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心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統(tǒng)稱慢?。┦怯绊懢用窠】岛蜕|量的主要疾病，同時也可以有效預防和控制。國內外實踐表明，政府主導、部門協(xié)作、社區(qū)行動、全民參與是防控慢病的有效策略。為進一步有效預防和控制慢病，我區(qū)在創(chuàng)建省級慢病綜合防治示范區(qū)的基礎上，決定開展國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動，特制定本方案。

一、工作目標

完善政府主導、部門協(xié)作、社區(qū)行動、全民參與的慢病綜合防控機制。通過開展健康教育和健康促進、早診早治、慢病規(guī)范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負擔。

具體指標如下：

（一）慢病知識知曉率達到80%以上；自我血壓水平知曉率達到80％以上，自我血糖水平知曉率達到60％以上。

（二）成年男性吸煙率控制在60%以下，醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實行禁煙；居民人均每日食鹽攝入量低于8克；每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上。

（三）高血壓、糖尿病患者登記、建檔率達到90%以上；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

（四）高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率均不低于85％。

（五）高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于50%和45%。

（六）死因、腦卒中、冠心病和腫瘤監(jiān)測報告率達到95%以上。

二、工作內容

（一）開展慢病社區(qū)診斷。

收集、整理全區(qū)基礎信息和資料，建立基礎信息數(shù)據(jù)庫，分析全區(qū)主要慢病及危險因素流行情況，確定重點目標人群，明確主要策略和行動措施。

（二）廣泛開展健康教育和健康促進活動。

1.開展重點場所、重點區(qū)域慢病防控知識宣傳。督促各類文化娛樂場所落實《煙草控制框架公約》，禁止吸煙。在影劇院、文化館等文化、科普場所定期播放慢病防治科普宣傳片或公益廣告。在候車室、高速公路出口播放慢病防治宣傳片或滾動字幕，發(fā)放慢病防治宣傳材料。在長途汽車、公交車廂顯著位置張貼慢病防治公益廣告。

2.加大媒體慢病防控知識公益宣傳。電視臺每月至少播放1期慢病防控知識公益廣告或科普知識，黃金時段專題報道腫瘤防治日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等衛(wèi)生日主題活動。利用短信平臺定期向全區(qū)居民發(fā)送健康提示及健康常識手機短信，全年不少于300萬條。通過政務網(wǎng)、衛(wèi)生局網(wǎng)站，定期健康常識。

3.開展社區(qū)慢病防控知識宣傳。在全區(qū)各街道建設1處健康教育基地，定期開展健康宣傳活動。在社區(qū)建立150處健康教育陣地，由社區(qū)居委會協(xié)助衛(wèi)生部門開展慢病防控知識講座和咨詢活動，并定期更新宣傳欄內容。

4.開展學校慢病防控知識宣傳教育。為學生開設健康教育課，其中合理膳食、慢病防控知識授課時間每學期不少于2學時。利用家長學校、幼兒園家長會等形式，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等知識講座。

5.開展重點衛(wèi)生日主題宣傳活動。以高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、世界肝炎日等為契機，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳活動，動員和發(fā)動政府各部門、全社會各階層積極參加。

6.開展全民健康教育大講堂。成立全區(qū)健康教育巡講團，定期在社區(qū)、機關、企事業(yè)單位、學校等舉辦健康知識講座100場，提高居民慢病防治知識知曉率，倡導健康生活方式。

7.舉辦社區(qū)居民健康知識競賽活動。在各街道開展社區(qū)居民健康知識競賽初賽的基礎上，每個街道選拔1個家庭代表隊參加全區(qū)決賽。

（三）深入開展全民健康生活方式行動。

1.將健身場所納入城市建設規(guī)劃，提高健身場所15分鐘步行覆蓋率，城區(qū)人行道及自行車道規(guī)劃、建設科學合理，適宜健身。在風景區(qū)建設健康標識路，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳。

2.廣泛開展群眾性健身活動。機關、企事業(yè)單位、學校建設有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，建立職工工間操制度，職工每日運動時間不低于20分鐘。

3.組織編寫《區(qū)居民健康教育指南》，每戶發(fā)放1本。向全區(qū)居民發(fā)放控油壺、控鹽勺、BMI尺，指導家庭控油、控鹽、控制體重，養(yǎng)成健康生活方式。

4.開展中小學健康生活方式行動。建立學生營養(yǎng)午餐制度；實施“陽光體育”的中小學校比例達100%，中小學生每天鍛煉時間不少于1小時；落實《煙草控制框架公約》，學校全面禁煙。

5.實施兒童齲齒充填和窩溝封閉。開展兒童口腔健康檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進行充填，幼兒園和學校為單位的兒童齲齒充填率達到30％以上。為符合適應癥的兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉免費服務，封閉率達到50%以上。

6.對餐飲業(yè)管理者和從業(yè)人員定期進行健康膳食知識與技能培訓，在機關、企事業(yè)單位、學校食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，廣泛宣傳合理膳食和慢病防治知識。

7.推廣食品營養(yǎng)成分標簽，鼓勵并引導食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)、生產(chǎn)和銷售低糖、低脂和低鹽等健康食品。

8.機關、企事業(yè)單位、學校、社區(qū)等要積極開展全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建活動，創(chuàng)建示范學校、示范單位、示范社區(qū)、示范食堂（餐廳）等50個示范單位，起到以點帶面、典型引路的作用。

（四）居民慢病管理。

1.及時發(fā)現(xiàn)慢病高危人群，采取預防性干預措施

（1）通過對社區(qū)居民建立健康檔案、老年人健康查體等途徑，積極發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

（2）實行醫(yī)療機構35歲以上病人首診測血壓制度，對所有初次就診患者測量血壓并首診登記，35歲以上人群首診測血壓率90%以上。

（3）機關事業(yè)單位每年為職工體檢1次，覆蓋率達到100%；企業(yè)每2年為職工至少體檢1次，覆蓋率達到50％以上。各單位體檢結束后，及時掌握高危人群狀況和慢病患病情況，并提出慢病防控意見和建議。

（4）在醫(yī)療機構、社區(qū)、學校、機關等場所建立15個健康自助檢測點，提供自動血壓計、電子身高體重測量儀、健康觸碰一體機、膳食寶塔模型等設備。

（5）規(guī)范慢病高危人群管理。對發(fā)現(xiàn)的慢病高危人群建立個人管理檔案，選擇適宜的干預手段對高危人群進行合理膳食、慢病防控等健康指導，每年至少開展2次隨訪。加強高危人群健康教育，提高慢病防治認識，增強自我保健意識，培養(yǎng)自測血壓、血糖、體重、腰圍等自我管理和定期檢測技能。

2.加強社區(qū)慢病防治，規(guī)范慢病患者管理

（1）根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實現(xiàn)隨訪信息電子化，每年對患者開展4次隨訪，至少進行1次較全面的健康檢查。

（2）在社區(qū)中建立并規(guī)范管理100個“健康之家”慢病防治自我管理組織，開展慢病防控知識講座、自我管理技能培訓，進行有針對性地干預，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。

（3）開展“百名島城專家進社區(qū)”活動，針對社區(qū)慢病患者需求，聘請三級醫(yī)院專家與廣大患者開展“面對面、互動式”慢病診療服務，為患者解疑釋惑、搭建診療便捷通道，解決社區(qū)居民“看專家難、看大病難”的問題。

（五）開展慢病綜合監(jiān)測。

1.死因監(jiān)測。根據(jù)省衛(wèi)生廳、公安廳、民政廳《關于使用〈居民死亡醫(yī)學證明書〉、〈居民死亡推斷書〉及加強死因統(tǒng)計工作的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)〔〕1號）要求，組織開展全人群死亡登記工作，及時準確收集居民病傷死亡統(tǒng)計信息，評價人群健康水平和衛(wèi)生狀況。

2.慢病發(fā)病監(jiān)測。建立醫(yī)療機構冠心病、腦卒中和惡性腫瘤登記報告制度，定期分析疾病發(fā)病動態(tài)變化情況，評估慢病防控效果。

3.慢病行為危險因素監(jiān)測。組織全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢病行為危險因素監(jiān)測，及時評估慢病干預措施效果，為調整慢病防控策略提供科學依據(jù)。

三、實施步驟

(一)準備階段。制定區(qū)創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)實施方案，成立區(qū)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領導小組，明確各成員單位工作職責和創(chuàng)建要求。

(二)實施階段。召開全區(qū)創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)動員大會；完成社區(qū)診斷；建設完成健康教育標識路、街道健康教育基地、社區(qū)健康教育陣地，并開展宣傳活動；建設完成健康自助檢測點，并開展自助檢測服務；向全區(qū)居民發(fā)放《區(qū)居民健康教育指南》和健康生活方式工具；開展全民健康教育大講堂和“百名島城專家進社區(qū)”活動；在各行業(yè)中創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范單位；開展慢病高危人群發(fā)現(xiàn)、干預和患者規(guī)范化管理。各項指標達到國家慢病綜合防控示范區(qū)標準。

(三)評審階段。做好自查報告、檔案材料、影像資料、迎檢現(xiàn)場等準備工作，迎接市、省、國家評審驗收。

四、保障措施

（一）加強組織領導，落實目標責任。成立由分管副區(qū)長任組長的區(qū)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領導小組。領導小組下設辦公室，負責制定方案、組織實施、協(xié)調管理、督導檢查和考核評估。各成員單位要切實提高認識，認真履行職責，結合本部門、本行業(yè)、本單位特點，積極探索慢病綜合防控工作的新思路、新辦法，加強組織領導，安排專人負責，全面落實創(chuàng)建任務。

（二）落實經(jīng)費保障，加大政策支持。將全區(qū)慢病綜合防控工作經(jīng)費納入財政預算，確保慢病綜合防控工作需要；各成員單位也要積極籌措經(jīng)費，增加對慢病綜合防控工作的投入；積極鼓勵在社區(qū)中建立慢病患者自我管理組織，并在師資培訓、宣傳材料、勞務成本等方面給予支持。積極加大政策支持力度，將慢病綜合防控工作納入全區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；將《區(qū)全民健身實施計劃（2011—2015年）》與慢病綜合防控工作有機結合抓好落實。將常見慢病檢查、治療費用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合門診、住院統(tǒng)籌補償范圍，并出臺相應優(yōu)惠政策。

（三）加強督導考核，落實各項措施。各成員單位要把慢病綜合防控工作作為本部門、本行業(yè)、本單位關注民生、服務民生、為民辦實事的重要內容，按照職責分工認真抓好落實。領導小組辦公室要加強對創(chuàng)建工作的督導檢查，定期召開聯(lián)席會議，檢查落實各成員單位創(chuàng)建工作進展情況，協(xié)調解決創(chuàng)建過程中存在的困難和問題，確保各項任務落到實處。