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摘要】目的探討慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）術(shù)后復(fù)發(fā)的因素?；仡?003～2004年本院手術(shù)的113例CSDH患者，并結(jié)合有關(guān)進(jìn)行相關(guān)。結(jié)果術(shù)后復(fù)發(fā)5例，死亡1例，復(fù)發(fā)率和死亡率分別為4.4%和0.9%。復(fù)發(fā)的5例患者平均年齡69.6歲。其中因服用抗凝劑復(fù)發(fā)1例，因術(shù)后大量顱內(nèi)積氣復(fù)發(fā)1例，高密度復(fù)發(fā)1例，等密度到混雜密度復(fù)發(fā)2例。結(jié)論患者的年齡、凝血機(jī)制異常、血腫的密度、術(shù)后積氣和引流量的多少影響CSDH患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)

Analysisontherelatedfactorsofrecurrenceofchronicsubdualhematomaafterneurosurgeryandreviewofmedicalliterature

【Abstract】ObjectiveToexploretherelatedfactorsofrecurrenceofchronicsubduralhematomaafterneurosurgery.Methodsrelatedaspectsthataffectedtherecurrencein113caseswithchronicsubduralhematomasafterneurosurgerywerereviewed，andthefactorswereevaluatedbythemedicalliterature.Results5patientsrecuredafterneurosurgery，and1patientdied.rateofrecurrenceanddeathwere4.4%and0.9%respectively.ConclusionAge，abnornmalbloodcoagulationmechanism，density，pneumatosisanddrainagevolumewouldaffecttheprognosis.

【Keywords】chronicsubduralhematomarecurrence

本文回顧了我科自2003年1月～2004年12月收治的慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma，CSDH)患者113例，其中術(shù)后復(fù)發(fā)5例，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)探討CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料本組共113例患者，男101例，女12例，年齡18～88歲，平均63歲，其中＞50歲92例，占81.4%，有明確外傷史66例，占58.4%，病程3周～7個(gè)月，平均2?2個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn)以頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高為表現(xiàn)90例，肢體不同程度偏癱63例，反應(yīng)遲鈍、記憶力減退39例。

1.3影像學(xué)檢查全組均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。其中CT呈均一低密度60例，等密度到混雜密度34例，高密度19例。單側(cè)血腫89例，雙側(cè)血腫24例。血腫呈多房性2例，血腫壁有機(jī)化者2例。

1.4手術(shù)方法除2例多房性血腫及2例血腫壁有機(jī)化者采用骨瓣開顱加包膜切除術(shù)外，余109例均采用鉆孔引流術(shù)治療，22例額顳部慢性硬膜下血腫于血腫最厚處鉆孔、沖洗引流，另外87例均在頂結(jié)節(jié)附近鉆孔引流。

2結(jié)果

術(shù)后患者取頭低腳高位，鼓勵(lì)大量喝水，不脫水劑，同時(shí)給予有效抗生素積極預(yù)防感染。平均引流3d后拔出引流管。術(shù)后復(fù)發(fā)5例，死亡1例，復(fù)發(fā)率和死亡率分別為4.4%和0.9%。復(fù)發(fā)的5例患者平均年齡69.6歲。服用抗凝劑（腸溶阿司匹林）復(fù)發(fā)1例，因顱內(nèi)大量積氣復(fù)發(fā)1例。高密度復(fù)發(fā)1例，等密度到混雜密度復(fù)發(fā)2例。

3討論

CSDH是臨床上的常見病之一，對(duì)于血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道［1］約50%～84%的患者有明確的頭部外傷史，認(rèn)為剪切力作用可能與發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。由于腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質(zhì)與硬腦膜間小動(dòng)脈的損傷、滲血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜，同時(shí)由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進(jìn)、包膜內(nèi)層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進(jìn)一步促進(jìn)了血腫的增大［2，3］。老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質(zhì)之間空隙增大，因此更易發(fā)生。CSDH一旦發(fā)生，不易自愈，通常需采用手術(shù)治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應(yīng)。LeeJY［4］報(bào)道172例采用不同手術(shù)方法治療的CSDH患者，通過比較認(rèn)為，不管是哪種手術(shù)方法對(duì)比單純鉆孔引流術(shù)都沒有顯示出足夠的優(yōu)越性，所以后者仍是值得推薦的手術(shù)方式。

CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多：（1）年齡大，腦萎縮嚴(yán)重，術(shù)后腦組織膨脹不滿意，難以有效地消除死腔，易于復(fù)發(fā)。（2）有凝血機(jī)制障礙者術(shù)后易于復(fù)發(fā)，LeeJY在一組CSDH病例中發(fā)現(xiàn)有凝血機(jī)制異常者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為41%，而沒有凝血機(jī)制異常者復(fù)發(fā)率為12%，二者比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）血腫的密度與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，OishiM［5］依據(jù)CSDH患者CT表現(xiàn)上血腫密度的不同，把CSDH分為低密度、等密度、高密度、分層和混雜密度5型，經(jīng)過后認(rèn)為其復(fù)發(fā)率分別為0、2.3%、17.2%、12?5%和6.5%。一般認(rèn)為在CT表現(xiàn)上呈混雜到高密度者常提示血腫尚未完全液化，血腫腔含大量凝血塊，易于阻塞引流管，造成引流不暢，引起復(fù)發(fā)。（4）MoriK［6］通過對(duì)500例采用鉆孔引流術(shù)的CSDH患者研究后發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)病例術(shù)后1周的腦膨脹率顯著低于未復(fù)發(fā)者，二者比較差異有顯著性（P＜0.01），而影響腦膨脹最主要的因素則是年齡、術(shù)后殘余的空氣等。ShiomiN［7］在對(duì)37例CSDH患者術(shù)后血腫腔殘余空氣與復(fù)發(fā)相關(guān)關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)：成功置管于血腫前部區(qū)域的27例患者，術(shù)后血腫腔殘余空氣明顯減少，無一例復(fù)發(fā)，而置管位置欠滿意的10例患者，殘余空氣量較多，有4例復(fù)發(fā)，兩者比較(P＜0.01)差異有非常顯著性。（5）KwonTH［8］通過對(duì)175例CSDH患者，術(shù)后引流量的研究發(fā)現(xiàn)：5d平均引流量≥200ml的81例患者中無一例復(fù)發(fā)，而5d平均引流量≤200ml的94例患者中有6例復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為對(duì)于CSDH術(shù)后者如引流量少于預(yù)期，應(yīng)警惕其復(fù)發(fā)的可能性，需加以仔細(xì)的觀察并給與及時(shí)的處理以便減少?gòu)?fù)發(fā)。

在實(shí)際工作中，筆者也體會(huì)到為減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，應(yīng)注意如下環(huán)節(jié)：（1）術(shù)中骨蠟封閉板障要仔細(xì)，既要達(dá)到止血的目的，也要避免把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙，造成硬腦膜剝離，產(chǎn)生新的出血。（2）由于CSDH張力高，切開硬膜后陳舊性積血多噴涌而出，要注意緩慢減壓，以免誘發(fā)顱內(nèi)出血。DiazP［9］和SousaJ［10］分別報(bào)道了2例和1例CSDH術(shù)后并發(fā)腦內(nèi)血腫的病例，并分析認(rèn)為其機(jī)制可能與迅速減壓導(dǎo)致腦血流量急劇增加，誘發(fā)血管破裂有關(guān)。（3）選用柔軟且有較多側(cè)孔的引流管，置管應(yīng)盡量達(dá)到血腫前部區(qū)域，以利術(shù)中、術(shù)后排氣，減少?gòu)?fù)發(fā)。（4）置管的過程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，以免戳破蛛網(wǎng)膜，產(chǎn)生大量引流液，及造成硬膜下積液。（5）術(shù)中大量生理鹽水（至少2000ml）反復(fù)沖洗，必要時(shí)可適當(dāng)加壓并調(diào)整引流管的方向，務(wù)必將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物的液體沖出。（6）術(shù)中應(yīng)充分利用骨孔，使硬膜的切口直達(dá)骨緣，必要時(shí)可切除部分硬膜，這是因?yàn)榧訅簺_洗過程中，如硬膜上開口過小，一旦被血塊阻塞，入量大于出量，可能會(huì)導(dǎo)致橋靜脈的撕裂，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。（7）術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)，盡量使引流口位于最高點(diǎn)，以利排氣。（8）對(duì)于多房性或有機(jī)化傾向的血腫應(yīng)果斷采取骨瓣開顱加血腫壁剝離術(shù)。（9）對(duì)于術(shù)后引流欠佳的CSDH，盲目地延長(zhǎng)引流管留置的時(shí)間對(duì)預(yù)后無明顯幫助，還可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。白映紅［11］報(bào)道了2例CSDH術(shù)后并發(fā)硬膜下膿腫的病例，并認(rèn)為術(shù)后引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)可能為重要因素之一。

【】

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9DiazP，MailloA.Intracerebralhemorrhagefollowingchronicsubduralhematomaevacuation：reportof2casesandreviewoftheliterature.JNeurocirugia(Astur)，2003，14(6)：537-538.

10SousaJ，GolashA，VazJ，etal.Spontaneousintracerebralhaemorrhagefollowingevacuationofchronicsubduralhematomas.JClinNeurosci，2004，11(7)：794-796.

11白映紅.慢性硬膜下血腫術(shù)后硬膜下膿腫形成2例.臨床神經(jīng)外科雜志，2004，1（2）：65.