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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則范文第1篇

第二條 住院申報(bào)程序。參保人員患病須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開(kāi)具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)證，到市社保局申報(bào)批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予辦理住院申報(bào)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三條 住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級(jí)定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第四條 分級(jí)定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實(shí)施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級(jí)別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》中的病種，住院時(shí)可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財(cái)政局按年初核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞郑皇猩绫＞职唇Y(jié)算程序與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報(bào)上月出院人員的《住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》、《住院費(fèi)用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，在5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時(shí)，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對(duì)超過(guò)部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。

第九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。確因病情需要，凡使用《三個(gè)目錄》以外的治療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見(jiàn)，簽字同意，才能使用。乙類藥品費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%、特殊檢查和治療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，其余計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額。

第十條 住院費(fèi)用的審核方法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專門人員負(fù)責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開(kāi)發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問(wèn)參保患者時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。

第十一條 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時(shí)所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報(bào)銷。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價(jià)部門的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用。

第十三條 對(duì)自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則范文第2篇

關(guān)鍵詞：

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷制訂和出臺(tái)許多新的政策和補(bǔ)助辦法，醫(yī)藥分開(kāi)在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心領(lǐng)導(dǎo)下有條不紊的記進(jìn)行，所有參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，可以說(shuō)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作所取得的成就是有目共睹的。但同時(shí)也存在一定的問(wèn)題。

一、存在的主要問(wèn)題

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)保政策的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的各種矛盾也日漸突顯，主要表現(xiàn)為：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為突出。

一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重，大處方、隨意開(kāi)與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。三是搞惡性競(jìng)爭(zhēng)。個(gè)別參保醫(yī)院利用不正當(dāng)手段吸引參?；颊呷朐?，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員與參?；颊呋ハ啻ǜ慵偬幏?、擴(kuò)大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對(duì)患者以承諾，患者若選擇住院則可以領(lǐng)到一定的資金，還可通過(guò)“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述的不當(dāng)行為，不僅增加了不合理醫(yī)療費(fèi)的支出，造成醫(yī)療費(fèi)過(guò)度上漲，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾，降低了服務(wù)水平，并給維持醫(yī)?；鸬钠胶鈳?lái)極大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

3、社會(huì)保險(xiǎn)管理部門本身存在的問(wèn)題。

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有十多年的時(shí)間，但是在實(shí)施過(guò)程中仍然存在經(jīng)驗(yàn)不足、管理制度不健全等一系列問(wèn)題。主要表現(xiàn)在：一是無(wú)出、入院標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明細(xì)稽核標(biāo)準(zhǔn)；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡(jiǎn)單。二是醫(yī)保專業(yè)人才匱乏。醫(yī)保工作不僅需要多種學(xué)科的綜合理論知識(shí)，更需要臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐知識(shí)相結(jié)合，否則難以對(duì)醫(yī)院診療水平、治療項(xiàng)目、費(fèi)用及病歷查閱等進(jìn)行準(zhǔn)確把握。三是稽核隊(duì)伍力量薄弱，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實(shí)，往往是事倍功半。四是社會(huì)保險(xiǎn)管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求與有限的醫(yī)?；鸬拿?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店經(jīng)濟(jì)效益需求日益增長(zhǎng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)?；鹗罩胶馀c確保參保職工的醫(yī)療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來(lái)巨大的壓力。

正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處等現(xiàn)象。

二、對(duì)規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)行的建議

我們根據(jù)調(diào)研結(jié)果并結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際情況，提出改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議：

1、加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳力度。

加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利和義務(wù)，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，避免違規(guī)行為的發(fā)生。要讓參?；颊吡私狻盎踞t(yī)療”的含義，樹(shù)立合理醫(yī)療消費(fèi)的保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)。對(duì)違規(guī)就醫(yī)行為要加大查處力度，凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失或惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?，經(jīng)查實(shí)后，一定要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

2、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范基金運(yùn)行。

建立由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心、繳費(fèi)單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行定期公布，陽(yáng)光運(yùn)作，接受社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心的財(cái)務(wù)及審計(jì)部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時(shí)堵塞漏洞，防止違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)生。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心應(yīng)統(tǒng)攬全局，協(xié)調(diào)各方，對(duì)審計(jì)查出的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)召集會(huì)議，研究解決，關(guān)注民生。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，從而簡(jiǎn)化辦事程序，提高辦事效率。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)、藥品價(jià)格進(jìn)行網(wǎng)上檢查，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷、資金的結(jié)算做到心中有數(shù)。

3、建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接機(jī)制，共同管好用好醫(yī)?；?。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)生崗位職責(zé)制，對(duì)醫(yī)保病人認(rèn)真審查，界定身份，堅(jiān)持原則，秉公辦事。對(duì)缺少手續(xù)的病人，應(yīng)限期補(bǔ)全，建立健全病人病歷檔案。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)要進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指出、及時(shí)糾正。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行業(yè)務(wù)評(píng)比，采取紅、綠、黃評(píng)分制，對(duì)亮紅燈的進(jìn)行談話誡免，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量仍一度下滑， 直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，對(duì)業(yè)務(wù)質(zhì)量高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)單位加大查處力度，實(shí)行誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé)的方式，規(guī)范運(yùn)作。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)相互協(xié)作，密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行管理運(yùn)行制度，確保基金安全有效運(yùn)行。

4、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度是加強(qiáng)醫(yī)保管理的關(guān)鍵。監(jiān)管要堅(jiān)持政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)的原則。例如可以建立獎(jiǎng)懲考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的力量，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)技及滿意度等進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)通報(bào)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞煤體進(jìn)行曝光，營(yíng)造醫(yī)保運(yùn)行的健康氛圍。具體加強(qiáng)如下幾方面的監(jiān)管。

（1）、加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)院人員的審批

在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算按再次住院處理。需轉(zhuǎn)入非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)院診治的要具備以下條件：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查仍不能確診的疑難?。灰虿∏樾枰仨氜D(zhuǎn)院搶救的患者；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行的檢查或治療項(xiàng)目等。患者須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，由轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審批登記，主管院長(zhǎng)簽字，并加蓋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復(fù)印件到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批后，方可到指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（2）、加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)院人員的監(jiān)督檢查力度

現(xiàn)在參保職工轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實(shí)屬于實(shí)際參保人員是我們社保管理工作人員應(yīng)該考慮的問(wèn)題，建議社會(huì)保險(xiǎn)中心成立專門機(jī)構(gòu)，組織專業(yè)人員加大對(duì)轉(zhuǎn)院住院人員的監(jiān)督檢查力度，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂茫S護(hù)廣大參保人員的利益。

（3）、加強(qiáng)外出探親人員及長(zhǎng)期異地居住參保人員住院的監(jiān)督

現(xiàn)在，隨著老齡化進(jìn)程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)明顯增加。如何加強(qiáng)與核實(shí)對(duì)探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)管理，是擺在社保管理工作面前的一個(gè)課題

5、門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌范圍。

適當(dāng)報(bào)銷門診費(fèi)用可以降低住院率。門診費(fèi)用報(bào)銷可采取分別對(duì)待、適當(dāng)限制的原則。例如，可以采取每年度定額報(bào)銷，按年齡或工齡規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用的額度；也可以按照額度分次報(bào)銷或按額度一次性發(fā)放。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則范文第3篇

一、完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償政策

將新農(nóng)合各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助提高到年人均380元。各縣（市、區(qū)）以參合人員實(shí)際受益水平不低于上年度為前提，調(diào)整完善2015年度新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的統(tǒng)籌補(bǔ)償政策，加強(qiáng)門診與住院補(bǔ)償方案的銜接，合理設(shè)置住院起付線或低費(fèi)用段報(bào)銷政策，適當(dāng)提高門診費(fèi)用報(bào)銷比例和封頂線，鼓勵(lì)將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分慢性病門診費(fèi)用和門診日間手術(shù)費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。落實(shí)完善35種重大疾病保障政策，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)的審核監(jiān)管，提高入徑率，嚴(yán)控變異率，保證服務(wù)質(zhì)量。

二、開(kāi)展“新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年”活動(dòng)

以“推進(jìn)新農(nóng)合政策落實(shí)，提升新農(nóng)合監(jiān)管水平”為目標(biāo)，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展“新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年”活動(dòng)，進(jìn)一步完善新農(nóng)合服務(wù)行為監(jiān)管和基金運(yùn)行監(jiān)管的各項(xiàng)制度措施，加強(qiáng)各級(jí)新農(nóng)合監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力建設(shè)，建立健全新農(nóng)合運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系和長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)費(fèi)用的審核力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲查處新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為，推動(dòng)新農(nóng)合各項(xiàng)政策措施的有效落實(shí)。修訂完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法。

三、提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障水平和運(yùn)行效率

提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資水平，根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付資金。適當(dāng)提高新農(nóng)合補(bǔ)償后合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例，適時(shí)將門診慢性病和特殊病種自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。定期分析監(jiān)測(cè)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況，實(shí)時(shí)掌握資金流向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題；加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)、縣（市）外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)的監(jiān)控考核，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；按照大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)資金管理和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核，確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。

四、推進(jìn)新農(nóng)合支付制度綜合改革

積極借鑒宜陽(yáng)縣、息縣做法，在縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展新農(nóng)合按疾病病情分組分類支付改革，通過(guò)談判方式確定支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求；認(rèn)真落實(shí)常見(jiàn)病種的新農(nóng)合定額補(bǔ)償政策，適時(shí)擴(kuò)大定額補(bǔ)償病種范圍；完善住院費(fèi)用總額預(yù)付的方式方法，科學(xué)測(cè)算預(yù)付總額，建立健全評(píng)價(jià)制度，全面加強(qiáng)綜合考核，探索完善獎(jiǎng)懲機(jī)制；完善省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合費(fèi)用控制協(xié)議，強(qiáng)化日常監(jiān)管、綜合考核和費(fèi)用控制情況警示通報(bào)。逐步探索以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，有條件的縣（市、區(qū)）要結(jié)合實(shí)際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。

五、提升農(nóng)村衛(wèi)生信息化管理水平

根據(jù)新農(nóng)合基本醫(yī)療及大病保險(xiǎn)工作的監(jiān)管需要，進(jìn)一步完善新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸、監(jiān)管監(jiān)測(cè)及統(tǒng)計(jì)分析功能，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；完善非即時(shí)結(jié)報(bào)數(shù)據(jù)推送機(jī)制，提高經(jīng)辦服務(wù)水平和監(jiān)管效率。完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室以信息化技術(shù)管理農(nóng)村居民健康檔案、接受遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告、開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)、實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室統(tǒng)一的電子票據(jù)和處方箋等工作。

六、鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制

以維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性為核心，重點(diǎn)在健全多渠道補(bǔ)償機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、完善績(jī)效考核和收入分配制度、探索基層首診、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、提高一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)信息化建設(shè)、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍等方面深入推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善相關(guān)政策措施。鼓勵(lì)各縣（市、區(qū)）開(kāi)展試點(diǎn)，探索建立適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推進(jìn)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)充分發(fā)揮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)可在其醫(yī)療支出中列支。

七、開(kāi)展“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動(dòng)

制定下發(fā)“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動(dòng)的通知，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）嚴(yán)格按照創(chuàng)建和考核標(biāo)準(zhǔn)查找自身不足，及時(shí)整改提高，提高服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，改進(jìn)服務(wù)流程和服務(wù)態(tài)度，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合服務(wù)能力，滿足群眾就近就醫(yī)需求。

八、確保農(nóng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)培訓(xùn)各項(xiàng)政策落實(shí)

以創(chuàng)建“群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)，繼續(xù)做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室技術(shù)人員崗位培訓(xùn)和二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目，繼續(xù)實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)用人才培養(yǎng)“522行動(dòng)計(jì)劃”，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)目績(jī)效考核和過(guò)程管理，加大督導(dǎo)檢查力度，確保經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?，確保按時(shí)完成項(xiàng)目任務(wù)；認(rèn)真落實(shí)省政府《關(guān)于實(shí)施基層衛(wèi)生人才工程的意見(jiàn)》，加快提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

九、加強(qiáng)村衛(wèi)生室規(guī)范管理

認(rèn)真落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《村衛(wèi)生室管理辦法》要求，從功能任務(wù)、機(jī)構(gòu)設(shè)置與審批、人員配備與管理、業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、保障措施等方面嚴(yán)格規(guī)范，進(jìn)一步提升村衛(wèi)生室服務(wù)水平；加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室日常監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)一次性醫(yī)療用品的集中采購(gòu)和使用登記制度，規(guī)范服務(wù)行為，確保村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)安全。認(rèn)真依法開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)換證和重新注冊(cè)工作；規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)行為，豐富鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約激勵(lì)機(jī)制，至2015年底，全市實(shí)現(xiàn)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位簽約覆蓋面達(dá)到100％，常住人口簽約率達(dá)到80％以上，逐步覆蓋至全體農(nóng)村居民。貫徹落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補(bǔ)償和養(yǎng)老政策，切實(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則范文第4篇

一、實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

根據(jù)《內(nèi)蒙古自治人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（內(nèi)政發(fā)〔〕57號(hào)）和《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（赤政發(fā)〔〕77號(hào)）要求，年我市實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。

（一）統(tǒng)一基金征繳政策

全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策。根據(jù)《人民政府辦公廳關(guān)于深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有關(guān)問(wèn)題的通知》（內(nèi)政辦字〔〕76號(hào)）要求，市縣兩級(jí)財(cái)政部門要做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算編制工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額預(yù)算，凡是機(jī)關(guān)事業(yè)單位采取由財(cái)政代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從年起，一律改由地稅部門依法向參保單位全額征繳。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、參保職工在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購(gòu)藥，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額由13萬(wàn)元提高到17萬(wàn)元，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額維持5萬(wàn)元不變，社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額統(tǒng)一提高到12萬(wàn)元。

2、鼓勵(lì)和允許城鎮(zhèn)職工到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)療費(fèi)支付比例比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5%。

3、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他相關(guān)待遇仍執(zhí)行《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（赤政發(fā)〔〕77號(hào)）所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一經(jīng)辦流程

城鎮(zhèn)參保職工住院手續(xù)的辦理、住院過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控和面對(duì)面的稽查，執(zhí)行統(tǒng)一的流程，住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算全部實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

年在全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有效連接，社會(huì)保障卡實(shí)行全市“一卡通”，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

二、實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”

本著統(tǒng)一規(guī)劃、穩(wěn)步實(shí)施、規(guī)范管理、提供人性化服務(wù)的基本原則，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工從年1月起逐步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”?！耙豢ㄍā苯Y(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)施后，全市參保職工持《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》（以下簡(jiǎn)稱“社?？ā保┛稍诔喾迨蟹秶鷥?nèi)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩定單位”）就醫(yī)、購(gòu)藥。

（一）“兩定”單位管理

各旗縣區(qū)人社部門在本轄區(qū)內(nèi)確定的“兩定”單位中，選擇二至三家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三至五家定點(diǎn)零售藥店作為全市管理的“兩定”單位，其余“兩定”單位仍由各地區(qū)自行管理。全市管理的“兩定”單位的管理辦法、考核辦法和服務(wù)協(xié)議由市人社部門統(tǒng)一制定。

（二）就醫(yī)購(gòu)藥

全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工均可持社?？ㄔ诒镜貐^(qū)所確定的“兩定”單位就醫(yī)、購(gòu)藥，亦可在全市管理的“兩定”單位就醫(yī)、購(gòu)藥。

（三）醫(yī)療費(fèi)用審核、資金結(jié)算和資金清算

醫(yī)療費(fèi)用審核、資金結(jié)算和資金清算總的原則是參保地審核，就醫(yī)地結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算。

1、費(fèi)用審核。參保職工跨參保地就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、自治區(qū)、市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行審核。

2、資金結(jié)算。參保職工跨參保地就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由“兩定”單位直接向參保職工收??；需由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的，先由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定數(shù)額的保證金后，以墊付的方式定期與“兩定”單位結(jié)算。

3、資金清算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各地區(qū)間“一卡通”資金往來(lái)清算的綜合協(xié)調(diào)工作，根據(jù)參保職工跨參保地發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，每月清算出各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付或應(yīng)回收的資金。各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)予以支付。

三、引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與市本級(jí)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)

根據(jù)赤政紀(jì)字〔〕27號(hào)《研究市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)引入“湛江模式”有關(guān)事宜》會(huì)議紀(jì)要精神，按照以政府經(jīng)辦為主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)參與管理為補(bǔ)充的原則，借鑒湛江經(jīng)驗(yàn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與市本級(jí)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)的管理和服務(wù)。

（一）資金籌集

城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)每人每年150元。其中100元作為社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)資金由人社部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，50元作為大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)資金，由人社部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）代參保職工向保險(xiǎn)公司再投保。

（二）保險(xiǎn)待遇

參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分，由個(gè)人、社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)共同承擔(dān)。社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)支付比例均為85%。即：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額5萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，將社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額由8萬(wàn)元提高到12萬(wàn)元，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)中的100元承保7萬(wàn)元，商業(yè)保險(xiǎn)公司用社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)中的50元再承保5萬(wàn)元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到17萬(wàn)元。

（三）服務(wù)管理

1、市本級(jí)城鎮(zhèn)職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，出院時(shí)須結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，涉及大額醫(yī)療補(bǔ)助部分再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算。

2、市本級(jí)城鎮(zhèn)職工異地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收據(jù)等就醫(yī)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合，及時(shí)提供檢查所需資料等。

四、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和“一卡通”工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是方便參保職工跨參保地就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算的有效手段，是提升醫(yī)保服務(wù)水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實(shí)事的一項(xiàng)民心工程。各地區(qū)及有關(guān)部門要從大局出發(fā)，切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取積極有效措施，認(rèn)真做好市級(jí)統(tǒng)籌的銜接工作，確保年完成市級(jí)統(tǒng)籌并開(kāi)展好“一卡通”工作。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則范文第5篇

第一條為了深入貫徹落實(shí)“三個(gè)代表”重要思想，完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決農(nóng)村中存在的因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《縣建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》及有關(guān)規(guī)定，制訂本實(shí)施細(xì)則。

第二條我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理、集中核算為主要形式的大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療制度。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”）的籌集和支付要體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一、公開(kāi)與效率相結(jié)合的原則；基金籌集采用“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助”的原則。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對(duì)象及參合方式：參合對(duì)象為戶籍在我縣的農(nóng)村居民及未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，參合時(shí)均要以戶為單位參加。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施年度為每年月日至月日。

第六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者的權(quán)利和義務(wù)：

1、及時(shí)繳納基金；

2、自覺(jué)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)管理制度；

3、因病到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有享受醫(yī)療費(fèi)用核銷的權(quán)利；

4、享受由縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的二年一次免費(fèi)健康體檢。

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條成立由縣政府縣長(zhǎng)擔(dān)任主任，縣委分管副書記、縣政府分管副縣長(zhǎng)擔(dān)任副主任，縣委組織部、宣傳部、縣府辦、縣財(cái)政局、縣審計(jì)局、縣監(jiān)察局、縣衛(wèi)生局、縣民政局、縣扶貧辦、縣農(nóng)業(yè)局、縣人口和計(jì)生局以及、鎮(zhèn)政府等單位負(fù)責(zé)人和有關(guān)村（居）民代表組成縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“縣合醫(yī)辦”），掛靠在縣衛(wèi)生局，具體承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作,各有關(guān)部門要按各自職責(zé)配合縣合醫(yī)辦做好工作。

第八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委書記、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長(zhǎng)、分管副鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長(zhǎng)、財(cái)務(wù)人員、社會(huì)事務(wù)部門人員、衛(wèi)生院院長(zhǎng)、村干部代表、村(居)民代表組成鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作小組，承擔(dān)合作醫(yī)療宣傳和組織發(fā)動(dòng)、基金籌集、合作醫(yī)療證發(fā)放、核銷初審等工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府指定一名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與縣合醫(yī)辦的工作聯(lián)系。

第九條村(居)委會(huì)為村級(jí)合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，村(居)委會(huì)應(yīng)指定一名成員為合作醫(yī)療工作的專門負(fù)責(zé)人。

第三章基金的籌集和管理

第十條基金繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，其中財(cái)政補(bǔ)助20元，個(gè)人繳納20元。今后隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)村居民收入增加和醫(yī)療需求增長(zhǎng)，逐步提高農(nóng)村居民的基金繳納標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。

第十一條農(nóng)村居民繳納基金必須以戶為單位一次性繳納。

第十二條扶貧掛鉤單位要根據(jù)本單位的實(shí)際情況，對(duì)聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村居民的合作醫(yī)療積極發(fā)揮幫扶作用。

第十三條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府為基金籌集工作的直接責(zé)任單位，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)農(nóng)村居民的基金籌集工作。

第十四條2005年已經(jīng)開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)年農(nóng)民參合比例不得低于70%，年新開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民參合比例不得低于60%，今后每年逐步提高參合比例。

第十五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村（居）委會(huì)工作人員可采取上門的方法或其他符合農(nóng)村居民意愿的方式籌集基金，以方便參合對(duì)象；收取基金時(shí)需詳細(xì)填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)登記本》，并向參合對(duì)象提供基金專用票據(jù)；對(duì)相關(guān)票據(jù)的領(lǐng)發(fā)、結(jié)報(bào)、核銷和銷毀工作按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條基金繳納時(shí)間為每年11月1日至12月15日，在次年的實(shí)施年度內(nèi)患病住院治療享受醫(yī)療費(fèi)用核銷，實(shí)施年度中途不辦理補(bǔ)入、退出手續(xù)。

第十七條在實(shí)施年度內(nèi)人口發(fā)生變化，原來(lái)未參加農(nóng)村合作醫(yī)療的當(dāng)年不再補(bǔ)入，原來(lái)已經(jīng)參加的可繼續(xù)享受。

第十八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)登記本》于基金籌集完成后核對(duì)匯總上報(bào)至縣合醫(yī)辦，經(jīng)縣合醫(yī)辦審核后制發(fā)《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，作為參合人的參合憑證，一戶一本。

第十九條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的農(nóng)村低保對(duì)象和五保戶必須全部參加農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村五保戶的基金個(gè)人繳納部分由縣政府解決；無(wú)違法生育的農(nóng)村獨(dú)女戶及二女戶（只包括女兒本人及其父母）的基金個(gè)人繳納部分由縣政府解決；農(nóng)村低保對(duì)象和特困殘疾人等弱勢(shì)群體的基金個(gè)人繳納部分由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）二級(jí)政府各解決50%。

第二十條單位、個(gè)人的捐助資金，按捐助者意愿統(tǒng)籌使用:指定捐贈(zèng)給縣級(jí)使用的，其捐贈(zèng)金并入縣基金統(tǒng)籌安排；捐贈(zèng)給指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府根據(jù)實(shí)際對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助；指定給參合人的，按其意愿對(duì)參合人進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。

第二十一條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府需將籌集的參合人繳納的基金每月匯總一次及時(shí)足額上繳縣財(cái)政基金專用賬戶，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府籌集的基金及鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助的資金必須于當(dāng)年12月15日前上繳。

第二十二條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在基金籌集完成后應(yīng)將參合人名單予以張貼公布，接受群眾監(jiān)督。

第二十三條基金管理實(shí)行賬目公開(kāi)、民主監(jiān)督、專用賬戶、?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用或截留，確?；鸬陌踩屯暾杂X(jué)接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。

第二十四條基金只得用于參合人大病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償核銷以及體檢費(fèi)用的支出，可從籌集的基金總額中提取風(fēng)險(xiǎn)基金，風(fēng)險(xiǎn)基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后不再繼續(xù)提取，其它任何開(kāi)支均不得從基金中列支。

第二十五條縣合醫(yī)辦要建立基金管理、財(cái)務(wù)管理等制度，規(guī)范基金的使用。

第四章參合人的醫(yī)療就診

第二十六條參合人住院治療時(shí)需攜帶身份證（戶口簿）和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證，在縣合醫(yī)辦確定的縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就診。

第二十七條因病情需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診者，由縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院中級(jí)及以上職稱醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章，方可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，如遇特殊情況，由縣合醫(yī)辦按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第二十八條對(duì)非急診病癥在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予核銷。參合人外出務(wù)工經(jīng)商期間因患疾病在外地社保定點(diǎn)醫(yī)院住院就診的，其住院醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)相應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償核銷;或突發(fā)疾病急診在外地非社保定點(diǎn)醫(yī)院住院就診的，其住院醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)相應(yīng)比例進(jìn)行核銷后的70%給予補(bǔ)償。

第二十九條參合人不得冒名住院和掛牌住院。

第五章核銷范圍及核銷標(biāo)準(zhǔn)

第三十條參合人的用藥范圍參照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄指南》執(zhí)行，其中甲類藥品全部納入核銷基數(shù)，乙類藥品按80%標(biāo)準(zhǔn)納入核銷基數(shù)，自理藥品全部自費(fèi)；診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等參照《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目管理范圍》執(zhí)行。

第三十一條參合人在一個(gè)實(shí)施年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)總額501元（可計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用）以上，均可申請(qǐng)補(bǔ)償核銷。

第三十二條對(duì)在兩個(gè)參合年度之間連續(xù)住院的參合人的費(fèi)用核銷按出院日期為準(zhǔn)劃入相應(yīng)的實(shí)施年度予以補(bǔ)償核銷；對(duì)上年度未參合而本年度已參保且有發(fā)生跨年度醫(yī)療費(fèi)用者，其核銷基數(shù)以參合年度內(nèi)的住院天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)。

第三十三條醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償核銷采用“當(dāng)年累計(jì)，分段計(jì)算，累加支付”的方法，每人全年累計(jì)最高核銷給付限額為20000元，最低核銷給付20元；對(duì)連續(xù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療且未享受補(bǔ)償核銷的農(nóng)村居民，其年度最高補(bǔ)償金額為22000元。具體核銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

費(fèi)用核銷段別縣內(nèi)醫(yī)院縣外醫(yī)院

500元以下不予核銷不予核銷

501-4000元25%20%

4001-10000元30%25%

10001-20000元35%30%

20001元以上45%40%

第三十四條醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償核銷時(shí)間為實(shí)施年度的月日到月日，受理截止時(shí)間為次年的2月底。

第三十五條參合人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償核銷時(shí)需提供：住院有效票據(jù)（已參加學(xué)生平安保險(xiǎn)、個(gè)人意外保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)者可用復(fù)印件核銷，但有效票據(jù)復(fù)印件須加蓋該醫(yī)院財(cái)務(wù)公章；在取得該醫(yī)院背書蓋章確有困難的，須同時(shí)出示有效票據(jù)原件，與復(fù)印件核對(duì)無(wú)誤后，由縣合醫(yī)辦兩名以上經(jīng)辦人簽字證明，方可作為原始憑證予以結(jié)報(bào)）、住院費(fèi)用清單（含藥品明細(xì)）、出院記錄、轉(zhuǎn)院證明、急診證明、身份證（戶口簿）復(fù)印件、合作醫(yī)療證等相關(guān)材料。

第三十六條參合人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償核銷程序：參合人持核銷有關(guān)材料至戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作小組初審后，在受理日起5個(gè)工作日內(nèi)由聯(lián)絡(luò)員匯總送縣合醫(yī)辦審核，縣合醫(yī)辦在受理日起5個(gè)工作日內(nèi)將核銷金額匯入當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政賬戶，相關(guān)票據(jù)交由聯(lián)絡(luò)員帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并向參合人發(fā)放。

第三十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作小組對(duì)補(bǔ)償核銷對(duì)象提供的材料初步審核內(nèi)容:

1、參合人的身份證（戶口簿）、住院有效票據(jù)、合作醫(yī)療證與參合名冊(cè)是否相符，住院醫(yī)療費(fèi)用清單是否齊全，防止冒名虛報(bào)；

2、參合人的住院是否符合逐級(jí)轉(zhuǎn)院的規(guī)定；

3、外傷病人，需調(diào)查是否打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、服毒等非核銷范圍項(xiàng)目引起的外傷，如不屬于合作醫(yī)療核銷范圍的，不予上報(bào)；

4、違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用不予上報(bào)；

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審后，符合核銷條件的，應(yīng)填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)核銷鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核表》，報(bào)縣合醫(yī)辦審核；不符合核銷條件的，應(yīng)告知不予核銷的理由。

第三十八條縣合醫(yī)辦需在每月上旬對(duì)上月享受醫(yī)療費(fèi)用核銷的參合人名單及享受核銷金額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定與管理

第三十九條凡具有住院條件，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向縣合醫(yī)辦申請(qǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院資格；縣合醫(yī)辦按新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法確定定點(diǎn)醫(yī)院，并簽訂協(xié)議，明確職、權(quán)、利。

第四十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極創(chuàng)造條件，使衛(wèi)生院建設(shè)和管理達(dá)到規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，并符合縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償核銷有關(guān)管理規(guī)定，逐步納入全縣大病統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用核銷范圍。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行“因病施治、合理用藥、合理檢查”的原則，按照“醫(yī)療費(fèi)用總量控制”要求，切實(shí)控制住院醫(yī)療費(fèi)用的不正常增長(zhǎng)。

第四十二條各定點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度；定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與縣合醫(yī)辦共同做好定點(diǎn)醫(yī)院農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第四十三條各定點(diǎn)醫(yī)院要切實(shí)執(zhí)行不予支付或部分納入核銷基數(shù)的診療項(xiàng)目以及乙類、自理藥品的使用及費(fèi)用自費(fèi)情況告知制度，經(jīng)參合人或家屬知情同意并簽字后方可使用；參合人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)如實(shí)記錄，出院時(shí)必須主動(dòng)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和全部診治資料，并且要在出院的藥品清單上注明甲、乙及自費(fèi)醫(yī)保類別；如因不按規(guī)定執(zhí)行告知制度及有關(guān)規(guī)定引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，其爭(zhēng)議部分的醫(yī)療費(fèi)用一律由該定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

第四十四條各定點(diǎn)醫(yī)院要建立對(duì)參合人住院時(shí)的身份審核制度，確認(rèn)其身份證和合作醫(yī)療證是否相符，防止冒名住院現(xiàn)象，同時(shí)要加強(qiáng)管理，杜絕掛牌住院現(xiàn)象；對(duì)由于醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)引起的冒名住院和掛牌住院情況，其相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

第四十五條對(duì)偽造醫(yī)學(xué)文書、出具虛假住院發(fā)票的定點(diǎn)醫(yī)療單位，其核銷的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療單位負(fù)責(zé)，并將依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。

第七章監(jiān)督管理

第四十六條對(duì)核銷中有弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)行為的參合人取消當(dāng)年度核銷資格，追回核銷金額，并追究有關(guān)人員的責(zé)任。

第四十七條建立農(nóng)村合作醫(yī)療工作考核機(jī)制，每年由縣政府對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)績(jī)進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任制考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)懲。

第四十八條縣合醫(yī)辦如違反規(guī)定給予核銷的，一經(jīng)查實(shí)，追究經(jīng)辦人的責(zé)任，并由責(zé)任人負(fù)責(zé)追回所核銷的金額。

第四十九條對(duì)在農(nóng)村合作醫(yī)療工作中做出突出成績(jī)的單位和個(gè)人，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)故意拖欠參合人核銷的醫(yī)療費(fèi)或不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)核銷的直接責(zé)任者，給予行政處分。

第五十條對(duì)基金管理混亂，弄虛作假，造成重大損失；或貪污、挪用、截留基金者，根據(jù)情節(jié)輕重，對(duì)直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章附則