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醫(yī)療質(zhì)控分析及整改措施范文第1篇

醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎懲。

(一)科室一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控

由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責(zé)任心，科室應(yīng)有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問題以及分析，改進(jìn)措施及實(shí)施回饋記錄，責(zé)任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。

(二)病案室質(zhì)控員二級病案質(zhì)量監(jiān)控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時內(nèi)補(bǔ)寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說明匯總后，備案并上報醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質(zhì)量問題說明，通知責(zé)任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部三級病案質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護(hù)理部是護(hù)理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實(shí)施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會決議。

(四)質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控

病案質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高內(nèi)涵質(zhì)量。

建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查以及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人、具體實(shí)施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施，要有每季度質(zhì)量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫(yī)院病案質(zhì)控流程圖

質(zhì)控記錄；

每周一次。

質(zhì)控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質(zhì)控記錄本

質(zhì)控分析記錄本

病

質(zhì)控

整改

病案質(zhì)量檢查記錄本,每月一次。病案質(zhì)量質(zhì)控分析記錄本，每月一次。

出科

實(shí)施

病案科

案

質(zhì)

量

上報

反饋

病案質(zhì)量控制分析本，每月一次；病案質(zhì)控整改實(shí)施方案記錄本，每月一次。

管

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

理

體

系

意見

決議

病案質(zhì)量管理委員會

病案質(zhì)控整改實(shí)施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質(zhì)量分析會議記錄本；（每季度一次）

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醫(yī)療質(zhì)控分析及整改措施范文第2篇

護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命與健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。因此，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)，是醫(yī)院工作的主要目標(biāo)，也是護(hù)理管理者探討的重要課題，特別是在護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)中起計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制作用的護(hù)理部。為了適應(yīng)新世紀(jì)護(hù)理工作發(fā)展的需要，我院護(hù)理部實(shí)行了由護(hù)理部主任、護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)、病區(qū)護(hù)士長、病區(qū)質(zhì)控員、護(hù)士組成的護(hù)理質(zhì)量控制路徑，使護(hù)理質(zhì)量在科學(xué)管理體制上有了新的突破，從而保證了護(hù)理安全，護(hù)理質(zhì)量有了明顯提高。

1 “以人為本”全面推行護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

在推行護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，護(hù)理部首先在各級護(hù)士長中統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變觀念，使其認(rèn)識到推行護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有利于更好地滿足病人的需要，有利于護(hù)理學(xué)迅速的發(fā)展，有利于護(hù)理隊伍的建設(shè)。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，護(hù)理部修訂并完善了護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。同時，組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和要求，并將護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及各項制度印制成冊發(fā)放到各科室，做到護(hù)理人員人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

2 建立護(hù)理質(zhì)量控制路徑，保證護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)

我們推行了質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)后，關(guān)鍵是抓落實(shí)，使所有的護(hù)理活動質(zhì)量得到保證，滿足病人的健康需求，使病人對護(hù)理工作的滿意度不斷提高。

2.1 質(zhì)量控制路徑：由護(hù)理部主任―護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)―病區(qū)護(hù)士長―病區(qū)質(zhì)控員―護(hù)士組成的質(zhì)量控制路徑。根據(jù)各位護(hù)士長所在?？撇煌?，將各項護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行具體分工，然后按不同分工交叉組合形成一個固定搭配的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)小組，小組由4～5人組成，組長負(fù)責(zé)全面工作，進(jìn)入病區(qū)（科室）檢查時各負(fù)其責(zé)，各司其職。

2.2 質(zhì)控方法：由質(zhì)量控制小組每月集中檢查1次。各病區(qū)(科室)護(hù)士長隨機(jī)抽查監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，對每個護(hù)理人員工作質(zhì)量控制，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)。各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對自己的工作回顧性分析，并對分管的護(hù)理項目進(jìn)行自查、自評、自我完善。護(hù)士對分管床位病人所做的護(hù)理程序?qū)嵭忻咳战徊鏅z查，從而相互發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，杜絕差錯，保證了護(hù)理安全。護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)堅持每日深入臨床第一線，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，在現(xiàn)場處理后進(jìn)行全面分析，準(zhǔn)確定性，明確責(zé)任，有針對性地提出有效、可行的防范措施，對存在的問題，立即發(fā)出整改通知單到相關(guān)科室，科室護(hù)士長進(jìn)行分析并提出整改措施上報護(hù)理部，護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組再次下病房督查時，著重檢查存在問題的落實(shí)整改情況，同時在整改通知單上作好記錄。對重復(fù)出現(xiàn)的同一問題，護(hù)理部進(jìn)行處罰。對每月檢查的情況，質(zhì)控小組開會討論，分析原因、評分、指定整改措施，小組組長在護(hù)士會議上反饋情況。并將得分排名列入科室“評績創(chuàng)優(yōu)”活動中。多問題較為突出的多次整改，措施不力的要批評，是護(hù)士長責(zé)任的，應(yīng)采取措施，及時調(diào)整或更換。

3 加強(qiáng)缺陷管理，力爭“零缺陷”，護(hù)理質(zhì)量明顯提高

護(hù)理質(zhì)量管理的主要手段是進(jìn)行缺陷控制，提高護(hù)理質(zhì)量的目的是減少缺陷的發(fā)生。通過對缺陷的控制，使醫(yī)療護(hù)理過程中各環(huán)節(jié)可能發(fā)生的問題降到最低限度，從而減少差錯事故的發(fā)生?！百|(zhì)量零缺陷”是現(xiàn)代質(zhì)量管理的最高要求，即第一次就把工作做好，不留后患，不做重復(fù)工作。如果護(hù)理工作達(dá)到“零缺陷”，就可以預(yù)防和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識，才能調(diào)動她們主動質(zhì)量控制的積極性，并且通過檢查情況進(jìn)行激勵，調(diào)動護(hù)士實(shí)施質(zhì)量體系的積極性，使護(hù)士長和護(hù)士全員參與質(zhì)量控制。平時要求護(hù)士長對每一護(hù)理工作都嚴(yán)格按下發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查、自控、自糾，根據(jù)檢查情況進(jìn)行質(zhì)量分析、總結(jié)，制定改進(jìn)措施，并列入質(zhì)量控制范圍；質(zhì)量控制根據(jù)專科特點(diǎn)對照檢查，當(dāng)場把存在的問題反饋給被檢查者，使被檢查者能及時了解和分析工作中存在的不足，迅速采取對策，減少工作失誤。而護(hù)理部組織每月1次的交叉檢查，平時督導(dǎo)員的每日檢查，做到檢查與不檢查一個樣。從而形成強(qiáng)有力的院控、自控、互控系統(tǒng)，整體護(hù)理質(zhì)量明顯提高，形成了一個人人注重質(zhì)量的局面，使護(hù)理工作步入制度化、規(guī)范化、良性循環(huán)的軌道。

醫(yī)療質(zhì)控分析及整改措施范文第3篇

2020年是我院加壓奮進(jìn)、乘勢而上的一年，回顧一年來的工作，護(hù)理部緊跟醫(yī)院發(fā)展步伐，圍繞醫(yī)院2020年工作計劃，以創(chuàng)建“市級醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化示范單位”工作為抓手，以“提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)”活動為主線，結(jié)合護(hù)理部年初制定的工作計劃積極開展工作?，F(xiàn)將主要工作總結(jié)如下：

一、全院護(hù)理人力資源概況

截至2020年12月，全院在崗護(hù)理人員427人，臨床一線崗位護(hù)理人員375人，占全院護(hù)理人數(shù)的88%，共設(shè)34個護(hù)理單元，正、副護(hù)士長33名。特殊護(hù)理單元護(hù)理人力資源情況：手術(shù)室護(hù)理人員22人，急診科護(hù)理人員25人，ICU護(hù)理人員25人，產(chǎn)房助產(chǎn)士14人，NICU護(hù)理人員10人，血透室護(hù)理人員9人。2020年退休11人，因各種原因離職9人，離職率2.06%。

二、 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

（一）完善考核細(xì)則，督導(dǎo)整改落實(shí)。依據(jù)醫(yī)院綜合目標(biāo)千分制考核細(xì)則要求，對臨床科室25個護(hù)理單元的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂和細(xì)化，重新核定扣分標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)揮護(hù)理部及科室護(hù)理質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護(hù)理制度的執(zhí)行情況。護(hù)理部全年共計完成護(hù)理質(zhì)量檢查、專項督導(dǎo)及護(hù)士長夜查房52次。

（二）依據(jù)質(zhì)控計劃，做好質(zhì)量控制。按照年初制定的護(hù)理質(zhì)控計劃，護(hù)理部質(zhì)控組與各質(zhì)控小組護(hù)士長共同參加質(zhì)控，分工明確，按照每月質(zhì)控重點(diǎn)開展質(zhì)控檢查。護(hù)理部將每月檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室，并在護(hù)士長例會中提出，分析查找原因，制定整改措施，并對整改效果進(jìn)行追蹤跟進(jìn)。護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理質(zhì)量分析會，共同討論現(xiàn)存的質(zhì)量問題，共同分析原因，制定整改措施。今年共計召開質(zhì)量分析會議4場。

（三）嚴(yán)格培訓(xùn)考核，落實(shí)核心制度。護(hù)理部每季度針對查對制度、輸血護(hù)理管理制度、交接班制度、分級護(hù)理制度進(jìn)行專項督導(dǎo)檢查，并匯總分析。組織核心制度理論考試2場，考核護(hù)理人員367人，合格率99.46%；單人徒手心肺復(fù)蘇操作考核1場，考核護(hù)理人員277人，合格率100%。組織多人協(xié)作心肺復(fù)蘇比賽1場，通過考核與比賽，為更好的落實(shí)各項核心制度打下了基礎(chǔ)，并且強(qiáng)化了急救意識，提高了搶救技能。

（四）規(guī)范病房管理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。堅持每日于醫(yī)生查房前完成晨間護(hù)理，細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理工作。護(hù)理部及護(hù)士長重點(diǎn)對晨晚間護(hù)理質(zhì)量、新入院患者處置等工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。護(hù)理部每月進(jìn)行專項督導(dǎo)，并隨時、隨機(jī)抽取科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，督導(dǎo)科室及時整改。

三、落實(shí)人才培養(yǎng)，提高護(hù)理隊伍整體素質(zhì)   

（一）積蓄后備力量，打造人才隊伍。醫(yī)院為構(gòu)建梯隊結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理專業(yè)隊伍，于11月份出臺了《關(guān)于建立青年護(hù)理人才庫的實(shí)施方案》，每2年選拔和培養(yǎng)一批青年護(hù)理人才。12月15日—17日，通過筆試、操作、民主測評最終確定20名青年護(hù)理人才入圍。下一步護(hù)理部將依據(jù)人才培養(yǎng)計劃逐步落實(shí)。

（二）加強(qiáng)隊伍建設(shè)，更新管理理念。今年共選派護(hù)士長59人次參加省、市級管理培訓(xùn)班。提高了護(hù)士長的管理水平，促進(jìn)了我院護(hù)理?？扑降陌l(fā)展。邀請市立醫(yī)院護(hù)士長來院授課，交流管理經(jīng)驗(yàn)。9月份，選派6名護(hù)士長前往滕州中心人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。為下一步晉級三級醫(yī)院打下基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)專科培訓(xùn)，注重人才培養(yǎng)。

1、全年共選派20名護(hù)理人員前往上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)及取得省級?？谱o(hù)士資質(zhì)。學(xué)習(xí)的專業(yè)有：重癥護(hù)理、急診急救、血透室、呼吸內(nèi)科、手術(shù)室、眼耳鼻喉、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中醫(yī)適宜技術(shù)、內(nèi)鏡；并順利取得血液凈化護(hù)理?？谱o(hù)士、產(chǎn)科護(hù)理?？谱o(hù)士、康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士、腫瘤護(hù)理?？谱o(hù)士、急診護(hù)理專科護(hù)士、重癥護(hù)理?？谱o(hù)士、手術(shù)室護(hù)理專科護(hù)士及PICC專業(yè)技術(shù)資質(zhì)。護(hù)理部組織進(jìn)修返院護(hù)理人員開展業(yè)務(wù)講座、進(jìn)修匯報4場，以帶動科室整體業(yè)務(wù)水平的提高。今年共選派8名護(hù)理人員參加山東省護(hù)理學(xué)會?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，獲取8個專業(yè)省級專科護(hù)士證書；4月份邀請中醫(yī)院楊玉光老師培訓(xùn)中醫(yī)適宜技術(shù)。

2、對《護(hù)士分層管理規(guī)定》進(jìn)行了重新修訂，10月份完成層級進(jìn)階考核工作，全院共有71名護(hù)理人員通過理論、操作考核及科室評議順利通過層級晉階。

（四）加強(qiáng)?？谱o(hù)理開展，11月份開設(shè)PICC門診，PICC置管63人次、維護(hù)860人次。壓瘡小組參加會診4例，護(hù)理會診穿刺286例。4月份邀請上級專家對導(dǎo)管固定相關(guān)知識進(jìn)行了培訓(xùn)。全年共選派35名護(hù)理人員參加棗莊市各護(hù)理專業(yè)委員會會議。

四、加強(qiáng)患者風(fēng)險管理，保障護(hù)理安全

（一）加強(qiáng)對低年資護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)規(guī)章制度的培訓(xùn)與考核及不定期監(jiān)督檢查，減少差錯發(fā)生，保障病人安全。1—12月組織理論考試5場，考核護(hù)理人員867人次，合格率98%；操作考核4場，考核護(hù)理人員543人次，合格率100%。

（二）堅持護(hù)士長夜查房，督促檢查護(hù)理人員崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差，及時予以糾正處理。全年護(hù)理夜查房24次。堅持每月召開護(hù)士長例會，對工作中的不足作出針對性、實(shí)效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

（三）落實(shí)對患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險的評估，重點(diǎn)做好預(yù)防知識的宣教，預(yù)防措施的落實(shí)，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。護(hù)理部針對《靜脈血栓栓塞癥防治手冊》、《薛城區(qū)人民醫(yī)院住院病人VTE風(fēng)險評估表》內(nèi)容，組織醫(yī)院質(zhì)控組進(jìn)行專項督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)護(hù)人員在此項工作中不能做到緊密銜接，對于評估出的高風(fēng)險患者，預(yù)防及處理措施不及時。針對此問題：護(hù)理部統(tǒng)一要求科室每日對評估出的VTE高風(fēng)險患者要有動態(tài)統(tǒng)計和提示，督促醫(yī)生及時處理。

（四）加強(qiáng)護(hù)理不良事件的管理，定期匯總分析，并對重大不安全事件進(jìn)行根因分析，制定具體有效的改進(jìn)措施。全年組織召開護(hù)理質(zhì)量與安全分析會議4次。護(hù)理質(zhì)量與安全分析會由發(fā)生不良事件科室的護(hù)士長將典型案例制作成PPT，分析發(fā)生原因，提出整改措施，再由其他科室護(hù)士長提出不同意見。通過剖析，提高了護(hù)士長的參與程度，加深了對不良事件的印象，最大限度避免類似問題再在本科室發(fā)生。鼓勵護(hù)理不良事件主動上報，1—12月共計上報護(hù)理不良事件113例、其中標(biāo)本采集缺陷9例，跌倒23例，導(dǎo)管滑脫11例，給藥錯誤11例，醫(yī)囑處理及執(zhí)行缺陷13例，墜床11例，走失2例，自殺1例，其他32例。壓瘡293例(院外壓瘡96例，難免壓瘡193例)。全年召開安全警示教育會議2次，會議上就典型案例與護(hù)士長進(jìn)行深刻剖析，大家集思廣益，制定整改措施。通過安全警示教育會的召開，能夠互相警示，最大限度保障了患者安全。

（五）為提高護(hù)理人員應(yīng)對突況的處置能力及急救水平，6月20日，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科舉辦了多人協(xié)作心肺復(fù)蘇技能競賽，共有100名醫(yī)護(hù)人員參加，經(jīng)過激烈角逐，最終28名醫(yī)護(hù)人員獲獎。此次比賽全面提升了全院醫(yī)務(wù)人員崗位勝任能力，為急危重癥患者的有效救治提供了有力保障。

（六）年內(nèi)針對醫(yī)院機(jī)動護(hù)士庫人員進(jìn)行了2次培訓(xùn)，2次考核，提高了護(hù)理人員緊急狀態(tài)下的急救水平，保證了應(yīng)急狀態(tài)下護(hù)理人員需具備的應(yīng)急能力。 

五、提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)

（一）為持續(xù)提升患者滿意度，打造人文護(hù)理標(biāo)桿，10月份出臺了《“為您服務(wù)從我做起”關(guān)于全面提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)的實(shí)施方案》。以入院、出院護(hù)理，晨晚間護(hù)理、護(hù)理巡視4個重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定出12條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以點(diǎn)帶面，力求達(dá)到禮儀規(guī)范、服務(wù)主動、環(huán)境溫馨、流程順暢、操作舒適、安全護(hù)理的效果。進(jìn)而提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。此實(shí)施方案自2020年10月15日開展至今，各臨床科室共收到錦旗33面，表揚(yáng)信116封，提名表揚(yáng)護(hù)士共415人次。2018年住院患者滿意度平均為95.65%，2020年滿意度平均為99.71%，比去年增長了4.06%。

（二）“317護(hù)”健康宣教平臺運(yùn)行良好：“317護(hù)”健康宣教平臺是我院“提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)”活動的一項亮點(diǎn)工作。全院護(hù)理人員高度重視，積極推送。3月份，各臨床科室健康宣教平均推送率達(dá)到60%；為進(jìn)一步提高推送率，4月份護(hù)理部出臺了《關(guān)于提高“317護(hù)”推送率的管理規(guī)定》，將“317護(hù)”掃碼宣教列為患者入院的第一項工作內(nèi)容，4月底，全院各臨床科室平均推送率達(dá)到了98.2%，提前完成目標(biāo)，同時獲得全省“最佳知識傳播醫(yī)院獎”。全年共推送健康宣教課程109578篇，推送率85.54%，患者或家屬閱讀量為77496篇，閱讀率85.08%。自10月份起，利用“317護(hù)”平臺開展住院患者滿意度調(diào)查10次，被提名表揚(yáng)護(hù)理人員356人次，住院患者滿意度平均為99.99%。“317護(hù)”健康宣教平臺的鋪開使用，使我院的健康宣教工作更加簡單、有效、生動，使宣教更有針對性，患者更容易接受，提高了住院患者滿意度，同時減少了護(hù)理人員的工作量，提升了護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。

（三）每月繼續(xù)對二級回訪結(jié)果進(jìn)行書面反饋。1—12月份，對護(hù)理人員提出表揚(yáng)300人次，服務(wù)態(tài)度不滿意問題13條，與去年同期相比下降了43%。

（四）全年開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)9例，神經(jīng)內(nèi)科為非住院患者更換尿管1例、更換胃管2例；重癥醫(yī)學(xué)科為非住院患者更換尿管3例，更換胃管3例。限于醫(yī)院門診不能購買部分耗材，以及交通、收費(fèi)問題，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理服務(wù)開展例數(shù)不盡人意。

（五）加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)禮儀的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，針對2018年度新入職的護(hù)理人員進(jìn)行《護(hù)士職業(yè)禮儀規(guī)范》培訓(xùn)。共組織2場，培訓(xùn)44人次。通過培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員的儀容、儀表及服務(wù)行為。全年開展業(yè)務(wù)講座24場，共計培訓(xùn)護(hù)理人員680人次。

（六）獲得的榮譽(yù)及獎勵

2020年8月在“2020年紅十字應(yīng)急救護(hù)比賽”中，血液腫瘤科二病區(qū)王寧同志榮獲應(yīng)急救護(hù)演講個人單項二等獎、急診科孫翠梅同志榮獲成人心肺復(fù)蘇個人單項二等獎、神經(jīng)外胸外科朱簫同志榮獲創(chuàng)傷救護(hù)個人單項三等獎；2020年10月在由中國抗癌協(xié)會康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會主辦的“GPM最強(qiáng)音全國總決賽”中血液腫瘤科二病區(qū)程朋玲同志榮獲團(tuán)體二等獎；2020年12月在由山東省護(hù)理學(xué)會主辦的“山東省‘天使杯’青年護(hù)士心肺復(fù)蘇技能競賽”中，手足外、脊柱外科程艷同志榮獲個人三等獎、急診科劉峪滎同志榮獲個人二等獎。

六、實(shí)習(xí)帶教工作

2020年醫(yī)院共接收護(hù)理實(shí)習(xí)生63人。護(hù)理部組織實(shí)習(xí)生考試2次，組織業(yè)務(wù)講座24場，對于不能及時參加者，按照實(shí)習(xí)生管理規(guī)定進(jìn)行處罰。業(yè)務(wù)講座后，護(hù)士長針對?？浦R進(jìn)行授課、講解，并留置課后習(xí)題，要求實(shí)習(xí)生完成學(xué)習(xí)筆記并上交作業(yè)，以此加強(qiáng)實(shí)習(xí)生對?？浦R的掌握、記憶，促進(jìn)實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量的加強(qiáng)與提高。學(xué)生們能夠積極參加醫(yī)院組織的各項活動：先后參加醫(yī)院宣傳片拍攝、中小學(xué)生查體、“急救白金十分鐘”宣傳等活動。

七、工作中的不足

缺點(diǎn)和不足：

（一）因計劃生育政策調(diào)整，護(hù)理人員因生育、哺乳等因素導(dǎo)致人力資源配置不足，臨床低層級護(hù)理人員占據(jù)了較大比例，存在一定安全風(fēng)險。

（二）對護(hù)理人員的培訓(xùn)時間難以保證，培訓(xùn)師資缺乏，影響培訓(xùn)效果。

（三）專職護(hù)理質(zhì)控人員缺乏，對全院的質(zhì)量監(jiān)督檢查存在漏洞，弱化了質(zhì)控效果，不利于全院護(hù)理質(zhì)量的提高。

（四）護(hù)理管理人員缺乏相關(guān)管理知識，護(hù)理管理指標(biāo)不明確，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果不佳。

（五）年輕護(hù)理人員對患者安全目標(biāo)的理解不深刻，主動參與管理的意識不強(qiáng)，安全意識差。

醫(yī)療質(zhì)控分析及整改措施范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 病歷質(zhì)量;醫(yī)療安全;監(jiān)控

[中圖分類號] R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),它不僅具有傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研及統(tǒng)計的醫(yī)院內(nèi)部作用,目前它是民事訴訟的依據(jù),醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù),醫(yī)療保險后付制的憑據(jù)。因此,病歷書寫質(zhì)量不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要,更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵性的三個階段

1.1 基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

加強(qiáng)病案質(zhì)量的全員教育,抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理,凡是參與形成病案的醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫(yī)務(wù)人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質(zhì)量的優(yōu)劣。加強(qiáng)全員培訓(xùn),是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則發(fā)給每位醫(yī)生,人手一冊。除對住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)外,還定期舉辦病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評比,宣布病歷書寫優(yōu)與劣的獎懲辦法,每月總結(jié)反饋到院及科,年終獎優(yōu),隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。

1.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

此項工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組負(fù)責(zé)定期抽查,檢查住院病歷(運(yùn)行病歷)的書寫情況,查24小時應(yīng)完成的書寫內(nèi)容是否完成了;查三級醫(yī)師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學(xué)科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內(nèi)容是否按《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進(jìn)辦法。只有重視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控才能確保病歷的終末質(zhì)量。

1.3 終末質(zhì)量監(jiān)控

終末質(zhì)量監(jiān)控是由病案室病歷質(zhì)控組負(fù)責(zé),對病歷已完成病房各級醫(yī)師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負(fù)責(zé))的病案進(jìn)行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點(diǎn)抽查則是按百分制評分,檢查后發(fā)現(xiàn)的問題有通知單發(fā)給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)控每季度研究一次病案中反應(yīng)出來的問題,提請院醫(yī)務(wù)科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。

2 質(zhì)量監(jiān)控工作存在的問題

2.1 院、科級領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院天天抓醫(yī)療質(zhì)量,但有些領(lǐng)導(dǎo)往往忽視了病歷質(zhì)量問題。檢查病案質(zhì)量,是評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。如果該醫(yī)院、該學(xué)科在學(xué)術(shù)上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責(zé)任心不強(qiáng),差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫(yī)院或?qū)W科在醫(yī)療上是高水平的。因此,院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持是做好此項工作的關(guān)鍵。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠

培訓(xùn)教育方法單一,效果不佳,而且目前醫(yī)院對病歷監(jiān)控方式、方法不一,隨意性大,無規(guī)范操作。

2.3 評價標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

目前各省制定的《病歷書寫基本規(guī)范》與衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》有出入,多個版本的病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并存,常常讓醫(yī)生們無所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規(guī)定時間完成各項記錄書寫應(yīng)特別注意患者入院后,醫(yī)生未在規(guī)定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準(zhǔn)確甚至缺記錄。一旦發(fā)生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護(hù),那么會帶來嚴(yán)重的法律后果。

2.4.2 缺某項病歷記錄內(nèi)容如缺手術(shù)記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權(quán),該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點(diǎn)如果發(fā)生在醫(yī)療糾紛時,也往往使自己陷入被動。

2.4.3 醫(yī)療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結(jié)果是重要的診斷依據(jù)之一。但是往往有醫(yī)生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術(shù)過程出了問題,導(dǎo)致糾紛發(fā)生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導(dǎo)致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復(fù)印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質(zhì)疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發(fā)生。

2.5 病歷質(zhì)控人員不足

病歷質(zhì)控人員不足,素質(zhì)不一,水平參差不齊,人員不穩(wěn)定,而且有些病歷質(zhì)控人員對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不足。

3 討論與對策

3.1 提高法律意識

法律賦予“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系”舉證依據(jù)是病案。因此,要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)部門法律知識的學(xué)習(xí)。如:舉辦學(xué)習(xí)班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應(yīng)訴意識,努力抓好醫(yī)療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發(fā)生。

3.2 探索更為科學(xué)的評價模式及評價標(biāo)準(zhǔn)

縮小評價標(biāo)準(zhǔn)間的差距至統(tǒng)一,關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)所具有的書寫行為導(dǎo)向性。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量的認(rèn)識

指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握書寫要求,加深了解評分標(biāo)準(zhǔn),采用多種方式培訓(xùn),注重培訓(xùn)效果,換位思考,提高醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量的認(rèn)識,調(diào)動其參與的積極性。

3.4 重視質(zhì)控效果

為了保障醫(yī)療安全最大限度地防范醫(yī)療事故的發(fā)生,必須加強(qiáng)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控,特別是對運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,把質(zhì)控的重點(diǎn)放在病案形成過程中,從病案中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查,從病案中看到醫(yī)療制度的落實(shí)情況,通過對病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理,達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3.5 確保病歷質(zhì)控人員資質(zhì)

要確保病歷質(zhì)控人員具有一定深度的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李佩琴. 醫(yī)療輔助檢查缺陷與醫(yī)療糾紛的關(guān)系[J].中國病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):745-746.

醫(yī)療質(zhì)控分析及整改措施范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)險管理；醫(yī)療糾紛；護(hù)理；體會

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）08（a）-0158-02

風(fēng)險管理（risk management，RM）指對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的科學(xué)管理，以減少經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險和法律訴訟為目的。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險管理是指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理制度與程序等風(fēng)險因素進(jìn)行管理的活動[1]。護(hù)理行業(yè)由于其職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)見性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，風(fēng)險無處不在，常導(dǎo)致糾紛和投訴的發(fā)生。2010年以來，本院通過不斷完善護(hù)理安全管理措施，并采取有效可行的督促檢查機(jī)制，有效地降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。現(xiàn)將防范方法報道如下：

1 資料與方法

本院2010年1月～2012年5月健全護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制，培訓(xùn)護(hù)理人員增強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險防范意識。具體方法如下：

1.1 健全風(fēng)險管理機(jī)制，提高護(hù)士風(fēng)險防范意識

1.1.1 完善相關(guān)安全制度 護(hù)理部根據(jù)護(hù)理安全工作需要，制定了符合本院護(hù)理工作的9項護(hù)理核心制度小手冊，其內(nèi)容為：分級護(hù)理制度，護(hù)理值班、交接班制度，護(hù)理查對制度，危重患者搶救制度，危重患者交接班制度，護(hù)理病歷書寫規(guī)范，消毒隔離制度，醫(yī)囑執(zhí)行制度，急救藥品、物品管理制度。人手一冊，組織學(xué)習(xí)、考試，要求人人牢記，在日常護(hù)理工作中遵照執(zhí)行。將核心制度的考核、落實(shí)情況納入每月的護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容，并將考核結(jié)果與科室績效掛鉤，將護(hù)士個人利益與醫(yī)院的整體利益緊密結(jié)合起來，使每個護(hù)士在工作中都能有效落實(shí)各項核心制度，做到常備不懈。

1.1.2 危重患者床頭交班制度 2011年1月本院建立了危重患者床頭交班本，其內(nèi)容為日期、班次、床號、姓名、診斷、交接內(nèi)容（包括口頭、書面、床旁），交接內(nèi)容包括執(zhí)行醫(yī)囑是否正確及時、臥位是否符合要求，患者是否舒適安全無墜床，口腔是否清潔無異味濕潤，皮膚是否完整清潔，會陰是否清潔無異味，頭發(fā)是否清潔胡須短，搶救藥品是否齊全，導(dǎo)管是否通暢無外漏，敷料是否清潔無滲出，儀器監(jiān)護(hù)性能是否良好無異常。接班時交接班人共同巡視病房，根據(jù)交班本上的內(nèi)容逐一進(jìn)行檢查交接，當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，過時發(fā)現(xiàn)者，由接班者負(fù)責(zé)。這樣督促各班仔細(xì)觀察病情，便于及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，明確責(zé)任，有效地杜絕護(hù)理隱患。

1.1.3 護(hù)士長總值班（夜查房）制度 護(hù)理部主任及病區(qū)護(hù)士長輪流值班，每周兩人共同查房，查房內(nèi)容包括日期、填表人、科室、患者數(shù)、危重患者數(shù)、陪護(hù)人數(shù)、值班護(hù)士、病房秩序，危重患者治療護(hù)理是否落實(shí)到位，崗位職責(zé)（在崗、儀表規(guī)范)，毒麻藥品管理是否規(guī)范，基礎(chǔ)護(hù)理是否到位，是否需要調(diào)配人力。通過護(hù)士長查房，使病區(qū)環(huán)境安全，工作有序，護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，確保護(hù)理安全。

1.1.4 堅持每日的黃昏巡視 近幾年來，本院多次派出護(hù)士長及護(hù)理骨干到貴州省人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，借鑒了他們的黃昏巡視制度[1]。每日下午下班前30 min由護(hù)士長主持，帶領(lǐng)在班全體護(hù)士全程巡視病房，由主班護(hù)士匯報病房動態(tài)，責(zé)任護(hù)士介紹所管患者的姓名、性別、診斷、治療、護(hù)理以及存在的護(hù)理問題，護(hù)士長檢查各項護(hù)理措施是否落實(shí)到位，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，加強(qiáng)了與患者的交流，體現(xiàn)了對患者的關(guān)愛，提高了患者的滿意度。

1.1.5 查找護(hù)理隱患 以科室為單位，找出每個科室存在的護(hù)理安全隱患，然后互相借鑒，根據(jù)科室特點(diǎn)，擬定出防范措施，作為科室的安全管理資料，定期組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)；護(hù)理部發(fā)動每個護(hù)理人員，找出自己身邊存在的安全隱患，以書面的形式上交護(hù)理部，然后制定成小手冊，人手一冊，以方便隨時學(xué)習(xí)。以上這些，提高了護(hù)士識別風(fēng)險因素的能力，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，熟練掌握安全護(hù)理對策。

1.2 健全護(hù)理風(fēng)險管理組織，對護(hù)理安全實(shí)施監(jiān)控

本院護(hù)理部結(jié)合護(hù)理工作特點(diǎn)，成立了7個護(hù)理質(zhì)控組，即：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控考核組，危重、一級護(hù)理質(zhì)量考核組，護(hù)理病歷質(zhì)量考核組，急救物品質(zhì)量考核組，健康宣教質(zhì)量考核組，病房管理質(zhì)量考核組，消毒隔離質(zhì)量考核組。質(zhì)量考核成員由各臨床科室的護(hù)士長負(fù)責(zé)，按照各個質(zhì)量考核組職責(zé)，每月對各臨床科室護(hù)理工作進(jìn)行交叉檢查，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題匯總上報護(hù)理部，同時告知所在科室護(hù)士長及時整改；護(hù)理部每月召開護(hù)理質(zhì)控會議，對各質(zhì)控組檢查結(jié)果進(jìn)行通報討論，讓大家找出整改措施，然后科室組織學(xué)習(xí)，以杜絕類問題再發(fā)生。各科臨床科室成立與醫(yī)院護(hù)理部相對應(yīng)的質(zhì)控檢查組，由有經(jīng)驗(yàn)、高年資的護(hù)士擔(dān)任檢查組長，隨時按要求檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告護(hù)士長，及時采取防范措施；護(hù)士長每月組織科室護(hù)理質(zhì)控會議，傳達(dá)全院護(hù)理質(zhì)控會議精神，并將科室發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題提出討論，擬定整改措施。通過兩級質(zhì)控監(jiān)督檢查，使護(hù)理人員在護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)中都有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)最大安全保障[2-3]。