【摘要】：分級診療制度是優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要步驟，但落地實施時遇到阻礙，因存在轉(zhuǎn)診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫(yī)聯(lián)體模式推進存在難度。上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建了一套以信息化為支撐的川沙醫(yī)聯(lián)體慢性腎臟?。–KD）專病精準分級診療管理方案。以CKD病種為例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理規(guī)律，建立醫(yī)療信息聯(lián)通共享、轉(zhuǎn)診規(guī)則標準的CKD專病分級診療知識庫，設(shè)計區(qū)域CKD專病分級診療系統(tǒng)，構(gòu)建了基于醫(yī)院—社區(qū)聯(lián)動管理的專病分級診療一體化管理模型。且實證應(yīng)用評價顯示，基于CKD知識庫的專病分級診療模式，可以精準定位易發(fā)和高危人群，及時篩查評估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和診療效率。

【關(guān)鍵詞】：分級診療；腎功能不全，慢性；醫(yī)聯(lián)體；CKD知識庫；健康管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

2020年7月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號），這對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義，也標志著我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)重點轉(zhuǎn)向規(guī)范化建設(shè)，逐步推進了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。建立分級診療制度是優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要步驟，有助于構(gòu)建更完善的醫(yī)療服務(wù)系、更先進的醫(yī)療服務(wù)模式和更井然有序的就醫(yī)秩序［1］。以醫(yī)聯(lián)體之通來解決群眾看病就醫(yī)之痛，推進各級醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)協(xié)作，完善分級診療體系，是引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的重要推手［2］。我國各省市已根據(jù)國家政策，并結(jié)合地方的特點及優(yōu)劣勢，逐步展開分級診療并提出相應(yīng)方針，成效顯著但仍存在一些問題。如醫(yī)療資源配置不均，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都集中在大醫(yī)院，特別是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源，且現(xiàn)行政策很難讓優(yōu)秀的醫(yī)生下基層、留在基層，這就導(dǎo)致醫(yī)療資源區(qū)域差異性較大［3］；醫(yī)療機構(gòu)間的信息共享不夠充分，醫(yī)療信息碎片化，服務(wù)信息未得到很好的整合，從而出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)療行為［4］；落地實施時遇到阻礙，因存在轉(zhuǎn)診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫(yī)聯(lián)體模式推進存在難度［5］。針對上述問題，分級診療是優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療配置、提升基層醫(yī)療服務(wù)能級的重要突破點。因此，需要中大型醫(yī)院探索建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)精準分級診療模式，遴選區(qū)域高發(fā)病種，優(yōu)化患者診療流程，構(gòu)建患者與綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的整體協(xié)作模式［6］。

1構(gòu)建慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）專病分級診療系統(tǒng)

CKD是一種以腎功能丟失逐漸加重為特征的進展性疾病，已成為全球重大公共健康問題，是導(dǎo)致世界人口死亡的主要疾?。?］。我國CKD患病率高達10.8%，患者總?cè)藬?shù)已超過1.4億，與心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤共同成為威脅人民群眾健康的常見疾病。上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱浦人醫(yī)）腎臟內(nèi)科承擔著浦東新區(qū)東部區(qū)域CKD防治的任務(wù)，近年來醫(yī)院收治大量的CKD患者，在疾病的診斷、治療、預(yù)防等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。作為上海市第一批區(qū)域性醫(yī)療中心單位，為積極探索區(qū)域“大腎病”慢病管理體系，浦人醫(yī)聯(lián)合7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建了一套以信息化為支撐的川沙醫(yī)聯(lián)體CKD專病精準分級診療管理方案。方案主要通過信息化手段建立CKD分級轉(zhuǎn)診提醒及雙向轉(zhuǎn)診流程，優(yōu)化CKD管理的分級效率和質(zhì)量，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生共同參與CKD全周期的篩查、治療、跟蹤和管理，提高區(qū)域內(nèi)居民CKD預(yù)防和管理水平。

1.1CKD專病分級診療系統(tǒng)

一、為了提高參合農(nóng)民的受益程度，減輕新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民患特殊慢性病門診的醫(yī)藥負擔，進一步規(guī)范特殊慢性病門診的就醫(yī)行為，特制定本辦法。

二、本辦法所指的特殊慢性病，是指由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心確定的，患有嚴重影響生活質(zhì)量，花費較多，需長期在門診治療的一些慢性疾病，其范圍包括：

(1)惡性腫瘤放化療

(2)白血病

(3)再生障礙性貧血

(4)腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）

根據(jù)績效考核中出現(xiàn)的問題，將慢病病例規(guī)范更加細化。

1．要求每人的慢病病歷必須真實，病人是確實存在的也能用電話聯(lián)系上。

2．對于血壓、血糖達標的患者，可以每3個月寫一次SOAP，每個月填寫隨訪表。（每年4次SOAP+1次年度終結(jié)）高血壓患者：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作，并在門診登記本上做好登記，要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。

4.SOAP書寫要求：

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經(jīng)成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關(guān)資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預(yù)措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評價衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學依據(jù)等方面都具有重要意義。

一、組織建設(shè)

1、成立監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導(dǎo)組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)任組長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L任主任。

2、成立監(jiān)測業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。由各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預(yù)防控制中心分管主任任組長，業(yè)務(wù)科長任副組長。

3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)。由疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會計組成。

二、職責分工

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。我區(qū)是全省僅有的三家創(chuàng)建國家慢性病綜合防控示范區(qū)（縣）試點之一。為加快示范區(qū)的建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，推動全區(qū)慢性病預(yù)防控制工作深入開展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔〕6號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕172號）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案〉的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）在全區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

（三）規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

（四）探索適合于本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作相結(jié)合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，并通過國家達標驗收。