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慢性病的隨訪管理范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病的管理；醫(yī)療保健服務(wù)

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7787-02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，其中以高血壓、糖尿病為首的慢性病占我國(guó)疾病譜和死因譜的首位，另外我國(guó)的慢性病有一個(gè)鮮明的特點(diǎn)，如高血壓具有“三高三低”，即高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，低知曉率、低服藥率和低控制率；而糖尿病則是“四高”，即高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率[1]。而我國(guó)的城鎮(zhèn)化的進(jìn)展速度很快，大量的報(bào)道稱控制慢性病的關(guān)鍵是社區(qū)防治[2]。而本次研究的主要內(nèi)容也是關(guān)于社區(qū)慢性病的管理情況和醫(yī)療保健服務(wù)的研究?，F(xiàn)在報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011年6月――2012年11月本社區(qū)的慢性病230例作為調(diào)查對(duì)象，男104例，女127例；年齡（35-83）歲，平均（52.1±6.2）歲；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中調(diào)查的內(nèi)容是高血壓和糖尿病的情況。

1.2 方法 根據(jù)本社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)顯示的情況，以1名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)的社區(qū)居民健康檔案進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容以居民的滿意度調(diào)查為準(zhǔn)，其中調(diào)查的項(xiàng)目主要有：①對(duì)你的疾病，他們是否關(guān)心過你，或者在門診就診時(shí)是否提出相關(guān)的建議；②社區(qū)提供服務(wù)的次數(shù)和頻率（由表格和核對(duì)回答是否一致）；③你認(rèn)為他們的態(tài)度如何；④你認(rèn)為他們的服務(wù)對(duì)你的疾病的控制是否有幫助；⑤以后再提供類似的服務(wù)你是否接受；⑥對(duì)自我身體健康的評(píng)估以及對(duì)醫(yī)療保健的認(rèn)識(shí)和建議；⑦醫(yī)療保健內(nèi)容的獲取途徑和方式以及接受度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考有關(guān)的文獻(xiàn)[3]結(jié)合《社區(qū)高血壓、糖尿病的防治工作指南》進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ±s檢驗(yàn)，且以P

2 結(jié) 果

社區(qū)慢性病的管理狀況：230例調(diào)查的檔案中，累計(jì)建卡數(shù)223例，隨訪人次總共為13020次，管理的覆蓋率為95.2%（219例），管理的規(guī)范性為80.9%（186例），血壓（糖）的控制率為84.7%（195例）；每個(gè)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員的隨訪次數(shù)為6510次，以每年260個(gè)工作日計(jì)算，每日需要隨訪人數(shù)為25人；在隨訪的方式中，以上門為主，占55.7%（128例），群組其次，為33.0%（76例），而門診最低，為11.3%（26例）；在所有的調(diào)查慢性疾病社區(qū)居民中，對(duì)以上的各項(xiàng)內(nèi)容均不滿意的在3.9%（9例）以下，對(duì)慢性病的隨訪時(shí)間的知曉率在本次的研究中最低，為25.6%（59例），完全認(rèn)可醫(yī)生對(duì)高血壓和糖尿病控制的例數(shù)分別為89例和95例，比率分別為38.7%和41.3%。

3 討 論

從以上的研究分析中我們看出，社區(qū)慢性病的管理雖然建檔率高，但是在管理上還有很多的問題，對(duì)慢性病的預(yù)防和控制以及醫(yī)療保健服務(wù)等方面均存在著缺陷，我們的分析如下：①慢性病的種類多，但是居民對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)不足，因高血壓、糖尿病等目前是以藥物控制為主，而居民往往對(duì)藥物的依從性并不是很高，對(duì)社區(qū)保健服務(wù)的信任度較低。②投入低，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成了文化之間的差異性明顯，特別是對(duì)于老年人，對(duì)于慢性病的認(rèn)識(shí)不足，國(guó)家缺乏對(duì)社區(qū)醫(yī)生的管理和規(guī)范化培訓(xùn)，造成社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)參差不齊，進(jìn)一步降低了居民對(duì)社區(qū)服務(wù)的信任程度。

結(jié)合有關(guān)的報(bào)道[4-5]以及服務(wù)后的體會(huì)，我們認(rèn)為對(duì)于慢性病的管理和醫(yī)療保健服務(wù)的提高可以從以下幾個(gè)方面入手：①開展以個(gè)人為中心，以家庭為單位，小區(qū)和全科醫(yī)生共同參與的全人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立高血壓、糖尿病等慢性病管理網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員定期走訪居民，督促定期服務(wù)和觀察服藥情況和加強(qiáng)監(jiān)控措施，減少各種慢性病的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。②完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)保健服務(wù)人員的素質(zhì)[6]。③定期對(duì)社區(qū)內(nèi)的中老年人進(jìn)行健康查體，建立個(gè)人檔案，篩選重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過專家講座、發(fā)放書本等形式加強(qiáng)慢性病的宣傳，增強(qiáng)居民自我保健能力和意識(shí)。

總之，要重視慢性病的管理的規(guī)范性和持續(xù)性，因?yàn)殡S著我國(guó)進(jìn)入老齡化和城市化，醫(yī)療保健服務(wù)是社會(huì)發(fā)展的需求，人民健康的需要，帶來(lái)的將是在健康觀念上、管理體制上以及衛(wèi)生單位職能上的重大改革。要在新的醫(yī)學(xué)模式下，由治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)，由技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù)，實(shí)施社會(huì)預(yù)防的預(yù)防―保健―治療―康復(fù)型衛(wèi)生保健體制的逐步建立完善[7]。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛彩英.北京市方莊社區(qū)慢性病管理情況調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（4）：194-196.

[2] 陶麗麗，陳開紅，韓曉燕.北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（34）：67-69.

[3] 呂冬梅，張雪坤，張志文.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老人員慢性病管理調(diào)查[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（12）：109-111.

[4] 華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7）：394-396.

[5] 李君，魏占英.社區(qū)慢性病管理人員培訓(xùn)補(bǔ)償模式分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（11）：7-9.

慢性病的隨訪管理范文第2篇

【關(guān)鍵詞】督導(dǎo)評(píng)估；慢性病管理；基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急。近年來(lái)，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，面對(duì)日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)。

1基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1在社區(qū)的慢病管理實(shí)際工作中，存在較多的問題，如經(jīng)費(fèi)問題，基層社區(qū)沒有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持；組織管理問題，基層社區(qū)對(duì)慢性病管理工作沒有完整的計(jì)劃和實(shí)施配檔，很多事都處于走形式、應(yīng)付上級(jí)檢查；考核評(píng)估問題，沒有落實(shí)好慢性病的考核評(píng)估工作，使基層社區(qū)沒有感覺到慢性病工作的重要性，導(dǎo)致許多工作無(wú)法開展，比如高血壓等慢性病的規(guī)范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個(gè)性化的健康指導(dǎo)，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

1.2認(rèn)識(shí)與宣傳力度不夠，各實(shí)施單位對(duì)項(xiàng)目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區(qū)項(xiàng)目管理工作受到一定的影響。

1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達(dá)不到年目標(biāo)要求。

1.4有部分社區(qū)服務(wù)站（中心）沒有設(shè)立專人負(fù)責(zé)資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。

1.5只注意慢性病患病人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；社區(qū)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業(yè)技術(shù)不高，經(jīng)驗(yàn)不足，社區(qū)管理人員不固定，很多人身兼數(shù)職。多項(xiàng)工作認(rèn)為人員不足，時(shí)間不夠就可以隨意臆造。

1.6部分實(shí)施單位缺少技術(shù)人員和設(shè)備不足，使輔助檢查項(xiàng)目難以開展；檔案質(zhì)量不高，隨訪質(zhì)量不能保證，檔案信息與體檢表內(nèi)項(xiàng)目填寫不完整、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、錯(cuò)誤填寫，從我們對(duì)檔案的隨機(jī)抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個(gè)人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導(dǎo)，甚至聯(lián)系電話是空號(hào)。

2慢性病社區(qū)管理模式

2.1組織管理建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度，依據(jù)社區(qū)情況對(duì)慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)工作，以提高相關(guān)工作人員技術(shù)水平和管理能力。

2.2基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)；④社區(qū)針對(duì)高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施，針對(duì)危險(xiǎn)因素和不良生活習(xí)慣進(jìn)行健康指導(dǎo)和行為干預(yù)。

2.3重點(diǎn)人群患者的健康管理現(xiàn)場(chǎng)查看慢性病患者健康管理資料，隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動(dòng)態(tài)使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年4次面對(duì)面隨訪，血壓是否得到控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意，回訪核實(shí)檔案的真實(shí)性。

2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發(fā)現(xiàn)率，增加自助點(diǎn)的建立，每個(gè)村、居建立一個(gè)自助點(diǎn)，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動(dòng)篩查等形式，提高病人的發(fā)現(xiàn)率，使慢性病病人早診早治。加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點(diǎn)人群檔案，并由社區(qū)專業(yè)人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費(fèi)體檢。加強(qiáng)高血壓和糖尿病高危人群的管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，糖尿病高危人群每年測(cè)一次空腹血糖和一次餐后2小時(shí)血糖。落實(shí)山東省減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范，進(jìn)行高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查、高血壓患者低鹽膳食干預(yù)，繼續(xù)推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核評(píng)估為了把慢性病的考核評(píng)估工作落到實(shí)處，我區(qū)加大了督導(dǎo)評(píng)估的力度，每月對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，每季度進(jìn)行慢病工作考核，考核結(jié)果和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛鉤，從而促進(jìn)了社區(qū)管理慢性病的積極性，提高了慢性病規(guī)范管理率。

3結(jié)論

近年來(lái)，慢性病防治和管理既是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，又是一項(xiàng)對(duì)社會(huì)有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)全面貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預(yù)防工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難，若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，以健康促進(jìn)為主要手段，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時(shí)，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動(dòng)力。慢性病規(guī)范管理，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活干預(yù)、指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方合作，達(dá)到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。

參考文獻(xiàn)

[1]馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》，2010（7）：669.

慢性病的隨訪管理范文第3篇

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性??；健康教育；體會(huì)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對(duì)人類健康的影響越來(lái)越突出。因此提高慢性病人群的健康知識(shí)水平，改變其不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點(diǎn)。開展社區(qū)健康教育將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺(tái)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。

2 健康教育方法

2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式對(duì)居民的健康狀況和衛(wèi)生知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進(jìn)行健康教育。

2.2 具體措施

2.2.1以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳單等進(jìn)行宣傳，積極營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康體檢和相關(guān)健康問題的咨詢。

2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行一次健康教育講課，講完課，進(jìn)行答疑，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并進(jìn)行知識(shí)測(cè)試，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。

2.2.3定期組織專題沙龍，邀請(qǐng)慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營(yíng)養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習(xí)慣等方面知識(shí)傳播給群眾。

2.2.4 定期進(jìn)行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導(dǎo)健康行為，鞏固健康教育效果。

3 體會(huì)

慢性病防治和管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。我國(guó)是世界老齡人口占據(jù)最多的國(guó)家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一，約占12%（國(guó)外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預(yù)防工作。對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活的干預(yù)、體現(xiàn)指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方有效合作，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》.2010（7）：669

慢性病的隨訪管理范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 健康教育；慢性??；基層醫(yī)院；生存質(zhì)量；依從性

[中圖分類號(hào)] R179.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0121-04

高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、慢性心力衰竭等慢性病由于病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)且常反復(fù)發(fā)作，易使患者產(chǎn)生沮喪、悲傷、抑郁、焦慮等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、疾病的治療效果及預(yù)后[1]，因此，我們不僅要為慢性病患者提供有效的治療及護(hù)理，還要針對(duì)慢性病患者的特點(diǎn)，為患者提供系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，幫助慢性病患者建立健康的生活行為方式，使其積極配合治療與護(hù)理，對(duì)促進(jìn)慢性病的恢復(fù)具有重要的意義[2]。健康教育是通過信息傳播、認(rèn)識(shí)教育和行為干預(yù)等方式幫助群體或個(gè)體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)和技能，從而樹立健康觀念，自覺采納有利于健康的行為和生活方式，消除或減少不健康的行為因素，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的[3]。我院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，近年來(lái)聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育干預(yù)措施取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月我院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實(shí)施健康教育干預(yù)措施的慢性病患者50例作為觀察組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例、慢性胃炎6例，年齡最小40歲，最大78歲，男30例，女20例；另選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單獨(dú)實(shí)施健康教育干預(yù)措施的慢性病患者50例為對(duì)照組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例，慢性胃炎6例，年齡最小42歲，最大77歲，男29例，女21例。兩組患者的性別、年齡、病史、學(xué)歷水平等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選病例臨床資料比較見表1。

1.2方法

觀察組：我院每個(gè)月進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦健康教育大課堂活動(dòng)：制定健康教育干預(yù)計(jì)劃，舉辦慢性病的預(yù)防知識(shí)健康講座，開展“健康教育大課堂”活動(dòng)； 聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過入戶建檔開展慢性病健康教育，為每位病例入戶建檔，發(fā)放慢性病知識(shí)宣傳折頁(yè)等，向患者及家屬宣傳慢性病的防治知識(shí)，內(nèi)容包括：疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)；常用藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；心理保健、飲食宜忌、藥膳調(diào)理、生活起居；常見并發(fā)癥的表現(xiàn)；何時(shí)復(fù)查及復(fù)診，為慢性病居民進(jìn)行疾病防治、衛(wèi)生保健知識(shí)的咨詢指導(dǎo)，對(duì)慢性病居民的健康資料進(jìn)行匯總分析。定期開展隨訪工作，及時(shí)記錄健康檔案，對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。一般慢性病每年最少免費(fèi)隨訪4次，對(duì)病情較重者堅(jiān)持每個(gè)月隨訪1次。

對(duì)照組病例由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心另一批社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者實(shí)施健康教育干預(yù)措施，我院未參與，其余方法同觀察組。

1.3 健康教育干預(yù)效果評(píng)價(jià)

發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，每組均發(fā)放問卷50份，回收率100%。內(nèi)容包括：①患者的姓名、年齡、電話、就診次數(shù)、對(duì)本病的了解及健康教育內(nèi)容、健康教育方式。②自我保健及生活習(xí)慣，如參加運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性和持久性、吸煙、飲酒、合理飲食等依從性，應(yīng)用藥物治療依從性（CAPrr）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)問題的回答為“否”即為依從性好，4個(gè)問題只要有1個(gè)及以上回答“是”即為依從性差[4]。③掌握慢病病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、用藥常識(shí)、自我管理及飲食常識(shí)、并發(fā)癥征象的程度，各項(xiàng)20分，滿分100分，80分以上為掌握[5]。④于健康教育干預(yù)前后應(yīng)用中文版SF-36調(diào)查入選慢病患者的生存質(zhì)量，內(nèi)含軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康8個(gè)維度，分別屬于“生理健康”和“精神健康”兩大類。每一維度評(píng)分0～100分[6]。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查人員經(jīng)過嚴(yán)格健康教育知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一份問卷同時(shí)進(jìn)行復(fù)核，如果有漏項(xiàng)、疑問及時(shí)進(jìn)行詢問、糾正等。

1.5 觀察指標(biāo)

①健康教育干預(yù)前后慢性病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握率；②健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性；③健康教育干預(yù)前后兩組患者SF-36生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1健康教育干預(yù)前后慢性病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握率比較

干預(yù)后兩組患者對(duì)病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、飲食知識(shí)、用藥常識(shí)、自我管理常識(shí)、并發(fā)癥征象的掌握率均較干預(yù)前明顯提高，且干預(yù)后觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性比較

見表3。入選的慢性病患者在健康教育干預(yù)前期，觀察組2例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問題的回答為“否”，對(duì)照組3例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問題的回答為“否”，兩組患者在健康教育干預(yù)前期服藥依從性比較，差異并不顯著（P>0.05）。觀察組與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實(shí)施健康教育干預(yù)措施6個(gè)月后，觀察組8例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問題的回答為“否”，對(duì)照組對(duì)其服藥依從性調(diào)查顯示19例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問題的回答為“否”，兩組患者出院后服藥依從率分別為84%、62%，差異具有顯著性（P

2.3健康教育干預(yù)前后兩組患者SF-36生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較

見表4。兩組患者干預(yù)后其SF-36各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者干預(yù)后包括軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康的各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組干預(yù)后改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

近幾年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，慢性病的發(fā)病率越來(lái)越高，不健康的生活方式直接或間接地與高血壓、冠心病、肥胖、高血脂病、糖尿病等慢性病發(fā)病有關(guān)，且慢性病患者疾病的知曉率、治療率和控制率很低[7]。目前許多慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┎荒芨?，臨床檢查只能發(fā)現(xiàn)少數(shù)早期患者，通過治療雖然能緩解其臨床癥狀，但這些慢性病的發(fā)生原因還與不良的生活方式、環(huán)境因素、遺傳、年齡增長(zhǎng)等關(guān)系密切。慢病病情復(fù)雜且形成時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)防與控制措施需要堅(jiān)持不懈，如果沒有實(shí)施良好的健康教育干預(yù)措施，患者很難堅(jiān)持預(yù)防和治療，從而導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率、致殘率、死亡率高[8]。

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育的重要性越來(lái)越受到重視。健康教育是向人們傳授保健知識(shí)、培養(yǎng)健康行為的一項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)，通過對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育，使慢性病患者有效掌握疾病的各方面知識(shí)，積極參與治療，提高患者自護(hù)能力與生活質(zhì)量，讓患者在最大范圍內(nèi)享有健康[9]。

我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施系統(tǒng)的健康教育干預(yù)，針對(duì)患者的年齡、文化層次及疾病的不同階段采取與之相應(yīng)的重點(diǎn)突出的方式，使健康教育達(dá)到最佳效果。如與慢性病患者進(jìn)行交談和溝通，在生活上給予關(guān)心，用和藹、友善、熱情的服務(wù)態(tài)度使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在做好生活指導(dǎo)的同時(shí)，將健康知識(shí)傳遞給他們，消除消極思想對(duì)其心理的影響。慢性病因其病程遷延且反復(fù)發(fā)作，患者常會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼等負(fù)性心理，同時(shí)治療疾病會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題的出現(xiàn)，對(duì)慢性病患者康復(fù)具有較大影響[10]。為減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，我們?cè)趯?shí)踐中開展心理護(hù)理干預(yù)，使患者解除心理壓力，積極配合治療，以最短的時(shí)間達(dá)到最佳效果。根據(jù)慢性病的心理特點(diǎn)進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者掌握用藥的時(shí)間、劑量及可能出現(xiàn)的副作用，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的循證指導(dǎo)。每次隨訪都進(jìn)行上一次健康教育的效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題進(jìn)行指正和幫助，以鞏固每一次的健康教育效果，使其能一如既往地保持良好的生活狀態(tài)[11]。我院還聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期舉辦慢性病健康教育講座，播放健康教育錄像，對(duì)就診的慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)、張貼宣傳單、發(fā)放健康教育處方等干預(yù)措施，使慢性病患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率和掌握率明顯提高。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病的健康教育內(nèi)容主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)功干預(yù)、不良嗜好干預(yù)、用藥干預(yù)等。其中飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者合理飲食、少食多餐、多進(jìn)食蔬菜、高纖維食物，攝入鹽量不得超過6 g/d。運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要有為慢性病患者制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如慢跑、晨跑、快步行走、健身操等有氧運(yùn)動(dòng)；使慢性病患者改變不健康的生活方式，禁煙限酒、注意休息與睡眠[12]。

根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)理論，良好的知識(shí)可以促進(jìn)正確信念的形成，并能進(jìn)一步指導(dǎo)形成有利健康的行為[13]。本研究結(jié)果顯示，通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實(shí)施健康教育干預(yù)后，觀察組50例入選慢性病患者對(duì)病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、飲食、用藥常識(shí)、自我管理常識(shí)、并發(fā)癥征象的掌握率分別為94%、92%、96%、90%、96%、82%，均明顯高于對(duì)照組（P

健康教育的目的是通過對(duì)患者心理、生理知識(shí)的教育，提高患者對(duì)其疾病的認(rèn)識(shí)，并改變其不良行為習(xí)慣，使其心理、生理、社會(huì)等各方面都達(dá)到健康狀態(tài)。因此健康教育的內(nèi)容包括人生命過程中生理、心理、社會(huì)的所有活動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后其SF-36各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者干預(yù)后的軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康評(píng)分均較對(duì)照組干預(yù)后改善更顯著（P

綜上，我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極開展的慢病健康教育使患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握率明顯提高，同時(shí)也提高了患者服藥依從性，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。但健康教育的內(nèi)容和形式要多樣化、個(gè)性化，因人而異，才能改變慢性病患者不良的健康觀念，提高患者的生存質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)的目的。

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慢性病的隨訪管理范文第5篇

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性??；全科模式管理；健康管理 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活質(zhì)量不斷提高及生活節(jié)奏逐漸加快，同時(shí)在理化因素與環(huán)境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國(guó)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢(shì)。對(duì)慢性病展開規(guī)范性管理，是有效預(yù)防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區(qū)中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價(jià)值還未得到充分證實(shí)。近年來(lái)，一些社區(qū)在慢性病管理中引入全科醫(yī)師為主體的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區(qū)慢性病管理對(duì)象及工作內(nèi)容

在社區(qū)慢性病管理工作中，管理對(duì)象是各全科團(tuán)隊(duì)管轄范圍內(nèi)慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進(jìn)行居民健康檔案建立時(shí)新發(fā)生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險(xiǎn)因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護(hù)人員及其家屬。

在社區(qū)慢性病管理工作中，主要工作內(nèi)容是展開針對(duì)性防治工作，展開血壓及血糖免費(fèi)測(cè)定、健康體檢與健康教育，開展問卷調(diào)查等方式，對(duì)社區(qū)中慢性病發(fā)病情況予以準(zhǔn)確掌握，對(duì)糖尿病、高血壓及高危人群進(jìn)行篩查和資料收集、登記。同時(shí)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)積極與居民展開面對(duì)面交流，對(duì)居民基本信息予以獲取，同時(shí)對(duì)居民健康需求予以準(zhǔn)確把握。

2在社區(qū)慢性病管理中實(shí)施全科模式管理的意義

全科模式管理對(duì)于社區(qū)慢性病管理工作有重大指導(dǎo)意義。如高血壓與糖尿病是對(duì)人民健康有嚴(yán)重威脅的重要慢性疾病，通過對(duì)糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對(duì)糖尿病、高血壓管理制度進(jìn)行建立，根據(jù)各自分工對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行篩查，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估并給予有效指導(dǎo)，由公共醫(yī)師對(duì)健康檔案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，而護(hù)士對(duì)健康檔案中基本信息進(jìn)行采集，在此基礎(chǔ)上展開健康教育，提供自家庭至社區(qū)、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫(yī)師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時(shí)可促使致殘或并發(fā)癥等有害事件發(fā)生率顯著降低。

3社區(qū)慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進(jìn)行定期隨訪對(duì)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管轄區(qū)域中居民基本信息加以準(zhǔn)確獲取，為社區(qū)居民提供免費(fèi)體檢，同時(shí)建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項(xiàng)檔案。全科醫(yī)師應(yīng)展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個(gè)月展開1次隨訪，高血壓患者每2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時(shí)、準(zhǔn)確輸入，在此基礎(chǔ)上展開歸檔管理。對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性疾病實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握，在此基礎(chǔ)上展開防治效果評(píng)估，對(duì)慢性病預(yù)防效果進(jìn)行分析。對(duì)工作中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行總結(jié)與探討，對(duì)慢性病防治方法進(jìn)行不斷改進(jìn)。

3.2對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者實(shí)施分類管理對(duì)慢性疾病患者展開首次管理時(shí)，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)登記，主要包括檔案號(hào)、管理日期、姓名、出生時(shí)間、職業(yè)、性別、聯(lián)系方式、住址、血壓值、尿常規(guī)、心電圖、確診單位、體檢結(jié)果、血脂、體重指數(shù)等內(nèi)容，對(duì)患者患病情況與危險(xiǎn)因素予以準(zhǔn)確了解，在對(duì)患者病情準(zhǔn)確評(píng)估基礎(chǔ)上展開個(gè)性化防治方案制定。每月對(duì)慢性疾病登記人數(shù)、隨訪人數(shù)、管理人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并定期報(bào)備。

3.3對(duì)慢性病給予行為干預(yù)

3.3.1展開有效健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每季度展開1次健康教育，免費(fèi)發(fā)放糖尿病、高血壓等慢性病相關(guān)知識(shí)與非藥物治療指導(dǎo)等健康教育手冊(cè)，對(duì)社會(huì)資源進(jìn)行充分利用，邀請(qǐng)?？漆t(yī)院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對(duì)門診、社區(qū)咨詢等機(jī)會(huì)加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務(wù)，實(shí)施個(gè)體化健康教育。每3個(gè)月對(duì)健康教育欄進(jìn)行1次更換，倡導(dǎo)居民關(guān)注黑板報(bào)與宣傳欄。在健康教育時(shí)，對(duì)于不同人群展開分級(jí)管理，對(duì)一般人強(qiáng)化健康教育，對(duì)衛(wèi)生知識(shí)加以普及，促使其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；對(duì)高危人群實(shí)行免費(fèi)體檢、定期體檢與醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療，準(zhǔn)確登記并給予有效干預(yù)，對(duì)其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據(jù)慢性病危險(xiǎn)因子實(shí)施有效預(yù)防對(duì)于慢性病危險(xiǎn)因子主要實(shí)施一級(jí)預(yù)防，同時(shí)將一二三級(jí)預(yù)防加以結(jié)合，促使群眾自我保健意識(shí)得到提高，使之主動(dòng)摒棄不良生活行為，促使危險(xiǎn)因素降低或消除。社區(qū)慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導(dǎo)居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對(duì)不合理膳食結(jié)構(gòu)加以改變，對(duì)體重加以控制，從而對(duì)慢性疾病發(fā)生予以長(zhǎng)期、有效預(yù)防。

3.3.3對(duì)高危人群加強(qiáng)管理對(duì)經(jīng)門診、咨詢或體檢發(fā)現(xiàn)有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級(jí)親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進(jìn)行登記，并對(duì)這些患者展開分級(jí)健康教育，指導(dǎo)其對(duì)疾病發(fā)生加以有效預(yù)防；展開定期檢測(cè)，如有必要給予藥物干預(yù)，對(duì)社區(qū)慢性疾病患者展開規(guī)范、合理、科學(xué)管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對(duì)相關(guān)健康知識(shí)予以準(zhǔn)確掌握，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣不僅需要較長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)也需要科學(xué)方法。在實(shí)際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來(lái)，由兩名患者作為小組長(zhǎng)，引導(dǎo)組員展開互學(xué)互助，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，不斷查漏補(bǔ)缺，對(duì)行為改變計(jì)劃加以實(shí)施，使其對(duì)常見健康問題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻(xiàn)