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摘要:慢性(永久性)房顫在臨床上常難以準(zhǔn)確界定。2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合公布的房顫治療指南〔1〕中將慢性房顫定義為:藥物或電復(fù)律無法維持竇性心律,或醫(yī)患決定不再嘗試轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律,而允許房顫長期存在的一類房顫。國內(nèi)公布的《心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議》〔2〕則將其定義為:復(fù)律失敗或復(fù)律24小時內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫,可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫發(fā)展而來,對于持續(xù)時間較長、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。由是,慢性或永久性房顫是一類持續(xù)時間較長,無法轉(zhuǎn)復(fù)或很難轉(zhuǎn)復(fù)且無法維持竇性心律的房顫。

關(guān)鍵詞:心房顫動;策略選擇

1指南治療建議

慢性房顫的發(fā)病機(jī)制遠(yuǎn)較陣發(fā)性房顫復(fù)雜,治療效果也不及陣發(fā)性房顫。2006年ACC/AHA/ESC心房顫動指南〔1〕明確指出,對于慢性房顫推薦采用-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息狀態(tài)下的心室率(Ib類適應(yīng)證),并進(jìn)行有效的抗血栓治療(Ib類適應(yīng)證);對于是否采用導(dǎo)管消融治療則缺乏相關(guān)研究。國內(nèi)指南也指出,除非使用抗心律失常藥有風(fēng)險或房顫發(fā)作是伴有嚴(yán)重臨床癥狀,慢性房顫一般只需抗血栓、控制心室率治療。

1.1心率控制對于無器質(zhì)性心臟病或合并高血壓而無左心室肥厚的房顫患者,一線的抗心律失常藥物為氟卡尼、普羅帕酮或索它洛爾。對于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常藥物可增加致心律失常作用,故僅推薦使用胺碘酮。合并冠心病的房顫患者,索它洛爾和多非利特可作為一線治療藥物,胺碘酮作為二線藥物。胺碘酮和多非利特適用于心衰合并房顫的患者。而Ia類抗心律失常藥物在新指南中不再推薦用于房顫治療。新藥Dronedarone的分子結(jié)構(gòu)與胺碘酮類似,但不含碘。因此長期應(yīng)用該藥,無胺碘酮所致甲狀腺、肺臟等多臟器毒性之虞,不過其療效尚需臨床試驗證實。此外,一些非抗心律失常藥物,也顯示出其對抗房顫的作用。回顧性研究顯示,高血壓或心衰合并房顫的患者使用ACE抑制劑和ARB可減少房顫的復(fù)發(fā)。但其對于房顫患者的益處,究竟來源于對原發(fā)病的治療抑或針對房顫本身,還有待于大型前瞻性臨床試驗所證實。

1.2抗血栓治療房顫最大的危險性在于導(dǎo)致卒中和肢體栓塞。ACC房顫強(qiáng)調(diào)除孤立性房顫和存在禁忌癥外,所有房顫患者均應(yīng)進(jìn)行抗血栓治療。房顫發(fā)生卒中的危險性與患者是否合并5項臨床危險因素(心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中史)密切相關(guān),對高危人群需采用華發(fā)林治療,中危人群選用華發(fā)林或阿司匹林,低危人群可僅使用阿司匹林治療。在抗血栓治療中,華發(fā)林作為一種抗凝藥物,通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶,使部分凝血因子無法活化而達(dá)到抗凝目的,華發(fā)林的劑量反應(yīng)變異很大,受很多因素影響,因此需嚴(yán)密監(jiān)測。應(yīng)用華發(fā)林期間需檢測INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值),并維持其在2.0～3.0的范圍內(nèi)。然而,在臨床實踐中,實際采用抗血栓治療的房顫患者所占比例很低。慢性房顫中老年患者所占比例較高,如何對該人群進(jìn)行抗血栓治療是一個進(jìn)退兩難的問題。以往研究顯示,老年患者顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯高于年輕患者,同時老年患者中華發(fā)林導(dǎo)致嚴(yán)重出血的發(fā)生率也高于年輕患者。其中,70歲以上房顫患者,華發(fā)林所致顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.37%,80歲以上者高達(dá)0.76%。由此看出,合并房顫的高齡患者本身具有較高的卒中發(fā)生風(fēng)險,從理論上講需要進(jìn)行抗凝治療,然而高齡患者應(yīng)用華發(fā)林的安全性,尤其是其引發(fā)嚴(yán)重腦出血的風(fēng)險,現(xiàn)階段仍不明確。目前,較為實際的策略是,一方面應(yīng)結(jié)合老年房顫患者自身條件及其有無合并癥等情況,評估其發(fā)生卒中的危險性,同時更要考慮患者使用抗凝藥物的出血風(fēng)險,避免“矯枉過正”。

2非藥物治療

目前,慢性房顫的導(dǎo)管消融僅局限在國際上一些較大的電生理中心,其消融術(shù)式主要有解剖消融、碎裂電位消融和分步消融。盡管導(dǎo)管消融治療慢性房顫已取得一定效果,但目前廣泛開展慢性房顫導(dǎo)管消融治療尚不成熟。

對于多數(shù)慢性房顫患者,應(yīng)嚴(yán)格遵循房顫治療指南建議,在控制心室率的同時,加強(qiáng)抗血栓治療,但需注意,對于慢性房顫的老年患者,在預(yù)防卒中和血栓栓塞的同時應(yīng)兼顧出血的風(fēng)險,實施個體化抗血栓治療策略。對于年輕、無器質(zhì)性心臟病者,可在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。

參考文獻(xiàn)

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