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1預(yù)防醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的演變、臨床預(yù)防服務(wù)理念提出

預(yù)防醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個分支。它以人群健康為主要研究對象，應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)等有關(guān)學(xué)科的理論，運(yùn)用流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、毒理學(xué)等方法，研究自然和社會環(huán)境因素對健康的影響及其作用規(guī)律，并予以評價，進(jìn)而采取公共衛(wèi)生措施，達(dá)到預(yù)防疾病或傷害，促進(jìn)身心健康、延長壽命之目的。醫(yī)學(xué)的根本目的是預(yù)防疾病、促進(jìn)健康。19世紀(jì)，人類在與急性傳染病的斗爭中，預(yù)防醫(yī)學(xué)取得了舉世矚目的巨大成就。隨著疾病譜和死因譜的轉(zhuǎn)變，更多的疾病呈現(xiàn)多病因、需要長期、綜合性醫(yī)療照顧的特點(diǎn)，使針對單因單果的生物醫(yī)學(xué)模式顯得“回天乏術(shù)”、“缺乏針對性”，生物一社會一心理醫(yī)學(xué)模式被普遍接受，醫(yī)學(xué)的重心亦由過去的治愈疾病轉(zhuǎn)向預(yù)防疾病的發(fā)生上.另外，隨著人們生活水平的提高，更多的人關(guān)心的不僅僅為是否患病，而是如何維護(hù)和促進(jìn)健康、提高生存質(zhì)t、延長健康的生存時間。因此，自二十世紀(jì)七十年代起，預(yù)防醫(yī)學(xué)、以及以“預(yù)防為導(dǎo)向”的全科/家庭醫(yī)學(xué)成為世界醫(yī)學(xué)的主流。由于慢性病病因復(fù)雜、且有個體化特點(diǎn)，故針對慢性病的預(yù)防服務(wù)若延用傳統(tǒng)的單純以人群為對象的公共衛(wèi)生措施將難以奏效，在臨床工作中落實預(yù)防措施的觀念已成為醫(yī)務(wù)界的共識—此即“臨床預(yù)防”的概念。

2我國醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生現(xiàn)狀及存在問題

2.1公共衛(wèi)生現(xiàn)狀及存在問題

公共衛(wèi)生處于第一次衛(wèi)生革命尚未結(jié)束與第二次衛(wèi)生革命又提前到來的交匯時期。一方面，傳統(tǒng)傳染病，如鼠疫、霍亂、病毒性肝炎等在我國仍未得到有效控制，曾被控制的傳染病，如結(jié)核病、性病等死灰復(fù)燃，新發(fā)傳染病，如艾滋病、萊姆病、傳染性非典型肺炎等不斷出現(xiàn).另一方面，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會的進(jìn)步和生活水平的提高，工業(yè)化、城市化和人口老齡化進(jìn)程加快，與生態(tài)、環(huán)境、生活方式相關(guān)的心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病以及精神障礙、傷害和職業(yè)危害等成為危害人民群眾健康的重要疾病。不可否認(rèn)，以控制傳染病為重點(diǎn)的第一次衛(wèi)生革命在我國取得了巨大成就，但是，在一段時期內(nèi)，出現(xiàn)了“傳染病的問題已初步解決了”、“人類與疾病斗爭的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)移至位居死因前列的慢性非傳染性疾病方面”的觀點(diǎn)。不少人認(rèn)為傳染病對人類危害越來越小，而且隨時間的延長，對人類不再構(gòu)成威脅，傳染病、地方病、寄生蟲病主要存在于貧困的農(nóng)村地區(qū)，影響城市居民健康的主要是慢性非傳染性疾病，而事實上，近年來一些危害大、影響廣的重大傳染病都發(fā)生在大城市，如1988年上海爆發(fā)流行的甲型肝炎和20()3年我國香港、廣州、北京等大城市流行的傳染性非典型肺炎。由于這些錯誤的認(rèn)識和指導(dǎo)，導(dǎo)致部分地區(qū)的政府對公共衛(wèi)生重要性的認(rèn)識不足，忽視了公共衛(wèi)生工作，出現(xiàn)經(jīng)費(fèi)投入減少、規(guī)劃措施不落實、人員流失、人才機(jī)構(gòu)不合理、高素質(zhì)專業(yè)人才缺乏等情況。不少從事公共衛(wèi)生的單位和人員片面追求或選擇經(jīng)濟(jì)利益較好的工作，對本職工作積極性不高，或只滿足于一般性日常工作。另外，部門間職能交叉、職責(zé)不清，過分強(qiáng)調(diào)各自學(xué)科、專業(yè)的重要性，導(dǎo)致一段時期學(xué)科越分越細(xì)、專業(yè)越來越多、專家越來越專，知識面越來越窄，不少公共衛(wèi)生人員缺乏一般臨床醫(yī)學(xué)知識，流行病知識貧乏，業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)威性不足。

2.2臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀及存在問題

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新的治療與診斷方法的開展取得了驚人的成果，不少人認(rèn)為醫(yī)學(xué)的目的就是疾病的治療，追求治愈與根治。這個目的對于以急性病、傳染病為主要對象時是正確的，但是對于慢性病和一種衰退性疾病時就顯得蒼白無力了，慢性病很難根治、治愈，把耗資較大的急救醫(yī)學(xué)的搶救手段用于慢性病衰退患者的臨床搶救是難以出現(xiàn)起死回生的奇跡的。我國的醫(yī)院等醫(yī)療單位在貫徹預(yù)防為主和防治結(jié)合上沒有到位。這其中有醫(yī)院自身的、客觀的和政策性的種種原因。大型綜合醫(yī)院不設(shè)或撤消了傳染科，原有的“地段預(yù)防保健”一類的社區(qū)預(yù)防沒有了，醫(yī)院的功能只限于院內(nèi)的治療。近10多年來，心腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病對人群健康的危害和造成的國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)受到了比較廣泛地關(guān)注，1997年國家衛(wèi)生部提出了慢性病社區(qū)綜合防治試行方案，一些城市采取與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的方式開展慢性病的防治，已取得當(dāng)?shù)厝巳航】岛图膊〉谋镜踪Y料，有了一個可喜的開端，但是舉步維艱，處于經(jīng)費(fèi)困窘，難以拓寬局面。由于近年來疾病譜及死因順位的變化，使得我國醫(yī)護(hù)人員普遍對公共衛(wèi)生缺乏認(rèn)識，對傳染病了解不足，預(yù)防醫(yī)學(xué)知識和技能生疏，不少執(zhí)業(yè)醫(yī)師對我國的衛(wèi)生法律、法規(guī)特別是公共衛(wèi)生法律了解甚少，以致2003年傳染性非典型肺炎流行期間疫情報告不準(zhǔn)確、不及時，信息交流嚴(yán)重滯后，消毒隔離措施不規(guī)范，不少醫(yī)務(wù)人員被感染，少量醫(yī)院因嚴(yán)重醫(yī)院感染被迫關(guān)閉。

3實現(xiàn)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生整合的現(xiàn)實性和必要性

預(yù)防為主、防治結(jié)合是我國衛(wèi)生工作的一項基本方針，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，仍是一項只有強(qiáng)化不可削弱的根本原則。預(yù)防為主、防治結(jié)合是對整個衛(wèi)生事業(yè)而言，不能割裂開預(yù)防為主是公共衛(wèi)生的事，防治結(jié)合是指醫(yī)療單位。醫(yī)院的基本功能之一就是在醫(yī)療實踐中，貫徹預(yù)防為主的思想，大力開展預(yù)防保健工作。1957年，總理就提出了“擴(kuò)大預(yù)防，以醫(yī)院為中心指導(dǎo)地方和廠礦的衛(wèi)生預(yù)防工作”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生整合的基礎(chǔ)和立足點(diǎn)。早期醫(yī)學(xué)理論的研究大多局限于單純生物醫(yī)學(xué)模式，因此其所帶來的技術(shù)效益和社會效益也帶有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式的提出，不僅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征，也為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展指明了方向。醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合，正是在這一背景下實現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論整體化和醫(yī)學(xué)職能社會化等任務(wù)和使命的基礎(chǔ)和立足點(diǎn)。醫(yī)學(xué)目的認(rèn)定與實施需要把醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生統(tǒng)一起來。即把預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)作為一個整體，醫(yī)學(xué)決不僅僅就是臨床醫(yī)學(xué)。早期的公共衛(wèi)生學(xué)與醫(yī)學(xué)不是分離的，20世紀(jì)初，在美國有關(guān)公共衛(wèi)生學(xué)科群才建立起來，在醫(yī)學(xué)院外建立了公共衛(wèi)生學(xué)院，這樣做在當(dāng)時對于公共衛(wèi)生的發(fā)展起到了非常重要的作用。但是也造成了醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的分裂，使得醫(yī)學(xué)院校都是以臨床治療醫(yī)學(xué)為主，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生們關(guān)心的只是疾病的診斷與治療，向往的是成為一個?？漆t(yī)生。近年來，美國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中心HastingCarter的專家們提出醫(yī)學(xué)的4個目的，即:預(yù)防疾病與損傷、促進(jìn)和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.對疾病的照料(care)和治療，對不治之癥的照料;避免早死，追求安祥死亡。要認(rèn)定和實施這樣的醫(yī)學(xué)目的，需要醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的重新整合，從而有助于緩解醫(yī)療危機(jī)，提高生命質(zhì)!。天花、脊髓灰質(zhì)炎等預(yù)防效果已成為可接受的事實。另外像對待性病、艾滋病，從社會預(yù)防提倡健康性生活，也是最好選擇。至于腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等，隨著預(yù)防工作的開展也會做到推遲發(fā)病年齡，減少病死率，既延長了平均期望壽命又提高了生命質(zhì)量。

4醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生整合的方式

4.1政府重視

政府要履行對公共衛(wèi)生的責(zé)任，充分認(rèn)識公共衛(wèi)生重要性，合理規(guī)劃、調(diào)配衛(wèi)生資源，改建、重建我國的公共衛(wèi)生防御體系，提高國民健康福扯水平、預(yù)防公眾健康危機(jī)、確保食品衛(wèi)生安全、完善急救醫(yī)療體系、提高先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平等，政府還要為衛(wèi)生工作者提供促進(jìn)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生整合的必要經(jīng)費(fèi)、設(shè)備、工作條件與環(huán)境。

4.2加快醫(yī)學(xué)教育及公共衛(wèi)生教育的改革

醫(yī)學(xué)教育要真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，擴(kuò)大學(xué)生的知識面，使學(xué)生掌握更多的公共衛(wèi)生知識和人文知識。醫(yī)學(xué)教育必須適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，加強(qiáng)預(yù)防戰(zhàn)略教育，將學(xué)生培養(yǎng)成具有集疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)為一體，能提供綜合性服務(wù)能力的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，以適應(yīng)疾病譜、死亡譜的改變以及人口老齡化、醫(yī)療條件的改善、人們健康觀念轉(zhuǎn)變的需求。醫(yī)療單位要結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、崗位知識和技能教育，培養(yǎng)“五星級醫(yī)生”(fivestardoctor)，既要精于醫(yī)術(shù)，又要勝任服務(wù)于個體和群體，承擔(dān)集疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)綜合服務(wù)的職責(zé)。要深化公共衛(wèi)生教育的改革，盡快培養(yǎng)一批有知識、有技能、有實踐經(jīng)驗、高素質(zhì)的高級公共衛(wèi)生人才。公共衛(wèi)生教育改革的關(guān)鍵是:第一，改革公共衛(wèi)生本科教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生+公共衛(wèi)生的復(fù)合型人才，即國外運(yùn)行的MD+MPH教育。這種既懂醫(yī)又懂防的畢業(yè)生到現(xiàn)場工作最受歡迎。第二，加強(qiáng)公共衛(wèi)生實踐技能的培養(yǎng)，改變實驗室加教室的培養(yǎng)模式，公共衛(wèi)生畢業(yè)生必須加強(qiáng)現(xiàn)場流行病學(xué)和公共衛(wèi)生實踐課程，以應(yīng)用型人才培養(yǎng)為主，科研教學(xué)型人才培養(yǎng)為輔。第三，提高學(xué)校教師處理實際問題的能力，建立學(xué)院與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合教學(xué)的機(jī)制，相互促進(jìn)、互相提高。

4.3完善相關(guān)法律法規(guī)

制定新時期醫(yī)學(xué)工作者的責(zé)任及義務(wù)，進(jìn)一步增強(qiáng)防控傳染病意識，保障與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備和防護(hù)設(shè)備的權(quán)利。上崗前享有接受專業(yè)及自我防護(hù)培訓(xùn)的權(quán)利。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)教育和法制，遇有傳染病流行等其他威脅人民健康的緊急情況時，應(yīng)服從衛(wèi)生行政調(diào)遣，對危重患者應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。政府應(yīng)加大對衛(wèi)生人員的考核力度，如醫(yī)療單位評級人員聘用、晉升時，加重掌握公共衛(wèi)生知識的分最.從事公共衛(wèi)生的人員應(yīng)加強(qiáng)了解、掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識和技能的水平等。完善醫(yī)療保健制度，使群眾公正地享有醫(yī)療保健。

4.4科研與合作

重視資料的收集、整理、分析，注重應(yīng)用科學(xué)研究，在有限的衛(wèi)生資源的整合利用上下工夫，密切部門間支持和配合，健全管理體制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

4.5信息溝通與交流

人們患病或不適總是先到醫(yī)院，首先接觸病人的是醫(yī)護(hù)人員，在各醫(yī)療單位、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門間健全完善疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，形成信息聯(lián)網(wǎng)，是及時發(fā)現(xiàn)、及時處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵，避免了以往按部門或系統(tǒng)逐級上報，導(dǎo)致延誤時機(jī)的弊端，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)能力。