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1.1研究對象
采用方便抽樣,選取福建某醫(yī)學(xué)高等院校護(hù)理學(xué)專業(yè)正在進(jìn)行普外科護(hù)理綜合實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)的287名四年制本科3年級學(xué)生為調(diào)查對象。其中男生44名,女生243名;年齡21~22歲。
1.2情境模擬教學(xué)
1.2.1設(shè)計(jì)理念與思路
針對本科生動手興趣濃厚、擅長形象思維的特點(diǎn),將理論與臨床實(shí)際相結(jié)合,采用多功能示教室(理論、實(shí)踐一體化教室)、模擬病房等同步教學(xué),利用預(yù)先設(shè)置的臨床案例及場景,實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)一體化,培養(yǎng)學(xué)生病情觀察、分析和解決問題、臨床實(shí)踐等綜合能力。
1.2.2教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法
采取單項(xiàng)練習(xí)、自制器具-情境模擬、學(xué)生討論-情境模擬和綜合模擬人SimMan高端模擬系統(tǒng)—綜合情境模擬訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行。任課教師按照教學(xué)大綱制訂情境教學(xué)病例,每個病例均包括課程中涉及的重點(diǎn)知識(包括普外科術(shù)前、術(shù)后常見的護(hù)理原則)和普外科常見技能,并將模擬病例設(shè)定在模擬系統(tǒng)上。然后,將學(xué)生分成小組,每組8~9名,每組學(xué)生共同完成一個情境病例的模擬操作。在操作過程中,教師引導(dǎo)各組學(xué)生對模擬情境所展現(xiàn)的疾病進(jìn)行護(hù)理操作,并于操作結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評,點(diǎn)評內(nèi)容包括技術(shù)操作能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、護(hù)患溝通能力、醫(yī)護(hù)配合能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力等。其中,引流管護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容,根據(jù)普外科的常見手術(shù)部位在模擬人相應(yīng)部位應(yīng)用硅膠引流管及拉鏈模擬術(shù)后引流管及切口,提高學(xué)生的興趣,增強(qiáng)學(xué)生對臨床實(shí)際問題的理解和記憶。
1.2.3教學(xué)設(shè)備
綜合情境模擬主要設(shè)備為SimMan高端模擬系統(tǒng),并配置相應(yīng)的實(shí)訓(xùn)室及輔助設(shè)備。實(shí)訓(xùn)室由模擬重癥監(jiān)護(hù)病房、控制室、多媒體教學(xué)設(shè)備和監(jiān)控系統(tǒng)組成。利用透視玻璃隔開監(jiān)控區(qū)和操作區(qū),配備等離子液晶顯示器,并與多媒體教學(xué)設(shè)備相連接。能模擬創(chuàng)傷、休克、心律失常等復(fù)雜的臨床狀況,配合聲音和畫面的刺激,使學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺。
1.3效果評價
采用問卷調(diào)查法,調(diào)查學(xué)生對該教學(xué)方法及效果的評價。基于沈江華等編制的教師課堂教學(xué)評價表,從中選出實(shí)驗(yàn)課教學(xué)評價部分,共16個條目,包括教師教學(xué)方法(6條)、課程設(shè)置(5條)、教學(xué)效果(3條)、綜合評價(2條)4個維度。每個條目采用1~4級評分,不滿意=1,基本不滿意=2,基本滿意=3,滿意=4,總分64分,分?jǐn)?shù)越高,表示對該教學(xué)方法評價越高。以總分的80%和60%為界劃分為3個水平,≥51分為高,≥38分且<51分為中等,<38分為低。請5名護(hù)理教育專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行評價,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.94;選擇60名學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查,測得Cron-bach'sα系數(shù)為0.87;抽取30名學(xué)生在1周后進(jìn)行重測,重測信度為0.93。同時,設(shè)定2個半開放式問題,分別是“你認(rèn)為目前實(shí)驗(yàn)課授課過程存在哪些問題”“你認(rèn)為教師應(yīng)怎樣改進(jìn)教學(xué)”。由研究者本人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向?qū)W生說明調(diào)查目的,以無記名方式填寫問卷。填寫完后當(dāng)場回收并檢查有無遺漏。共發(fā)放問卷287份,回收有效問卷287份,有效回收率100%。
2結(jié)果
學(xué)生對普外科護(hù)理綜合實(shí)驗(yàn)情境模擬教學(xué)評價總分為(57.94±0.29)分,評價水平為高者250名(87.1%),中等37名(12.9%)。各維度得分如下:教學(xué)方法(3.70±0.33)分,課程設(shè)置(3.57±0.45)分,教學(xué)效果(3.66±0.46)分,綜合測評(3.58±0.66)分。其中,得分最高的前3個條目是對本實(shí)驗(yàn)?zāi)壳敖虒W(xué)形式的評價、培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐應(yīng)用能力、啟發(fā)思維和鍛煉能力,分別為(3.85±0.38)分、(3.73±0.48)分和(3.70±0.50)分。對于“你認(rèn)為目前實(shí)驗(yàn)課授課過程存在哪些問題”,180名(62.7%)學(xué)生選擇“學(xué)生動手參與機(jī)會過少”;對于“你認(rèn)為教師應(yīng)怎樣改進(jìn)教學(xué)”,237名(82.6%)學(xué)生選擇“應(yīng)進(jìn)一步聯(lián)系臨床實(shí)際”。
3討論
3.1學(xué)生對普外科護(hù)理綜合實(shí)驗(yàn)情境模擬教學(xué)基本認(rèn)可
本研究顯示,護(hù)理本科生對普外科護(hù)理綜合實(shí)驗(yàn)情境模擬教學(xué)的總體評價及各維度評價均處于較高水平,其中對教學(xué)方法維度的評價得分最高,顯示學(xué)生對情境模擬教學(xué)滿意度較高,教學(xué)效果良好。情境模擬教學(xué)在傳授護(hù)理技能的同時,更加突出以人為中心的整體護(hù)理教學(xué),重視對學(xué)生職業(yè)情感、臨床思維和團(tuán)隊(duì)合作精神的培養(yǎng),加之綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容能夠結(jié)合臨床實(shí)際案例,彌補(bǔ)了技能型實(shí)驗(yàn)過分強(qiáng)調(diào)單一技能操作,而忽略患者其他問題及學(xué)生學(xué)習(xí)需求的缺陷,有效縮小理論與臨床實(shí)踐的差距,并在實(shí)踐過程中充分鍛煉學(xué)生的臨床思維、分析及解決問題能力,使學(xué)生減少了對臨床工作的陌生感,初步了解護(hù)理工作流程,因此得到學(xué)生較高評價,為將該教學(xué)方法在高校護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從各條目來看,學(xué)生對普外科護(hù)理綜合實(shí)驗(yàn)情境模擬教學(xué)形式較為滿意,認(rèn)為該教學(xué)形式有助于鍛煉及培養(yǎng)臨床實(shí)踐應(yīng)用能力,并能在學(xué)習(xí)過程中啟發(fā)思維。情境模擬教學(xué)法的特點(diǎn)是創(chuàng)造逼真的模擬情境,且在綜合實(shí)驗(yàn)中學(xué)生必須將所學(xué)知識遷移到模擬情境中,同時鍛煉各種技能操作能力、應(yīng)用能力、溝通能力,并強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生的參與積極性,并使學(xué)生體驗(yàn)到護(hù)士的角色、作用、處境、工作要領(lǐng),提高學(xué)生對實(shí)際問題的預(yù)測能力和解決問題的能力。同時,從開放式問題了解到,學(xué)生認(rèn)為動手參與機(jī)會過少,希望教學(xué)過程中能進(jìn)一步理論聯(lián)系實(shí)際,該結(jié)果一方面顯示學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中有較強(qiáng)的參與愿望,并希望教學(xué)內(nèi)容能進(jìn)一步與臨床實(shí)際貼近;同時,反映了情境教學(xué)的不足之處在于模擬環(huán)境中的情況與實(shí)際情況仍存在一定差距,而學(xué)生認(rèn)為動手參與機(jī)會過少的原因在于在本次教學(xué)實(shí)踐過程中,每組學(xué)生有8~9名,人數(shù)偏多,造成個別學(xué)生無法真正參與實(shí)際操作。
3.2建議
3.2.1推廣教學(xué)方法
目前,情境模擬教學(xué)法已被越來越多的護(hù)理高校所采納,并應(yīng)用到護(hù)理綜合實(shí)踐中,受到學(xué)生及教師的廣泛好評,成為未來護(hù)理實(shí)踐教學(xué)發(fā)展的方向。綜合實(shí)驗(yàn)情境模擬訓(xùn)練不是呆板的單一技能的護(hù)理操作練習(xí),而是在訓(xùn)練中設(shè)計(jì)了復(fù)雜的病情變化,使學(xué)生經(jīng)歷了全面的病情觀察,并可對病情進(jìn)行初步判斷,見識工作中的各種意外,掌握處理問題的不同方法,也鍛煉了心理素質(zhì),克服了單純學(xué)習(xí)書本理論知識的刻板和與實(shí)際脫離的缺點(diǎn),從而提高學(xué)生的臨床綜合應(yīng)用能力。此外,學(xué)生在模擬情境中允許犯錯,不會對“患者”造成傷害,并可在教師指導(dǎo)和重復(fù)實(shí)踐中使操作技能及臨床思維能力得以不斷提高。因此,該教學(xué)方法不僅可以應(yīng)用在普外科護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)中,還可推廣到外科護(hù)理學(xué)其他領(lǐng)域,以及婦產(chǎn)科護(hù)理、急救護(hù)理、健康評估等對操作實(shí)踐要求較高的課程中。
3.2.2改進(jìn)教學(xué)設(shè)備
盡管情境模擬使學(xué)生在所設(shè)置的具體生動的模擬情境中學(xué)習(xí),但仍然與實(shí)際臨床場景有一定距離。因此,在實(shí)際教學(xué)工作中,各護(hù)理高校應(yīng)進(jìn)一步建設(shè)情境模擬實(shí)訓(xùn)室,并引進(jìn)高仿真模擬訓(xùn)練設(shè)備,如智能化無線綜合模擬人,使模擬人及模擬實(shí)驗(yàn)室環(huán)境與臨床實(shí)際高度接近,創(chuàng)造更加逼真的臨床場景,使高校護(hù)理教學(xué)能進(jìn)一步順應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢,讓學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后能迅速適應(yīng)臨床實(shí)際工作場景,將理論知識更好地應(yīng)用到實(shí)際工作中,并彌補(bǔ)臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)中的不足。
3.2.3優(yōu)化教學(xué)過程
一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度
嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量,確保安全醫(yī)療的根本保證。
1. 護(hù)理部重申了各級護(hù)理人員職責(zé),明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度,如責(zé)任護(hù)士.治療班護(hù)士等各盡其職,按其分工落實(shí)到人杜絕差錯事故發(fā)生.
2. 堅(jiān)持了查對制度:
(1)要求醫(yī)囑班班查對,每周護(hù)士長參加總核對1-2次,并有記錄.
(2)早2班護(hù)士核對醫(yī)囑并在輸液卡上簽字
(2)護(hù)理操作時要求三查七對.
(3)堅(jiān)持2人核對輸液卡,一年來未發(fā)生大的護(hù)理差錯.
3. 認(rèn)真落實(shí)普外護(hù)理常規(guī)及外科護(hù)理常規(guī),堅(jiān)持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本.一級護(hù)理巡視單等.
4. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度.本班工作在本班完成不得交給下一班完成責(zé)任包干制.
5.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,搞好院內(nèi)感染及垃圾分類工作并做好定期細(xì)菌監(jiān)測合格率100%.
二、加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
1.繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范,在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語要求說普通話.
2.狠抓"三基"及??萍寄艿呐嘤?xùn)及急救知識的培訓(xùn),定期檢查及考核,人人過關(guān).過關(guān)率100%.
3.繼續(xù)開展健康教育,對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表,(定期或不定期測評)滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上,并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施,評選出了最佳護(hù)士。建立出院病人隨訪登記本及健康教育宣傳單受到出院病人的好評.收到病人感謝信...封?
4. 對新分配的5名護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識、專科知識、護(hù)理技術(shù)操作的學(xué)習(xí),進(jìn)行認(rèn)真的帶教和指導(dǎo),所有的新進(jìn)護(hù)士均能盡快的適應(yīng)工作
5. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書書寫制度.主班護(hù)士每周對護(hù)理文書進(jìn)行抽查.護(hù)士長每天隨即檢查護(hù)理病歷.在環(huán)節(jié)質(zhì)量上,注重護(hù)理病歷書寫的及時性與規(guī)范性。XXX 病歷書寫規(guī)范,內(nèi)涵質(zhì)量較高,在護(hù)理病歷評獎活動中獲3等獎
6.定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí).安排護(hù)理查房...次.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)...次.通過不斷的對護(hù)士及時評估反饋,發(fā)現(xiàn)錯誤及時落實(shí)到人幫助護(hù)士不斷改進(jìn)工作,并及時表揚(yáng)好的行為來弘揚(yáng)優(yōu)良的工作風(fēng)氣促進(jìn)年輕護(hù)士對工作的積極性.
7.定期召開護(hù)士生活會對科室存在的問題進(jìn)行討論.發(fā)揚(yáng)了普外科團(tuán)結(jié)合作的精神.
三、重視提高護(hù)士整體素質(zhì),優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍
1.對在職人員進(jìn)行三基培訓(xùn),并組織理論考試。
2.每天晨間提問3名護(hù)士內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識和風(fēng)險遇案和5個核心制度等
3.積極響應(yīng)管理年護(hù)理部的號召,積極參加護(hù)士崗位技能比賽并獲得好的成績.
4.12月初,護(hù)理部對全院護(hù)士分組進(jìn)行了護(hù)理技術(shù)操作考核.在大外科交差檢查中合格率...
5.加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理,堅(jiān)持了床頭交接班制度和晨間護(hù)理。
6.堅(jiān)持了護(hù)理業(yè)務(wù)查房:每月對危重病人進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房,對護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行了探討,以達(dá)到提高業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。
7.提高護(hù)士應(yīng)急能力和急救水平:5月12日護(hù)理部組織全院護(hù)士開展心肺復(fù)蘇操作競賽,提高了??谱o(hù)理救治能力,我科室專門組織人員對呼吸機(jī).心電監(jiān)護(hù)儀、心電除顫機(jī)等進(jìn)行學(xué)習(xí).
7.全科有3名護(hù)士參加護(hù)理大本自學(xué)考試.
四、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理
1.嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度。
2.每月對病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng).
3.科室堅(jiān)持了每日對治療室、換藥室進(jìn)行紫外線消毒,并記錄.
4.一次性用品使用后能及時毀形,浸泡,集中處理,并定期檢查督促,對各種消毒液濃度定期測試檢查.實(shí)行一人一針一管一止血帶.
5.由專人負(fù)責(zé)院感工作檢查落實(shí)情況合格率....
五、高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療技術(shù)是病人、家屬、社會評價醫(yī)院滿意度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。普外科始終把強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理、提高專業(yè)技術(shù)水平、打造技術(shù)品牌和專業(yè)特色作為工作的一個重點(diǎn)來抓。今年是醫(yī)院管理年,又逢衛(wèi)生部等工作的專項(xiàng)檢查,我科室的護(hù)士在檢查期間加班加點(diǎn),毫無怨言,吃苦耐勞,事事爭先,積極主動地加入到迎評工作中去。協(xié)助科室順利、圓滿地完成了各項(xiàng)檢查工作,受到檢查組領(lǐng)導(dǎo)的廣泛好評。
六、積極做好教學(xué)及科研工作,提高帶教水平
1.對實(shí)習(xí)同學(xué)實(shí)施固定帶教老師一對一責(zé)任制帶教.進(jìn)行多次的小講課.使同學(xué)們能盡快的掌握普外科基本理論知識及護(hù)理臨床實(shí)踐操作等工作.
2.出科前進(jìn)行理論考核.聽取同學(xué)們教學(xué)的意見,不斷糾正教學(xué)形式.圓滿的完成了教學(xué)任務(wù).
3.鼓勵全科護(hù)士撰寫論文及護(hù)理科研,xx篇.
七、適應(yīng)新形勢下人事制度改革
改革是發(fā)展的動力,是生存的基礎(chǔ),只有改革才能適應(yīng)社會的發(fā)展。我院自..月份以來實(shí)行人事制度改革,對護(hù)士長的崗位進(jìn)行重新分配調(diào)整。我做為普外科新任命上崗的護(hù)士長能在自己的崗位上以全新的姿態(tài)投入到工作中去,感謝原護(hù)士長的協(xié)作和同事們對我工作的支持.從而保證了醫(yī)院各項(xiàng)工作的正常開展。
八、存在問題:
1.由于新老交替的緣故,今年未完成進(jìn)修培訓(xùn),明年一定派人出去
2.由于護(hù)理人員較少,基礎(chǔ)護(hù)理不到位,如一級護(hù)理病人未能得到一級護(hù)士的服務(wù),僅次于日常工作。
醫(yī)院最主要的任務(wù),是滿足患者需求、治療疾病。除通過加強(qiáng)內(nèi)部管理提高效率、節(jié)約成本,醫(yī)院各??频脑\療能力永遠(yuǎn)都代表著醫(yī)院的核心競爭力。
為此,江蘇省興化市人民醫(yī)院作為一家縣級市的二級甲等醫(yī)院,將發(fā)展重點(diǎn)放在了創(chuàng)建有特色的重點(diǎn)專科上。早在2007年,醫(yī)院就提出“興化病人興化治,疑難雜癥不出市”的奮斗目標(biāo),強(qiáng)化學(xué)科建設(shè),早于其他很多縣級醫(yī)院,率先發(fā)力推動臨床專科化,提升醫(yī)院綜合診治能力,履行好縣級龍頭醫(yī)院在本地區(qū)的教學(xué)、科研、疑難危重癥患者的綜合診治的職能。其前瞻性的發(fā)展戰(zhàn)略與2009年新醫(yī)改的目標(biāo)不謀而合。
??萍?xì)分與整合
2007年是興化市人民醫(yī)院發(fā)展的重要時間節(jié)點(diǎn)。在新的管理層成立后,通過與職工的交流討論,醫(yī)院設(shè)立了全院一致的發(fā)展目標(biāo),在管理流程和制度落實(shí)上進(jìn)行改進(jìn),進(jìn)入了快速發(fā)展期。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)院若想更好地滿足患者需求,必然要主抓??平ㄔO(shè),將專科精細(xì)化,以做強(qiáng)做精。2007年,醫(yī)院門診量達(dá)433343人次,收治住院患者15673人次,在客觀上已達(dá)到進(jìn)一步細(xì)化??频囊?guī)模。
為此,醫(yī)院將普外科細(xì)化為肝膽胰外科、胃腸外科、甲乳外科、肛腸科、小兒外科、燒傷整形科;將內(nèi)科細(xì)化為心內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、感染科以及重癥醫(yī)學(xué)科。并引入人才,創(chuàng)建了放射介入科和手外科,從而使醫(yī)院臨床??七_(dá)到31個。
在??萍?xì)化的過程中,醫(yī)院也面臨著來自各學(xué)科帶頭人的很大阻力。但在嚴(yán)格推行的兩年后,無論在患者還是同行眼中,醫(yī)院的??萍夹g(shù)都樹立起知名度,在醫(yī)療技術(shù)上發(fā)生了質(zhì)變,醫(yī)生在自己的職業(yè)生涯中找到了發(fā)展目標(biāo),患者也得到了更好的技術(shù)服務(wù)。
目前醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、腫瘤科、骨科、泌尿外科、婦科為泰州市重點(diǎn)???;兒科、胸外科、口腔科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科為興化市優(yōu)勢??疲晃?chuàng)外科、介入放射科等具有地域優(yōu)勢的新重點(diǎn)??埔呀?jīng)基本形成。
未來的一兩年內(nèi),醫(yī)院還計(jì)劃推出建設(shè)一個省級重點(diǎn)???,并對重點(diǎn)??铺峁└鼜?qiáng)有力的支持,包括增加科研經(jīng)費(fèi)、減少會議人數(shù)限制、增加數(shù)量、優(yōu)先購買設(shè)備、提供更多外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會等。
另一方面,臨床的??苹粌H指??频募?xì)化,還包括??崎g的整合。??萍?xì)分與整合的依據(jù),是患者需求和醫(yī)學(xué)發(fā)展。
以骨科為例,脊柱病、關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷等都擁有較大的患者群,而人員配備和病區(qū)分配為骨科的細(xì)化提供了可能性。因此,骨科還可再細(xì)化為脊柱、關(guān)節(jié)、手外科、創(chuàng)傷等4個組。
而在整合方面,普外科與消化科要實(shí)現(xiàn)在內(nèi)鏡診療技術(shù)領(lǐng)域的全面優(yōu)化整合,在微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域?qū)⑼七M(jìn)普外科、胸心外科、泌尿外科、婦科等全面合作,搭建高水平的微創(chuàng)技術(shù)平臺。由于介入治療的發(fā)展,對心臟病患者進(jìn)行介入治療的必要性和可能性的判斷,需要心臟內(nèi)科與心胸外科合作。
醫(yī)院的學(xué)科戰(zhàn)略貫徹,是一項(xiàng)全面立體的工程。醫(yī)院在建設(shè)新大樓時,將原來分散設(shè)立的心內(nèi)科與心胸外科、兒外科與兒內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科、消化內(nèi)科與胃腸外科等相關(guān)專科比鄰而設(shè)。這種病區(qū)分配也是??普系捏w現(xiàn),合理利用了空間和人力資源,為下一步各診療中心的建立打好了基礎(chǔ)。
學(xué)科建設(shè)與人才建設(shè)并行
臨床專科化,離不開人才建設(shè)??h級醫(yī)院引進(jìn)人才仍面臨著一定難度。為此,醫(yī)院采取了“引進(jìn)來,走出去”的思路。
在引進(jìn)上,醫(yī)院通過參加高校人才洽談會,利用網(wǎng)絡(luò)招聘信息等各種渠道,積極引進(jìn)學(xué)科帶頭人和成熟技術(shù)。2007年,醫(yī)院只有3名碩士,現(xiàn)已發(fā)展到碩士生導(dǎo)師11人、碩士研究生78人,江蘇省“333”工程培養(yǎng)對象3人,泰州“311”工程培養(yǎng)對象13人,興化市“313工程”培養(yǎng)對象17人,形成了相對合理的人才梯隊(duì),為部分強(qiáng)勢??七M(jìn)一步細(xì)分打下基礎(chǔ)。
在走出去上,醫(yī)院與北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外心血管病醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、紅房子醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院建立了長期協(xié)作關(guān)系,同時邀請各位國內(nèi)頂尖專家到醫(yī)院義診講學(xué)、定期坐診。通過講解和長時間的接觸滲透,醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員得以學(xué)到更加規(guī)范的技術(shù)動作,以及學(xué)科的各種外延知識,使學(xué)科建設(shè)更加規(guī)范。
在人才建設(shè)中,更為根本的則是規(guī)劃好、培養(yǎng)好、使用好現(xiàn)有的人才隊(duì)伍,嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)、鼓勵在職繼續(xù)教育、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、定期組織管理培訓(xùn)。醫(yī)院打破了過去只能在省內(nèi)或上海進(jìn)修的規(guī)定,放眼全國,到各個頂級專科進(jìn)修學(xué)習(xí)。
在護(hù)理方面,醫(yī)院也下大力度,將大批護(hù)士送去進(jìn)修、參加專科護(hù)士培訓(xùn),不斷提高技術(shù)水平,開闊眼界。
除此之外,醫(yī)院還組織應(yīng)急預(yù)案、急救技能演練,利用開展理論及操作競賽等各種形式,促進(jìn)全員素質(zhì)的整體提升。
人才建設(shè)不僅體現(xiàn)在技術(shù)上,管理也應(yīng)與之同步。醫(yī)院注重完善科主任和醫(yī)師的考評體系,突出教學(xué)與科研得分的權(quán)重,將考核結(jié)果直接與職稱晉升掛鉤,與職務(wù)升遷掛鉤,與年度評先評優(yōu)掛鉤。加強(qiáng)臨床教學(xué)管理,形成“科主任-主診醫(yī)師-二級診療醫(yī)師-實(shí)習(xí)醫(yī)生及護(hù)士”一對一互動教學(xué)為主的帶教網(wǎng)絡(luò),并以“師帶徒”的模式促進(jìn)低年資專業(yè)技術(shù)人員的成長。
另外,醫(yī)院通過先自下而上再自上而下的方式,在全院推行績效管理,將管理中的難點(diǎn)通過調(diào)整考核權(quán)重的方式進(jìn)行科學(xué)管理,取得了較好的成效,其經(jīng)驗(yàn)與做法先后在國家級、地市級醫(yī)院管理論壇上交流。2013年,醫(yī)院在本地區(qū)率先開發(fā)了“陽光用藥”監(jiān)管平臺軟件,短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全院藥占比、抗菌藥物使用率、處方平均金額、不規(guī)范處方數(shù)、用藥不適宜處方數(shù)、超常處方數(shù)的全面下降,得到省、市紀(jì)委的高度好評,并將該做法全面推廣。
一、打造科室文化,樹立團(tuán)隊(duì)精神
積極響應(yīng)醫(yī)院“打造醫(yī)院文化,樹立團(tuán)隊(duì)精神”的號召,科室堅(jiān)持每月組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、接受愛崗敬業(yè)等各種醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,并有討論記錄。堅(jiān)持以病人為中心,以質(zhì)量為核心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念,適應(yīng)衛(wèi)生改革、社會發(fā)展的新形勢,積極參加一切政治活動,以服務(wù)人民奉獻(xiàn)社會為宗旨,以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn),全心全意為人民服務(wù)。特別是自2010年3月份以來,面對手術(shù)數(shù)量激增、手術(shù)任務(wù)重、醫(yī)護(hù)人員緊缺的情況下,全體醫(yī)護(hù)人員更是齊心協(xié)力、精誠合作,給醫(yī)院交上了一份合格的答卷,更是彰顯了手術(shù)室全體醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)精神。愛心奉獻(xiàn)社會,為科室增光添彩。
二、以病人為中心,爭創(chuàng)一流優(yōu)質(zhì)服務(wù)
在日常工作中,手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員時刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,設(shè)身處地為病人著想,做到凡事都來換位思考“假如我是病人”。積極推行年初規(guī)劃的“一對一全程服務(wù)”,接待好每一個手術(shù)病人,做好每一項(xiàng)工作,關(guān)心每一個病人,堅(jiān)持手術(shù)前、手術(shù)后的訪視。當(dāng)病人入手術(shù)室時,醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)室門口熱情迎接,自我介紹,做好各項(xiàng)安撫工作,加強(qiáng)與病人溝通,減少病人對陌生環(huán)境的恐懼,增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心。主任、護(hù)士長經(jīng)常詢問同事的工作技術(shù),態(tài)度及病人的要求,對病人提出的意見和建議都能予以重視,及時解決。
三、規(guī)范整體管理,爭創(chuàng)一流管理
有好的管理是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和前提,為了使管理更加規(guī)范化和專業(yè)化,我們堅(jiān)持做到周周有計(jì)劃、月月有小結(jié)。建立健全服務(wù)目標(biāo),自覺接受病入及社會的監(jiān)督。積極進(jìn)行技術(shù)大練兵,開展各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理講座,充分發(fā)揮醫(yī)生護(hù)士的主觀能動性,還開展手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室麻醉師和護(hù)士的滿意度調(diào)查等工作,從而大大增強(qiáng)了麻醉師和護(hù)士的工作責(zé)任心。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、查對制度及各項(xiàng)操作規(guī)程,無差錯事故發(fā)生。嚴(yán)格消毒、滅菌、隔離措施的落實(shí)、管理和監(jiān)測。嚴(yán)格了一次性醫(yī)療用品的管理,一次性無菌注射器、輸血、輸液器等用后,消毒、毀形、焚燒。
四、提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、培養(yǎng)一流人才
社會不斷前進(jìn)和發(fā)展,我們深刻體會到全面提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)是科室發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。努力培養(yǎng)一支文化素質(zhì)高、職業(yè)道德好、專業(yè)技術(shù)精的隊(duì)伍。首先我們通過不間斷的學(xué)習(xí),提高各種專業(yè)理論水平,做到每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),每季進(jìn)行操作考核和“三基”理論考試,不僅如此,醫(yī)護(hù)人員為了使自己的文化層次再上一臺階,在百忙之中積極報名參加各種自學(xué)、成人考試,從中使大家的思維方式、文明禮貌、風(fēng)度氣質(zhì)等方面在潛移默化中都得到明顯提高,在醫(yī)院組織的“5.12”護(hù)士節(jié)匯演中和各項(xiàng)技術(shù)操作比賽等活動中均取得優(yōu)異成績。我們相信,只有不斷提高全體醫(yī)護(hù)人員的文化素質(zhì)、職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù),才能更好地服務(wù)于社會,為社會做貢獻(xiàn)。
五、工作業(yè)績
下肢骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生深靜脈血栓最為常見,處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果,甚至發(fā)生肺部、腦部栓塞威脅生命。 近30年來,此病在我國已引起廣泛關(guān)注。國外20世紀(jì)70年代就開展經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾網(wǎng)(IVCF)植入術(shù)實(shí)驗(yàn)性研究,近幾年我國已得到廣泛應(yīng)用,國內(nèi)也有陸續(xù)報道,經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾網(wǎng)植入不僅能防止下肢深靜脈血栓脫落造成致死性肺栓塞,而且能旋磨栓子保持下腔靜脈通暢,可使肺栓塞發(fā)生率由60%~70%下降至0.9%~5%。對下肢骨折后制動并產(chǎn)生下肢血栓的患者手術(shù)前的使用意義重大,故配合植入濾網(wǎng)術(shù)的護(hù)理也尤為重要。
1深靜脈濾網(wǎng)手術(shù)的安全性
陳鋮[1]等在《高齡患者髖部手術(shù)后深靜脈血栓形成治療分析》中得到數(shù)據(jù)并跟蹤隨訪,12例患者在10年間11例治愈,1例其他部位復(fù)發(fā)。論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文劉宏偉[2]等在《經(jīng)皮植入下腔靜脈濾網(wǎng)的臨床應(yīng)用中》再次得到相同的結(jié)果,30例由不同方向、不同部位、不同材料的濾網(wǎng)植入術(shù)后,隨訪30個月后濾網(wǎng)均無移位。趙劉軍[3]等亦在《下腔靜脈濾網(wǎng)在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷中的初步應(yīng)用》中得到結(jié)論,下腔靜脈濾網(wǎng)能有效防止下肢深靜脈栓塞引起的嚴(yán)重并發(fā)癥,提高骨折手術(shù)的安全性。杜小麗[4]在她的文章中指出,即使由雙下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞在濾網(wǎng)植入術(shù)以后配合好相應(yīng)的護(hù)理和宣教仍可使原有的栓塞癥狀好轉(zhuǎn),并無并發(fā)癥的再發(fā)生。王曉云[5]在11例手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn),均未因植入濾網(wǎng)而發(fā)生手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥,成功率100.00%,95%可信區(qū)間為71.51%~100%,并且隨訪12個月,均無肺栓塞發(fā)生。但是樓新江[6]在行56例濾網(wǎng)保護(hù)下取栓的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)無一例發(fā)生肺栓塞,13例在隨訪期內(nèi)有髂靜脈栓塞,但周邊血流信號和側(cè)肢開發(fā),進(jìn)一步溶栓治療后好轉(zhuǎn),其中僅1例在術(shù)后3個月介入行髂總靜脈支架成形治愈,應(yīng)引以為訓(xùn)。故丁強(qiáng)[7]在他的文章中指出濾網(wǎng)為一異物,在操作時或者操作后均可能發(fā)生并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
2術(shù)后的護(hù)理
2.1術(shù)后的與飲食
2.1.1植入濾網(wǎng)術(shù)后根據(jù)麻醉的方式選擇平臥時間,一般是給予局麻,平臥,不必去枕,股靜脈穿刺點(diǎn)給予加壓包扎,穿刺側(cè)肢體伸直制動4~6h,以利于血管穿刺點(diǎn)收縮、閉合,保持血流通暢,防止血栓發(fā)生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空氣波壓治療儀,每天2次,患肢進(jìn)行間隙性氣囊壓迫,產(chǎn)生振動性的小腿充氣來增加下肢靜脈的血流速度,可使靜脈完全排空、保護(hù)瓣膜功能。加快下肢的纖維蛋白的溶解。沒有以上條件的話,自行下肢的主動被動床上運(yùn)動,如足背屈、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿等活動。
2.1.2飲食保持大便通暢,清淡飲食,補(bǔ)充蛋白質(zhì),多吃新鮮蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物,避免食用含有維生素K類的食物,如動物內(nèi)臟、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜,并且戒煙。
2.2壓迫止血的方法和時間局部壓迫穿刺點(diǎn)4~6h,寬膠帶加壓壓迫,傳統(tǒng)可用沙袋。必要時使用的壓迫止血器,劉軍翔[9]等人在試驗(yàn)中得到結(jié)論,壓迫器的優(yōu)勢在于操作時間明顯低于人壓迫組和更換組的操作時間,也就是說醫(yī)務(wù)人員可以從繁重的工作中解脫出來并且確保了壓迫質(zhì)量。李強(qiáng)[10]文章指出壓迫器使用明顯縮短了壓迫止血時間及患者臥床時間,還可以減少術(shù)后并發(fā)癥。各種侵入性的止血器使用要求過高,價格較貴,一次性使用不利于環(huán)保,普及使用還需要進(jìn)行探討。王云霞[11]在《下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)植入術(shù)后護(hù)理》中指出,穿刺處給予敷料包扎并且每日更換可以預(yù)防感染。
2.3抗凝藥物的使用安全溶栓效果與發(fā)病時間密切相關(guān),一般認(rèn)為發(fā)病第7天血栓開始機(jī)化,一旦完全機(jī)化,溶栓藥物則很難發(fā)揮效果,因此治療時間越早越好[12]。王振全[13]的《經(jīng)患肢注射尿激酶治療急性深靜脈血栓形成86例》文中指出,實(shí)驗(yàn)組患肢末梢使用輸液泵持續(xù)溶栓藥物治療,藥物可通過各交通支進(jìn)入腘靜脈以到達(dá)深靜脈血栓部位,論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文增加了患肢深靜脈腔內(nèi)單位時間內(nèi)的有效藥物濃度,并且與血栓接觸前不經(jīng)過體循環(huán)和肺循環(huán),減少藥物在體內(nèi)滅活及到達(dá)血栓前分解,血栓局部的有效濃度不至于降低,用量比全身用量小,對血液纖融影響小,溶栓效果優(yōu)于上肢全身給藥?;贾⑸洳唤ㄗh使用留置針, 有研究表明,靜脈炎下肢的發(fā)生率明顯高于上肢,其可能與下肢靜脈瓣多,遠(yuǎn)端血液回流緩慢,血液滯留在血管內(nèi),易形成血栓有關(guān)。但也有研究表明,遠(yuǎn)端(踝部、手背)發(fā)生靜脈炎的幾率明顯高于近端(腕部、肘部以上),可能與遠(yuǎn)端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關(guān)。提高護(hù)士的穿刺技術(shù),勿在同一部位反復(fù)穿刺,減少靜脈內(nèi)膜的損傷,減少患者的痛苦。治療過程中運(yùn)用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射,每日2次,并加強(qiáng)抗生素與活血化瘀的藥物治療,口服華法林等。黃志玉[14]在《頸動脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理》中通過數(shù)據(jù)表明,若穿刺點(diǎn)出血過多可減少抗凝藥物,重新加壓包扎,延長沙袋壓迫時間。陳鋮[1]在文章中指出,治療上既要控制上消化道出血,又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落,治療上矛盾重重,任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都可能造成致死性的嚴(yán)重后果,所以在護(hù)理工作中要觀察好出血和出血傾向,及時提供凝血數(shù)值信息,在溶栓抗凝和止血之間尋求平衡,將相互影響控制到最低,提倡治療安全和護(hù)理安全為第一。
3深靜脈濾網(wǎng)術(shù)后的異常觀察
3.1肺栓塞的觀察肺栓塞是DVT形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥,一般在血栓形成1~2周發(fā)生。下肢骨折的患者久臥在床,創(chuàng)傷導(dǎo)致的深靜脈血栓,考慮是骨折處制動固定,活動受限,骨折端局部淤血腫脹,骨折端壓迫靜脈、靜脈壁損傷等多因素影響,引起血液高凝狀態(tài)。護(hù)理過程中要告知患者應(yīng)絕對臥床休息,床上活動時避免動作過大,禁止按摩擠壓或熱敷患肢。保持大便通暢,避免屏氣用力的動作,防止血栓脫落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的癥狀時,必須密切觀察生命體征和氧飽和度,若突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧飽和下降等肺栓塞的表現(xiàn),應(yīng)及時給患者高流量吸氧,并立即報告醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。
3.2出血觀察有無出血和出血傾向,特別警惕胃腸道和顱內(nèi)出血。李敏[15]在收集的數(shù)據(jù)中提到78例的下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)術(shù)后的患者有6例發(fā)生出血,占到總數(shù)的7.69%,立即給予止血,調(diào)整抗凝藥物的劑量,復(fù)查凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT),2天后出血停止,表現(xiàn)為無牙齦出血或穿刺點(diǎn)出血。有穿刺點(diǎn)出血,可壓迫止血。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況。嚴(yán)重大出血應(yīng)終止溶栓、輸血或血漿。待凝血功能恢復(fù)正常方可再次行骨科手術(shù)。
3.3血栓形成后綜合征在溶栓治療期間要密切觀察患者的腫脹、疼痛程度,包括膚色,皮紋皺著,皮膚溫度、足背動脈搏動情況。但要與骨折手術(shù)后患肢的腫脹予以區(qū)分。每天3次測量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑,并做記錄,論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文抬高患肢20°~30°,以利于靜脈回流,減輕患肢腫脹。李敏[15]發(fā)現(xiàn)血栓形成后綜合征發(fā)生在術(shù)后半月至數(shù)年,表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維化,重者局部潰瘍,影響生活質(zhì)量。筆者還觀察到10例發(fā)生癥狀的患者不同程度地未按照醫(yī)囑穿彈力襪,口服溶栓藥物。筆者認(rèn)為,做好出院宣教和患者的醫(yī)從性非常重要。
3.4再栓塞下腔靜脈濾器阻塞被認(rèn)為是下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)的一種并發(fā)癥。但作為濾過作用,目的是捕捉飄向肺動脈的栓子,以防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,過濾器表明上阻塞是不好的,但是達(dá)到了作為濾器的目的,部分阻塞無臨床意義,完全阻塞可出現(xiàn)下腔靜脈綜合征。術(shù)后其他部位栓塞,陳鋮[16]在文章中表明6例植入下腔靜脈濾網(wǎng)的患者其中有1例出院后發(fā)生其他部位的再栓塞,是因?yàn)闆]有堅(jiān)持服藥而造成。護(hù)士在術(shù)后和出院前指導(dǎo)正確用藥、定期查血象和自我觀察尤為重要。
4結(jié)論
經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為:血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。下肢骨折制動的特殊性增加了發(fā)病的機(jī)會。經(jīng)統(tǒng)計(jì),普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右,神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右,而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、51%和61%,可見發(fā)生率高,危險性大。筆者認(rèn)為濾網(wǎng)植入的安全性已有成效,加上醫(yī)技的支持、護(hù)理觀察和宣教、病人的醫(yī)從性,缺一不可。
【參考文獻(xiàn)】
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