運(yùn)用丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論分析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，遠(yuǎn)非一兩篇論文所能盡言。限于篇幅，本文將在簡(jiǎn)要介紹丹尼爾斯的醫(yī)療保健10個(gè)公平性指標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)從這10個(gè)指標(biāo)的首要目標(biāo)———“全民覆蓋”這一角度，來(lái)試著分析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之公平性意涵，以就正于方家，更多的討論以待來(lái)日。

一、醫(yī)療保健的10個(gè)公平性指標(biāo)

諾曼•丹尼爾斯的“醫(yī)療保健公正論”是將羅爾斯（JohnRawls）的正義理論延展到醫(yī)療保健領(lǐng)域的結(jié)果。丹尼爾斯認(rèn)為，保持和達(dá)至公平平等機(jī)會(huì)（fairequalityofopportunity）為醫(yī)療保健的基本原則，醫(yī)療制度是守護(hù)這一社會(huì)正義的機(jī)制，而所要達(dá)到的正義目標(biāo)就是讓每一位公民在正常的物種功能之下即在公平的機(jī)會(huì)之下對(duì)社會(huì)資源進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。因此，一切的醫(yī)療政策和設(shè)施都可將這個(gè)原則作為評(píng)斷的依據(jù)。[1]他的醫(yī)療保健公正理論的貢獻(xiàn)主要有兩點(diǎn)，一是將西方主流的正義理論有力地延伸到醫(yī)療保健領(lǐng)域，結(jié)合大量經(jīng)驗(yàn)研究成果，豐富了正義理論的闡釋力度。[2]二是通過(guò)對(duì)醫(yī)藥資源合理分配的理論探討，提出了“10個(gè)公平性指標(biāo)”的衡量體系，以對(duì)各種醫(yī)藥改革方案進(jìn)行評(píng)估，因此具有重要的指導(dǎo)國(guó)家政策的作用。[3]下面對(duì)丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論之“10個(gè)公平性指標(biāo)”略作介紹。從1991年開(kāi)始，丹尼爾斯與另兩位學(xué)者萊特（DonaldW.Light）、克普蘭（RonaldL.Caplan）共同依據(jù)公平性的理念，對(duì)一些具代表性的改革方案作出比較分析，藉以評(píng)價(jià)不同方案的公平性。1996年，他提出檢視美國(guó)醫(yī)療保健改革方案的“10個(gè)公平性指標(biāo)”（benchmarkoffairness），旨在厘清在醫(yī)療保健改革中，與公平性相關(guān)的重要因素有哪些，并進(jìn)一步說(shuō)明應(yīng)被考慮的理由，并依此予以分析、評(píng)估各個(gè)健康照護(hù)改革提案的合理性，進(jìn)而建立一套符合社會(huì)公正的健康照護(hù)系統(tǒng)。這10個(gè)公平性指標(biāo)涵蓋的內(nèi)容如下：[3]

1．全民覆蓋———覆蓋與參與（Universalaccess—CoverageandParticipation）

2．全民覆蓋———盡量減低非財(cái)務(wù)的障礙（Universalac－cess—MinimizingNonfinancialBarriers）

3．保健的全面性與利益統(tǒng)一（ComprehensivenessandU－niformBenefit）

1909年，IrvingFisher提交國(guó)會(huì)的“國(guó)家健康報(bào)告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個(gè)財(cái)富的形式。

Fisher提出健康問(wèn)題之后，1963年KennethArrow發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》標(biāo)志健康經(jīng)濟(jì)學(xué)確立，至此，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)開(kāi)始作為正式的一門(mén)學(xué)科得以確立和發(fā)展。在六十年代，人力資本理論被應(yīng)用到健康經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中，數(shù)量計(jì)量工具被應(yīng)用于健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)證研究和經(jīng)驗(yàn)分析，一部分健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家開(kāi)始致力于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，健康政策方向的研究……健康經(jīng)濟(jì)學(xué)展開(kāi)各個(gè)方面的理論和實(shí)證探索。七十年代至今健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在理論和研究方法和研究范圍各個(gè)方面得到快速的豐富和充實(shí)。

Fuchs根據(jù)96年期刊引用報(bào)告的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析“定量”地總結(jié)出健康經(jīng)濟(jì)學(xué)具有雙重學(xué)科性質(zhì)：作為醫(yī)療政策健康保健研究的投入要素的經(jīng)濟(jì)學(xué)和作為研究健康行為醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)學(xué)的。本文將依照此思路通過(guò)回顧文獻(xiàn)分別介紹健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在兩方面研究的重大演進(jìn)。

第一部分：作為行為科學(xué)的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)

主流框架下的理論經(jīng)濟(jì)學(xué)，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論是納入

一、阿羅的經(jīng)典論文

1美國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國(guó)IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門(mén)完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開(kāi)始老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，1974豐在美國(guó)國(guó)立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開(kāi)始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國(guó)新型老年醫(yī)療模式

美國(guó)除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國(guó)的老年病房一般設(shè)立在大型三級(jí)醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門(mén)收治老年患者，并會(huì)同其他專科醫(yī)生對(duì)老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開(kāi)設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡(jiǎn)捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過(guò)久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問(wèn)題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開(kāi)展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問(wèn)鍛煉與娛樂(lè)活動(dòng)、急性病診治及慢病長(zhǎng)期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對(duì)難以解決的病案邀請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開(kāi)家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國(guó)將退休老人聚居，對(duì)其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長(zhǎng)及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長(zhǎng)期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

美國(guó)于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國(guó)家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書(shū)，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國(guó)老年病協(xié)會(huì)發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個(gè)老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)并通過(guò)資格認(rèn)證考核。

婦幼保健醫(yī)院有省級(jí)科研成果3項(xiàng),市級(jí)先進(jìn)婦女維權(quán)崗"等榮譽(yù)稱號(hào);獲得我國(guó)專利2項(xiàng)。領(lǐng)先論文30余篇;接到表?yè)P(yáng)信33封,錦旗26面。占職工總數(shù)的66.1%，婦幼保健院是一所聚集臨床醫(yī)療和婦孺幼兒童保健于一體的二級(jí)專科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)是婦幼醫(yī)療保健技術(shù)指導(dǎo)中心。該院擁有女職工74人。

它擔(dān)負(fù)著全縣及周邊地區(qū)的婦女疾病防治、診療、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)等工作。都說(shuō)女人干事業(yè)難，性。既然選擇了事業(yè)，就選擇了奉獻(xiàn)。近年來(lái)，求真求實(shí)，愛(ài)崗敬業(yè)開(kāi)拓進(jìn)取，團(tuán)結(jié)協(xié)作。緊緊圍繞婦幼保健工作的中心，以加快建設(shè)和諧發(fā)展的婦幼保健院為第一要?jiǎng)?wù)，以落實(shí)"一法兩綱"為重點(diǎn)，以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量為核心，不時(shí)夯實(shí)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，努力提高綜合服務(wù)功能和醫(yī)療服務(wù)水平，設(shè)。用精湛的醫(yī)術(shù)、高尚的醫(yī)德、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)譜寫(xiě)了一曲感人至深的時(shí)代贊歌。切實(shí)增強(qiáng)為婦女兒童健康服務(wù)身手。

一、強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

既要有為婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)的真心，做一名好醫(yī)生。更要有為婦女兒童提供醫(yī)療保健服務(wù)的真本領(lǐng)。為此多年來(lái)女職工們廣泛開(kāi)展"學(xué)專業(yè)知識(shí)、比醫(yī)療質(zhì)量、賽技術(shù)水平"為堅(jiān)持每月基礎(chǔ)理論考核一次，主要內(nèi)容的學(xué)、比、賽活動(dòng)。每季度開(kāi)展住院病歷展評(píng)一次、每半年舉行業(yè)務(wù)技術(shù)競(jìng)賽一次；同時(shí)積極到省、市醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，將先進(jìn)的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)充分發(fā)揮示范、帶教、輻射等效能，服務(wù)帶到醫(yī)院。帶動(dòng)新技術(shù)的開(kāi)展，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的不時(shí)完善和提高。婦科新開(kāi)展了惡性腫瘤診治、勝利切除了一罕見(jiàn)巨大卵婦產(chǎn)科專家王輝主任創(chuàng)新了市內(nèi)新式剖宮產(chǎn)技巢腫瘤及一重達(dá)12斤子宮肌瘤。與激進(jìn)手術(shù)方法相比，術(shù)。具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、刀口愈合快等優(yōu)點(diǎn)。"大夫真是有本事，這么大個(gè)孩子從這么個(gè)小口抱出來(lái)，用不到半小時(shí)的時(shí)間，并且5勝利診治1300克以下早產(chǎn)低體重兒6例，天就可以出院了"這是產(chǎn)婦及家屬發(fā)出的感嘆。兒科在新生兒窒息搶救、早產(chǎn)兒的治療護(hù)理方面有獨(dú)到之處。乳腺病科在乳腺癌的早勝利開(kāi)展了乳腺癌改良根治術(shù)。不孕不育診療中心開(kāi)展新法輸卵（精）管吻合術(shù)、輸卵（精）管造影術(shù)、宮腔鏡下COOK導(dǎo)期診斷、治療和康復(fù)等方面形成了系統(tǒng)化、規(guī)范化方案。具備診療各種疑難不孕不育疾病的能力，絲輸卵管介入微創(chuàng)疏通術(shù)、多囊卵巢促排卵及卵泡穿刺治療術(shù)、人工授精等。勝利率達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。彩超科技術(shù)大幅度提高，步入省鑒別診斷二級(jí)以上醫(yī)院疑難病例200余例。內(nèi)先進(jìn)水平。全心全意為婦女兒童健康提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

二、主動(dòng)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。

兒童優(yōu)先"婦幼保健工作永恒的主題。多年來(lái)女職工們積極探索服務(wù)模式，"母親平安?？h內(nèi)率先創(chuàng)新開(kāi)展了"5S"服務(wù)活動(dòng)，帶頭實(shí)行"首迎負(fù)責(zé)制"看見(jiàn)顧客站起來(lái)（Stand）耐心講，用眼睛注視著對(duì)方（See）對(duì)顧客展開(kāi)微笑（Smile）帶頭實(shí)行"首問(wèn)負(fù)責(zé)制"迅速地回答顧客的問(wèn)題（Speed）讓顧客滿意（Satisfact）做到熱情接。細(xì)心看，認(rèn)真做。真實(shí)記，主動(dòng)幫，親切送，熱線訪的細(xì)致規(guī)范；達(dá)到微笑服務(wù)、主動(dòng)熱情、技術(shù)精湛、顧客滿意的服務(wù)目標(biāo)?；顒?dòng)中她積極參與了醫(yī)護(hù)技術(shù)競(jìng)賽及護(hù)士禮儀展演對(duì)優(yōu)秀者授予優(yōu)秀服務(wù)標(biāo)兵胸牌，開(kāi)展了優(yōu)秀服務(wù)標(biāo)兵評(píng)選。推進(jìn)了"5S"服務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展和醫(yī)護(hù)服務(wù)品牌的創(chuàng)立；還創(chuàng)新開(kāi)展了無(wú)縫隙護(hù)理活動(dòng)，一般病情每半小時(shí)巡視，特殊病情隨時(shí)巡視病房一次。病人出入手術(shù)室、產(chǎn)房，均由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，采取相應(yīng)治療措施，有力地保證了服務(wù)質(zhì)量的提升，使每一位來(lái)院的人都感受到春天般的溫暖。全面提高婦女兒童健康水平。

【論文關(guān)鍵詞】“降消”項(xiàng)目婦女兒童健康

【論文摘要】從化市2004年被廣州市列為“降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng)”(簡(jiǎn)稱“降消”)項(xiàng)目縣，在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，從組織領(lǐng)導(dǎo)、經(jīng)費(fèi)落實(shí)、產(chǎn)兒科建設(shè)、健康教育、監(jiān)控督導(dǎo)等幾個(gè)方面著手，確?！敖迪表?xiàng)目工作的順利開(kāi)展，到2005年底，全市孕產(chǎn)婦死亡率下降到40．75／10萬(wàn)，新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率為0，住院分娩率提高到96．46％，達(dá)到了預(yù)期成效。

“降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng)”(簡(jiǎn)稱“降消”)項(xiàng)目是國(guó)家為了促進(jìn)和提高我國(guó)貧困地區(qū)婦女兒童的健康水平而開(kāi)展的一項(xiàng)民心工程，其目的是“降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng)”。從化地區(qū)作為廣州的一個(gè)山區(qū)縣級(jí)市，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)落后，婦女兒童的衛(wèi)生保健水平也相對(duì)地落后于廣州的整體平均水平。為貫徹落實(shí)《廣州市婦女發(fā)展規(guī)劃綱要(2001～2010年)》和《廣州市兒童發(fā)展規(guī)劃綱要(2001～2010年)》中“降低孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率”的規(guī)劃目標(biāo)，從化市于2004年被確定為廣州市的“降消”項(xiàng)目縣之一。在廣州市的統(tǒng)一部署和領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合從化地區(qū)的實(shí)際情況，認(rèn)真貫徹實(shí)施了“降消”工作，有效地提高了全市婦女兒童的衛(wèi)生保健服務(wù)水平，促進(jìn)了婦幼保健工作的進(jìn)一步發(fā)展。

1主要做法

1．1組織領(lǐng)導(dǎo)

1．1．1政府牽頭，統(tǒng)一部署孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)發(fā)展和文明與健康的重要指標(biāo)。降低孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)是《兩個(gè)綱要》的重要目標(biāo)，也是本市實(shí)施《兩個(gè)綱要》的重點(diǎn)、難點(diǎn)和關(guān)鍵指標(biāo)。在廣州市實(shí)施“降消”項(xiàng)目的通知下·達(dá)后，從化市從政府到各相關(guān)部門(mén)對(duì)該項(xiàng)目的實(shí)施都給予了高度的重視和支持，立即由主管副市長(zhǎng)主持召開(kāi)了有市婦聯(lián)、衛(wèi)生局、財(cái)政局、政府辦公室、中心醫(yī)院等相關(guān)部門(mén)參加的“降消”項(xiàng)目啟動(dòng)工作會(huì)議，并成立了由市政府辦公室牽頭的“降消”項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組等，確保項(xiàng)目的順利實(shí)施。