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為認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳關(guān)于《河南省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的通知精神，并在市、縣級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，扎實(shí)有效地開展此項(xiàng)工作：現(xiàn)將我院的開展情況向各位領(lǐng)導(dǎo)作如下匯報(bào)。

一、基本情況

___縣公療醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的綜合性現(xiàn)代化醫(yī)院，地處新華路西段，醫(yī)院現(xiàn)有職工206人，其中退休職工28人，主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師級(jí)10人，主治醫(yī)師級(jí)33人，醫(yī)師（士）、護(hù)師（士）、技師（士）級(jí)65人，員級(jí)19人，其他工作人員50人，固定資產(chǎn)1600萬元，年業(yè)務(wù)總收入800余萬元，病床120張，醫(yī)院占地面積6407平方米，建筑面積12540平方米。醫(yī)院技術(shù)力量雄厚，科室設(shè)備齊全。設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科、骨科、中醫(yī)科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、乳腺科、皮膚肛腸科，并設(shè)有泌尿外科、心血管病、肝膽、五官、眼科、疼痛、皮膚、呼吸、兒科、中醫(yī)等20多個(gè)專業(yè)科室及10余個(gè)輔助檢查科室。擁有美國ge螺旋ct、彩超、黑白b超儀，東軟菲利浦全自動(dòng)數(shù)字遙控胃腸機(jī)500max光機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、全自動(dòng)血球分析儀、全自動(dòng)電解質(zhì)分析儀、澳大利亞酶標(biāo)儀、放免儀、微波治療儀、綜合牙科治療機(jī)、光電子顯像儀、鼻內(nèi)窺鏡治療儀、體外沖擊波碎石機(jī)、電子胃鏡、十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，眼科a/b超儀、全自動(dòng)電腦視野計(jì)、角膜曲率計(jì)、眼科手術(shù)顯微鏡，乳腺診斷儀、無痛流產(chǎn)分娩儀、數(shù)字化腦電地形圖儀、頸顱多普勒、運(yùn)動(dòng)平板儀、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀等一大批高精尖設(shè)備。公療醫(yī)院手術(shù)室裝備有四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)間，每間配有子母無影手術(shù)燈、萬能手術(shù)臺(tái)、多功能麻醉呼吸機(jī)、全自動(dòng)空氣凈化消毒機(jī)、大型冷暖空調(diào)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，為各項(xiàng)手術(shù)的開展創(chuàng)造了安全舒適的條件。運(yùn)用新設(shè)備開展新項(xiàng)目、新技術(shù)11項(xiàng)，全院參與編寫了10部專著，獲國家專利4項(xiàng)，省科技成果二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，省學(xué)術(shù)成果三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，市優(yōu)秀學(xué)術(shù)成果一等獎(jiǎng)10項(xiàng)，二等獎(jiǎng)12項(xiàng)，市科技成果二等獎(jiǎng)6項(xiàng)。

二、開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)情況

根據(jù)《河南省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》及各級(jí)主管部門的通知精神和具體要求，我院選派5名人員積極參加了周口市衛(wèi)生局組織的《河南省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》學(xué)習(xí)討論班，學(xué)習(xí)回院后，我院專門進(jìn)行了研究及動(dòng)員部署，成立了以張廣東院長為組長的質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組。組織職能科室及臨床科室，認(rèn)真學(xué)習(xí)了開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理年活動(dòng)的目的、意義。對(duì)我院開展質(zhì)量管理的活動(dòng)進(jìn)行了總動(dòng)員。通過對(duì)照河南省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院各項(xiàng)管理進(jìn)行了初步自查及整改，取得了實(shí)質(zhì)性成效。具體如下：

1、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)

依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院質(zhì)量管理年活動(dòng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。首先我院對(duì)醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍人員進(jìn)行澄底，把人員分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)于不具備執(zhí)業(yè)資格人員進(jìn)行清理，把沒有執(zhí)業(yè)資格人員分離出來，對(duì)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的人員進(jìn)行規(guī)范，不具備國家認(rèn)定可以報(bào)考醫(yī)、護(hù)、技資格人員不能繼續(xù)從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；對(duì)于有資格報(bào)考，自本規(guī)定執(zhí)行之日起要求必須二年內(nèi)取得專業(yè)技術(shù)任職資格，逾期離開醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍；以此規(guī)范執(zhí)業(yè)隊(duì)伍。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓質(zhì)量和技術(shù)水平提高

在以“病人為中心”的基礎(chǔ)上，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高。醫(yī)院的工作主要就是醫(yī)療，就是要解決如何為患者治好病，讓老百姓滿意的問題。只有把醫(yī)療管理工作做到實(shí)處，才能夠切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

首先，強(qiáng)調(diào)落實(shí)醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。認(rèn)真貫徹落實(shí)了首診負(fù)責(zé)制和三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度、專家查房制度等。每周五下午由醫(yī)政科、護(hù)理部等職能部門檢查醫(yī)療規(guī)章的執(zhí)行情況。重點(diǎn)查閱交接班記錄本、當(dāng)日醫(yī)師值班情況記錄本、疑難病歷討論記錄本、死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見并限時(shí)整改。查房情況由主管副院長在下周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)、反饋。

3、加強(qiáng)法律法規(guī)教育，提高法律意識(shí)，保證醫(yī)療安全

為了讓醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中知法懂法，把自己的醫(yī)療行為限制在法律法規(guī)和規(guī)章制度許可的范圍內(nèi)，學(xué)會(huì)用法律保護(hù)自己，我院就《執(zhí)行醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及刑法中有關(guān)條文，對(duì)全院醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療糾紛的防范意識(shí)，提高了對(duì)醫(yī)療安全重要性的認(rèn)識(shí)。近幾年來未發(fā)生一起醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛也大大減少。

4、提高醫(yī)療文書的書寫水平，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制

實(shí)行三級(jí)管理制度，即①住院醫(yī)師；②科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)控制；③醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等職能科負(fù)責(zé)現(xiàn)行病歷控制；每周四由主管副院長帶領(lǐng)相關(guān)職能科對(duì)現(xiàn)行病歷進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，把缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)政科對(duì)全部病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并寫出評(píng)價(jià)報(bào)告，存在問題在周會(huì)上每周反饋一次。不合格病歷返還重寫，每份并罰30元。

5、建立專家組

為了更好地保證醫(yī)療質(zhì)量，讓患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)，2002年5月我院成立了內(nèi)、外科兩個(gè)專家組。成員由院長、副院長、副主任醫(yī)師職稱以上的業(yè)務(wù)技術(shù)人員、臨床科主任組成。每周二上午對(duì)全部住院病人進(jìn)行集體查房，會(huì)診疑難病案，有效地提高全院的醫(yī)療水平，也讓患者不再為會(huì)診而犯難。對(duì)主治醫(yī)師以下，女45歲以下，男50歲以下醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行三基三嚴(yán)訓(xùn)練，要求參加率100%。考試合格率100%（85分以上）。

6、實(shí)施陽光購藥，確保臨床用藥安全

新特藥品采購是在市衛(wèi)生局集中招標(biāo)的應(yīng)標(biāo)范圍內(nèi)藥品中進(jìn)行，價(jià)格根據(jù)招標(biāo)價(jià)、市場(chǎng)銷售價(jià)的具體情況而定，一般低于市局招標(biāo)價(jià)的30%。普藥實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)填寫，交藥事委員會(huì)評(píng)議，然后訂出采購品種。切實(shí)保證了藥品的采購質(zhì)量，從源頭上杜絕藥品購銷中的不正之風(fēng)，從制度上提供了保證。

嚴(yán)把從藥人員的工作質(zhì)量關(guān)，管好藥、用好藥。制訂《藥劑科工作制度》對(duì)藥劑科工作進(jìn)行規(guī)范。藥品庫房管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行出入庫藥品質(zhì)量的規(guī)定，對(duì)距失效期一年的品種禁止入庫；所送藥品與標(biāo)書達(dá)標(biāo)的產(chǎn)地、規(guī)格不一致的不準(zhǔn)入庫，對(duì)檢查有質(zhì)量問題的藥品不能入庫；不是同一產(chǎn)地、同一批號(hào)的藥不能一起入庫。禁止藥品先進(jìn)藥房，再進(jìn)藥庫。對(duì)于庫存藥品距失效期半年要及時(shí)通知供貨商進(jìn)行調(diào)整。

7、樹立新風(fēng)打造誠信醫(yī)院

我院把《全國醫(yī)院自律公約》《文明用語服務(wù)忌語》《承諾服務(wù)條款》發(fā)給全院?jiǎn)T工，人手一冊(cè)。

每年醫(yī)院還和科主任、護(hù)士長簽訂《行風(fēng)建設(shè)和精神文明建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書》。建立個(gè)人向科室、科室向醫(yī)院、醫(yī)院向社會(huì)三級(jí)承諾體制，打造誠信醫(yī)院。建立門診和住院患者、出院患者征求意見制度、定期召開工休座談會(huì)制度、出院患者回訪制度，公示醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，實(shí)行住院患者一日清單制。采取一系列措施解決老百姓“看病貴、看病難”的問題，降低藥價(jià)，讓利患者，全部醫(yī)療收費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和檢查收費(fèi)比省物價(jià)局規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠10%—30%，為方便患者，免費(fèi)供應(yīng)開水，免費(fèi)加工飯菜。

還專門聘請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)尋求全過程、多層面的監(jiān)督，規(guī)范服務(wù)行為。我院每年主動(dòng)請(qǐng)求人大代表，政協(xié)委員到我院視察，主動(dòng)要求社會(huì)各界進(jìn)行監(jiān)督，努力從工作機(jī)制辦事程序上遏制不正之風(fēng)。

廉潔行醫(yī)，樹立醫(yī)院新形象。制定嚴(yán)厲的違規(guī)處罰措施，形成對(duì)不正之風(fēng)的必要威懾力。醫(yī)院明確規(guī)定了對(duì)收“紅包”、讓病人吃請(qǐng)、收取回扣、私收現(xiàn)金等不正之風(fēng)嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰措施，一經(jīng)舉報(bào)查實(shí)堅(jiān)決予以處理，決不手軟，視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰、通報(bào)批評(píng)、停職檢查等處理直至除名。

嚴(yán)格實(shí)施行之有效的檢查監(jiān)督制度，逐月對(duì)行風(fēng)現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、公布，通報(bào)各科室病人滿意度情況。在院區(qū)內(nèi)廣設(shè)意見箱，舉報(bào)箱，全天候開通舉報(bào)電話。做到了“五有”：①接待投訴有登記②投訴有檔案③處理投訴反饋投訴有記錄④查詢投訴有檔案⑤投訴、信訪舉報(bào)件件有回音，事事有答復(fù)。查處率100%。

8、強(qiáng)化院內(nèi)控感管理

（1）完善了各種控感規(guī)章制度，依照《傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求進(jìn)行工作。醫(yī)政、護(hù)理、職能科制訂工作計(jì)劃時(shí)，都把控感工作作為重要內(nèi)容。

（2）按規(guī)定的時(shí)限、程序監(jiān)測(cè)和上報(bào)傳染病疫情，每季度就《醫(yī)院感染信息》、《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果》、《醫(yī)院感染病例》等監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行反饋，并提出持續(xù)性改進(jìn)意見。

（3）加強(qiáng)感染知識(shí)培訓(xùn)，全年共組織各級(jí)各類人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)，傳染病管理及法律法規(guī)培訓(xùn)數(shù)次，并進(jìn)行考核，合格率達(dá)95%以上。

（4）對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行質(zhì)量控制，針對(duì)手術(shù)室、麻醉科、產(chǎn)房、口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科等十幾個(gè)控感重點(diǎn)科室和部位，每周進(jìn)行一次檢查考核，嚴(yán)格對(duì)照規(guī)范要求，發(fā)現(xiàn)問題及薄弱環(huán)節(jié)，提出持續(xù)性改進(jìn)措施。

（5）無菌操作常抓不懈，控感科經(jīng)常深入科室，深入病房指導(dǎo)和規(guī)范技術(shù)操作，尤其對(duì)導(dǎo)入性技術(shù)操作，盡量避免導(dǎo)入性感染的發(fā)生。

（6）督導(dǎo)產(chǎn)科對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗接種，認(rèn)真核對(duì)新生兒乙肝疫苗接種是否與出生登記相符，接種率100%。

（7）定期對(duì)空氣、消毒液、手、氧氣濕化瓶液、胃鏡內(nèi)腔沖洗液、透析液入口、無菌器械進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（8）嚴(yán)格按要求處理醫(yī)療性垃圾，把醫(yī)療垃圾、生活垃圾用不同顏色的塑料袋裝盛，進(jìn)行分別處理。對(duì)一次性醫(yī)療用品用后進(jìn)行毀形、焚燒處理。

盡管我院做了一些努力，可能與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求還有很大差距。我們將以此為契機(jī)，按照上級(jí)有關(guān)部門的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，完善各項(xiàng)管理措施，提高管理水平，使我院的各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家批評(píng)指導(dǎo)。

謝謝各位！