。另外高壓氧醫(yī)學(xué)目前還不是獨(dú)立的二級學(xué)科，北京地區(qū)高壓氧專業(yè)的碩士研究生導(dǎo)師屈指可數(shù)，博士研究生導(dǎo)師更是一個沒有，這也從客觀上導(dǎo)致了高學(xué)歷人員不多。大多數(shù)醫(yī)院的科室人員組成如下:醫(yī)生1一2人;工程師或技師0一l人;護(hù)士l一2人。

3.科室的成立:在受調(diào)查的高壓氧科中，90%以上是oo年代以后建艙的。數(shù)字表明，我國高壓氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚，但發(fā)展速度十分迅速。特別是90年代是我國高壓氧飛速發(fā)展的年代，是逐漸成熟的時期。高壓氧科以獨(dú)立成科的居多，這樣對學(xué)科的發(fā)展有益?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，醫(yī)生的特點(diǎn)去發(fā)展，使之成為特色的科室，治療病種、范圍可以更廣泛，更主動，更靈活。附屬于其他科室的大都屬于該科室對于高壓氧認(rèn)識比較充分，該結(jié)果顯示了高壓氧科與臨床各科的關(guān)系，但與神經(jīng)內(nèi)科、急診科聯(lián)系更緊密。在受調(diào)查的單位中，僅有海軍總醫(yī)院和朝陽醫(yī)院2家設(shè)立了高壓氧?？撇》浚也》看参辉?0張以上。朝陽醫(yī)院高壓氧科，是北京市重點(diǎn)扶持學(xué)科;海軍總醫(yī)院高壓氧科，被總后勤部批準(zhǔn)為全軍高壓氧治療中心。以上兩個科室在各自的醫(yī)院中從規(guī)模、經(jīng)濟(jì)收人、科研、人才建設(shè)、技術(shù)設(shè)備等方面都成為醫(yī)院的支柱科室。但在一些三級醫(yī)院，由于沒有病房，病人較少，只能等待其他科室會診的病人，沒有主動權(quán)，醫(yī)生業(yè)務(wù)水平提高不大，社會效益和經(jīng)濟(jì)效益不顯著，無法進(jìn)行獨(dú)立的臨床科研，發(fā)展很困難。因此，有條件的醫(yī)院要建立高壓氧專科病房。

4.氧艙設(shè)備與維護(hù):各家醫(yī)院的氧艙設(shè)備類型以大、中型空氣加壓艙為多，附屬設(shè)備復(fù)雜，安全隱患大，技術(shù)要求高。與此相矛盾的是，北京地區(qū)共有2(X)余名高壓氧從業(yè)人員，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他臨床科室，而專職技術(shù)人員更是十分短缺。多數(shù)醫(yī)院沒有高壓氧科專職技術(shù)人員，由本院的器材科技術(shù)人員兼顧，因此，這些醫(yī)院的操艙人員多是護(hù)士或醫(yī)生，基本無法處理各種設(shè)備故障，一旦出現(xiàn)問題會比較麻煩。故障嚴(yán)重時還可能引起醫(yī)患糾紛，影響正常工作。

5.患者來源:多數(shù)醫(yī)院日平均治療患者人次在ro余人以下。這一方面與氧艙設(shè)備類型有關(guān)，另一方面也與患者來源缺乏有關(guān)。不同等級醫(yī)院之間日平均治療患者人次和周平均門急診量差別不大?；颊邅碓慈狈Φ脑蛑饕?其他科室的醫(yī)生不了解高壓氧;患者不了解高壓氧;醫(yī)院大環(huán)境不理想，相當(dāng)一部分科室“吃不飽”;一些患者病情較重，雖然適合高壓氧治療，但因條件限制，無法安排。其他原因還包括:高壓氧治療收費(fèi)太低，人不敷出;季節(jié)因素;醫(yī)保報銷限制;涉及其他科室經(jīng)濟(jì)利益;醫(yī)院成本核算體制等。進(jìn)行高壓氧治療的患者來源所占比例:大中型醫(yī)院病情較重的住院患者較多，小型醫(yī)院病情較輕的門診患者較多。由于多家醫(yī)院高壓氧科沒有專門的普通和專家門診，患者無法掛高壓氧號看門診;而且高壓氧ro次為一個療程，一般要一個或兩個療程治療完后再掛號看門診;再有高壓氧科的就診患者一般以院內(nèi)會診形式就診的居多。因此，門急診量較其他臨床科室明顯少，只能用“每周”平均門急診量來統(tǒng)計。

6.治療范圍:除了一氧化碳中毒及其后遺癥、顱腦損傷、突發(fā)性耳聾、腦血管病、缺氧性腦病等疾病外，部分醫(yī)院還根據(jù)自身醫(yī)院特點(diǎn)的不同，治療糖尿病足、其他有害物質(zhì)中毒、燒傷、創(chuàng)傷、植皮手術(shù)后、股骨頭壞死、結(jié)核性腦膜炎、自閉癥、抑郁癥、失眠癥等疾病。由于地理位置、設(shè)備類型的關(guān)系，提到減壓病治療的僅有海軍總醫(yī)院一家。

7.開艙治療時間:考慮到高壓氧治療療程的連續(xù)性，多數(shù)醫(yī)院周末、節(jié)假日也能保證治療時間。由于部分醫(yī)院高壓氧科人員較少，因此無法完成周末、節(jié)假日的加班。上述數(shù)字顯示了絕大多數(shù)醫(yī)院保證了急診隨時開艙，確立了高壓氧在急救醫(yī)學(xué)中的地位與重要作用。

8.危重患者的治療:隨著醫(yī)療法規(guī)的完善，全民法律意識的提高，醫(yī)療糾紛也隨之增多。各種外科手術(shù)之前，簽定手術(shù)同意書在我國已有幾十年的歷史。除此以外，今天的醫(yī)務(wù)人員對有創(chuàng)檢查、操作之前簽定知情同意書也已習(xí)以為常，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、纖維支氣管鏡檢查等。高壓氧治療雖然不是有創(chuàng)的治療，但高壓氧是在特殊裝置內(nèi)、特殊環(huán)境下進(jìn)行的治療，一旦出現(xiàn)意外，處理可能需要一定的時間。因此，伴有意識障礙的危重患者治療之前也應(yīng)簽定知情同意書。一方面向家屬詳細(xì)交代治療的機(jī)理和必要性，加減壓的方案及注意事項;另一方面也把艙內(nèi)可能出現(xiàn)的意外，以及意外發(fā)生后可以給予的急救處理等情況告之家屬。通過這一措施，既增進(jìn)了醫(yī)患之間的溝通，又避免或減少了一些不必要的糾紛。一般來說，一次高壓氧治療的時間大約需要2h左右，急性中毒、心肺復(fù)蘇后急性缺血缺氧性腦病等意識障礙的患者早期高壓氧治療時常常會出現(xiàn)病情變化，一旦患者出現(xiàn)問題，應(yīng)及時處理;此外，患者及家屬看到醫(yī)護(hù)人員在氧艙里，也會感到很安心;再次，即使在艙內(nèi)出現(xiàn)了意外情況，只要有醫(yī)生在場，也會避免或縮小糾紛。因此醫(yī)護(hù)人員陪艙成為了必要，對危重患者來說，陪艙應(yīng)成為一種制度。其他沒有陪艙人員或不能完成輸液、搶救等操作的醫(yī)院，為避免意外或糾紛，則嚴(yán)格控制高壓氧治療的適應(yīng)證，病情不穩(wěn)定的不進(jìn)艙。

9.氣管切開患者的治療:近些年，由于高壓氧治療的各種危重患者增多，也促進(jìn)了艙內(nèi)監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備的發(fā)展。目前國內(nèi)氧艙多為空氣加壓，戴面罩吸純氧，所以，部分氣管切開或氣管插管的危重患者便失去了早期治療的機(jī)會。北京地區(qū)80%的高壓氧科都可以治療氣管切開或氣管插管的患者，這些醫(yī)院多采用頭罩和自制的彎管，其他的裝置還包括:純氧艙、普通導(dǎo)管、艙內(nèi)呼吸機(jī)、改造的呼吸器等。盡管有些裝置簡易、簡陋，甚至不規(guī)范，但解決了許多患者早期治療的問題，取得了較好的療效。

10.治療方案:在受調(diào)查的醫(yī)院中，共有26套不同的常規(guī)治療方案。包括加壓時間，吸氧時間，休息時間，減壓時間，停留時間等各有各的方法，五花八門。如果再加上治療不同疾病時壓力的不同，治療方案還遠(yuǎn)不止這些。例如治療腦外傷，有些單位認(rèn)為先從l.6ATA開始，逐漸加到1.SATA，2.OATA;有些單位認(rèn)為直接2.OATA;有些單位認(rèn)為2.2ATA一2.SATA更合適。多數(shù)醫(yī)院都是人工手動操艙，不同的人可能會有時間或速度上的差異，隨意性相對較大。迄今為止，國內(nèi)外尚沒有證據(jù)表明治療不同疾病使用哪個方案更科學(xué)、有效，因此有待于進(jìn)一步研究、規(guī)范。

11.科研方向:目前大多數(shù)高壓氧科的“溫飽問題”尚未解決，無從談科研方向。但仍有少數(shù)醫(yī)院正在進(jìn)行科研課題的研究，主要的方向有:一氧化碳中毒及遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)理、顱腦損傷的高壓氧治療、腦復(fù)蘇與缺血性腦血管病的高壓氧治療、低氧性缺氧的高壓氧治療、高壓氧劑量效應(yīng)、自閉癥的高壓氧治療等。還有部分科室進(jìn)行臨床治療病例的觀察，主要的疾病包括:一氧化碳中毒及其后遺癥、顱腦損傷、其他創(chuàng)傷、糖尿病足、植皮手術(shù)后、結(jié)核性腦膜炎等。

12.工作人員的獎金收人:本次調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為自己的獎金收入在醫(yī)院中處于較低水平。高壓氧收費(fèi)低，成本高，支出大，收入少，有可能影響從業(yè)人員的積極性。從以上問卷調(diào)查的初步情況來看，北京地區(qū)高壓氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚，但發(fā)展速度很快;基本達(dá)到了普及，但規(guī)模相對較小;從業(yè)人員數(shù)量較少，學(xué)歷普遍較低;治療方案多樣，有待于進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范;沒有?？撇》?，患者來源相對較少，收入不高，無法進(jìn)行獨(dú)立的科研，發(fā)展很困難。

對策

1.注重管理及人才培養(yǎng):高壓氧學(xué)會應(yīng)定期舉辦從業(yè)人員或科主任繼續(xù)教育培訓(xùn)班，使高壓氧從業(yè)人員，特別是主任能進(jìn)行知識與技術(shù)的更新學(xué)習(xí)。每年爭取幫助1一2個發(fā)展好的醫(yī)院成立高壓氧?？撇》?，每年爭取有l(wèi)一2名高年資醫(yī)師成為高壓氧研究生導(dǎo)師。定期召開北京地區(qū)學(xué)術(shù)會議，增進(jìn)學(xué)術(shù)交流，研討高壓氧醫(yī)學(xué)管理模式、發(fā)展方向。

2.規(guī)范常規(guī)治療方案:以北京市高壓氧學(xué)會為領(lǐng)導(dǎo)，聯(lián)合各家有科研能力的醫(yī)院，比較各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，爭取在l一2年內(nèi)，通過多中心臨床實踐選擇出科學(xué)、有效、節(jié)能的常規(guī)治療方案，并在北京地區(qū)，甚至全國推廣。

3.實現(xiàn)計算機(jī)控制:為杜絕人工操作憑經(jīng)驗、科學(xué)性不高的問題，對大中型空氣加壓艙逐步實現(xiàn)計算機(jī)控制，使艙內(nèi)各項參數(shù)監(jiān)測及操艙全過程自動化，使加減壓更加平穩(wěn)。

4.提高科研能力:以各家有科研能力的醫(yī)院為龍頭，帶動1一2家有科研要求的中小型醫(yī)院，共同完成科研課題，增加高壓氧醫(yī)學(xué)界整體的科研水平。

5.提高學(xué)科的知名度:利用各種手段，向其他科室的醫(yī)生和廣大患者介紹高壓氧;建立一支由知名專家組成的講師團(tuán)，定期到各醫(yī)院進(jìn)行講座，推廣高壓氧治療，增加患者來源。

6.增加從業(yè)人員收入:通過醫(yī)院成本核算體制的調(diào)整、科室自身水平的提高、北京市高壓氧學(xué)會的提議、衛(wèi)生行政部門政策的調(diào)整等途徑，共同努力，想辦法增加從業(yè)人員的收人，提高他們的工作積極性?？傊?，高壓氧醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀略有堪憂，但前景光明，因此任重而道遠(yuǎn)。