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摘要:長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)腹部惡性腫瘤病人開(kāi)腹探查明確分期,病人痛苦大,花費(fèi)高,對(duì)不能切除者更是得不償失。即使是術(shù)前各種先進(jìn)的影像學(xué)檢查認(rèn)為可以切除的腹部惡性腫瘤,在開(kāi)腹探查時(shí)也有20%～30%因腹腔內(nèi)隱匿的種植播散、肝及區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而失去治愈性切除的機(jī)會(huì)。腹腔鏡探查,特別是聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲診斷技術(shù)在檢查腹腔內(nèi)隱性轉(zhuǎn)移灶方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),不僅可以直接進(jìn)行組織活檢大大提高腫瘤分期水平,而且可以選擇合適的病人直接實(shí)施腹腔鏡短路手術(shù)、埋置化療泵之類的姑息性治療,從而盡可能避免不必要的開(kāi)腹探查,減少并發(fā)癥和費(fèi)用。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡;腫瘤;分期

1腹腔鏡腫瘤分期的現(xiàn)狀

1.1胃及賁門腹腔鏡診斷腫瘤腹腔內(nèi)種植播散特異性強(qiáng),也很準(zhǔn)確。聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲則能對(duì)腫瘤侵犯范圍、臟器深處的腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移等做出更準(zhǔn)確的診斷,可以大大提高其分期水平,進(jìn)而為評(píng)價(jià)腫瘤的可切除性、制定合理的治療方案提供有力證據(jù)。DUgoDM等對(duì)70例病人在開(kāi)腹手術(shù)前應(yīng)用了即時(shí)腹腔鏡分期,并按TNM分期和病理結(jié)果與腹部B超/CT作了對(duì)比分析。腹腔鏡分期的總正確診斷率為68.6%,明顯高于B超/CT(32.8%)。在診斷腫瘤局部侵犯范圍方面,腹腔鏡的正確診斷率也顯著高于B超/CT,T3期分別為69.7%與12.1%,T4期分別為84.2%與42.1%。RauB等應(yīng)用腹腔鏡和腹腔鏡超聲探查了52例胃癌和21例賁門癌的局部和遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移情況,除發(fā)現(xiàn)了14例肝轉(zhuǎn)移、19例腹腔內(nèi)播散外,另有8例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處第一站淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移,經(jīng)活檢證實(shí)了6例。

1.2肝膽胰癌由于患者開(kāi)腹探查時(shí)沒(méi)多少姑息性手術(shù)可做,且有一定的手術(shù)并發(fā)癥,所以,聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和術(shù)中超聲有助于提高肝臟腫瘤的分期水平,選擇合理的治療方案,減少近期并發(fā)癥,獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)益處,可使失去切除機(jī)會(huì)的肝癌病人術(shù)后住院日由5～6天縮短為1～2天。范上達(dá)等對(duì)91例術(shù)前預(yù)計(jì)可切除的肝癌病人進(jìn)行了上述聯(lián)合探查,結(jié)果有15例(16%)發(fā)現(xiàn)了不能切除的證據(jù)而免于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡超聲檢查肝膽胰癌,40%以上可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移而失去治愈性切除機(jī)會(huì),從而避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡探查壺腹周圍癌,特別是聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查小的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔種植明顯優(yōu)于加強(qiáng)CT。內(nèi)鏡超聲則能很好的顯示出小于2cm的腫瘤和周圍淋巴結(jié)、以及腫瘤與腸系膜血管和門靜脈的關(guān)系,但不能檢出腹腔內(nèi)種植和肝內(nèi)的微灶轉(zhuǎn)移。腹腔鏡超聲能夠準(zhǔn)確地檢出大于2cm的所有腫瘤,在預(yù)測(cè)其可切除性方面,可使單純腹腔鏡探查的特異性和準(zhǔn)確性分別由50%、65%提高至88%、89%。

1.3腹部其他惡性腫瘤腹腔鏡探查前列腺癌、盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況可靠且創(chuàng)傷小。在診斷何杰金氏病方面,BaccaraniU等對(duì)比分析了15例腹腔鏡分期與40例開(kāi)腹分期。在完成脾切除、肝活檢、淋巴活檢、病理診斷等腫瘤學(xué)方面,二者等效;在術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院日、手術(shù)并發(fā)癥等方面,腹腔鏡分期則明顯優(yōu)于開(kāi)腹分期。

2腹腔鏡腫瘤分期的優(yōu)越性與局限性

2.1腹腔鏡腫瘤分期的優(yōu)越性①直觀直接地獲取診斷依據(jù):腹腔鏡探查可以直接觀察到腹腔內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶組織并切取活檢,聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲還可探查臟器深處的微小轉(zhuǎn)移灶和淋巴轉(zhuǎn)移且能在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,獲得確切的診斷分期依據(jù)。這一點(diǎn)是術(shù)前任何影像學(xué)檢查所難以達(dá)到的。②創(chuàng)傷小、痛苦輕、避免不必要的開(kāi)腹手術(shù):與開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)舉世公認(rèn)。近幾年的基礎(chǔ)研究表明,腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體體液免疫的影響不大,雖對(duì)細(xì)胞免疫功能有一定抑制作用,但程度較輕,恢復(fù)較快。這一點(diǎn)對(duì)機(jī)體免疫力本已低下的惡性腫瘤患者而言尤為重要。腹腔鏡探查,特別是聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲,可使那些術(shù)前影像學(xué)檢查認(rèn)為可切除的腹內(nèi)腫瘤患者10%～45%免于不必要的開(kāi)腹,從而避免不必要的免疫打擊,減少手術(shù)并發(fā)癥。③診斷、治療一體化:腹腔鏡探查獲得較為充分的診斷分期依據(jù)后,對(duì)能切除者可轉(zhuǎn)為開(kāi)腹實(shí)施經(jīng)典的腫瘤根治術(shù),對(duì)失去治愈性切除機(jī)會(huì)者,可選擇合適的病例直接在腹腔鏡下行姑息性手術(shù)(短路手術(shù)、埋植化療泵等),使更多的腹部腫瘤患者免于開(kāi)腹。

2.2腹腔鏡分期的局限性①投入儀器成本較大,專業(yè)技能要求較高:腹腔鏡腫瘤分期要投入百萬(wàn)元的腹腔鏡手術(shù)和超聲波檢查儀器,且需掌握有關(guān)專業(yè)技能方可最大限度地發(fā)揮其診斷分期價(jià)值。②仍有開(kāi)腹探查術(shù)所存在的某些問(wèn)題:在開(kāi)腹探查時(shí)轉(zhuǎn)移灶的冰凍活檢有時(shí)不能確診,需等數(shù)日后的石蠟病理診斷,在腹腔鏡探查分期中同樣存在,在開(kāi)腹探查手術(shù)存在的切口癌種植問(wèn)題,在腹腔鏡診斷分期時(shí)也有發(fā)生戳口癌種植的危險(xiǎn)(0.1%～4%),這可能與手術(shù)器械的瘤污染和高壓氣腹下攜癌氣體從戳口逸失等因素密切相關(guān)。

3腹腔鏡腫瘤分期的應(yīng)用前景

綜合分析腹腔鏡腫瘤分期的優(yōu)缺點(diǎn),我們認(rèn)為其臨床價(jià)值主要表現(xiàn)為:在診斷腹腔內(nèi)的微灶轉(zhuǎn)移方面對(duì)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查具有重要的補(bǔ)充診斷價(jià)值;在診療一體化方面具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值,即能以盡可能小的創(chuàng)傷獲得確切診斷依據(jù),并能在開(kāi)腹手術(shù)前進(jìn)一步確定其可切除性,避免無(wú)謂的“開(kāi)關(guān)術(shù)”,還可選擇合適病人直接在腹腔鏡下行姑息性手術(shù),使腫瘤病人本已低下的免疫功能免于進(jìn)一步受損。腹腔鏡腫瘤分期的應(yīng)用前景主要取決于腫瘤外科與現(xiàn)代腹腔鏡外科的有機(jī)結(jié)合。

微創(chuàng)外科年代,需要我們現(xiàn)代腹腔鏡外科醫(yī)生與腫瘤外科醫(yī)生精誠(chéng)合作,充分發(fā)揮腹腔鏡、超聲診斷技術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)各自的優(yōu)勢(shì),為腹腔鏡腫瘤分期創(chuàng)造廣闊的應(yīng)用前景。