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腦?；颊叩目祻?fù)訓(xùn)練方法范文第1篇

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0750-03中圖分類號(hào)：R 743.330.47文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

大面積腦梗死是因頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈分支主干急性阻塞引起的廣泛性腦梗死。臨床多起病急，進(jìn)展快，合并癥多，預(yù)后差，神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重，是影響患者生存及生活質(zhì)量的主要腦血管類型［1］。我科自2000年1月~2006年12月共收治大面積腦梗死患者30例?，F(xiàn)將臨床護(hù)理報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。其中男20例，女10例；年齡60~80歲；伴有高血壓病16例、冠心病10例、糖尿病8例、高脂血癥10例。

2.臨床表現(xiàn) 活動(dòng)中發(fā)病22例；靜態(tài)下發(fā)病8例。全部患者均有意識(shí)狀態(tài)改變，其中昏迷20例，意識(shí)模糊或嗜睡10例，嘔吐10例，抽搐3例，癲癇持續(xù)狀態(tài)2例,語(yǔ)言障礙12例，肢體功能障礙30例，雙眼向一側(cè)凝視20例。

3.治療結(jié)果 好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效與惡化4例，死亡10例，7例患者吞咽障礙出院時(shí)仍帶有胃管，需鼻飼進(jìn)食。治療過(guò)程中肺部感染16例，消化道出血10例，腎功能衰竭6例，同時(shí)存在2種或2種以上并發(fā)癥12例。

急性期護(hù)理

1.協(xié)助醫(yī)師盡早診斷 大面積腦梗死臨床表現(xiàn)酷似腦出血，起病較急，可在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀：不同部位的頭痛，嘔吐，不同程度的意識(shí)障礙，言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼同向凝視等體征。因其病情危重易被誤診為“腦出血”，而缺血性與出血性腦血管疾病治療方法是不同的，頭顱CT或MRI檢查能早期明確診斷?；颊咦鯟T或MRI檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士陪同并備好搶救物品，防止患者在檢查過(guò)程中突發(fā)意外。

2.觀察顱內(nèi)高壓 本組病人因腦疝死亡5例。要嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天［2］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識(shí)發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)建立靜脈通道，以20%甘露醇250 ml快速靜滴，確保藥物于15~30分鐘內(nèi)滴完。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，本組有10例病人得到及時(shí)救治。

3.癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理 癲癇持續(xù)狀態(tài)若出現(xiàn)于意識(shí)障礙之后示病情惡化，因癲癇持續(xù)狀態(tài)可加重腦卒中［3］，應(yīng)迅速控制抽搐。立刻報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑建立靜脈通道。立即解開(kāi)衣領(lǐng)和腰帶、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予安定靜脈注射10~20 mg。若癥狀未緩解者，可遵醫(yī)囑給予安定40 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，滴速視病情而定。靜脈注射過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況及瞳孔大小，以免引起呼吸抑制。經(jīng)積極搶救，本組2例病人抽搐得到及時(shí)控制。

4.觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡 大面積腦梗死是主干大動(dòng)脈附壁血栓脫落使供應(yīng)側(cè)分區(qū)血供應(yīng)突然中斷，側(cè)枝循環(huán)不能及時(shí)建立，使早期的腦組織發(fā)生廣泛性壞死，腦水腫發(fā)生早而重，常形成腦疝乃至危及患者生命。在治療中控制腦水腫，防止腦疝形成至關(guān)重要［4］。脫水降顱壓是搶救病人的首要措施。必須準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，以作補(bǔ)充液體量的依據(jù)。如攝入量24小時(shí)不足2500 ml，尿量每小時(shí)少于25 ml或多于500 ml,皮膚無(wú)彈性,口腔黏膜干燥、唾液少,淺表靜脈(如手背靜脈)充盈不佳時(shí),均屬異常情況,需及時(shí)分析原因,通知醫(yī)生迅速給予處理,并測(cè)量尿比重，檢測(cè)血二氧化碳結(jié)合率。適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，促進(jìn)機(jī)體的水、電解質(zhì)平衡，迅速防止平衡失調(diào)所帶來(lái)的不良后果。本組有3例病人出現(xiàn)低血鉀、低血鈉，病人病情惡化，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情很快得到控制，應(yīng)引起注意。

5.保護(hù)腦細(xì)胞 病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動(dòng)。給予低流量吸氧，保持氧飽和度＞97%。高熱病人給予頭部冰枕、冰帽，腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋等降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫，一般使溫度維持在33℃~35℃。

6.觀察血糖 腦梗死組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝增加，而高糖狀態(tài)又增加底物的供給，酸性代謝產(chǎn)物堆積，加重了神經(jīng)細(xì)胞的缺血、水腫壞死。當(dāng)組織中乳酸水平高于25 mmol/L時(shí),即產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)損害［5］,血糖控制在6~9 mmol/L。護(hù)士每天為患者測(cè)MBS 4次，時(shí)間為8 am、11 am、4 Pm、8 Pm，如血糖過(guò)高應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)給予處理。

7.并發(fā)癥的預(yù)防和觀察 本組病人因并發(fā)癥死亡5例，其中多臟器衰竭1例，肺部感染、腎功能衰竭各2例。因此，應(yīng)積極預(yù)防各種并發(fā)癥，以減少病死率。

(1)肺部感染的預(yù)防和觀察 肺炎是病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此，應(yīng)嚴(yán)格呼吸道管理，確保呼吸道通暢?；杳曰蚯虿∪巳?cè)臥位，頭偏向一側(cè)，每2小時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物及呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出時(shí)，給予糜蛋白酶射流霧化，以利痰液吸出，神志清醒者定時(shí)進(jìn)行深呼吸。吸氧病人，每天更換濕化瓶?jī)?nèi)液體及吸氧管，防止上行感染。當(dāng)病人出現(xiàn)肺部感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏選足量藥物，以控制炎癥發(fā)展。

(2) 預(yù)防和觀察腎功能損害 本組病人老年患者居多，多數(shù)病人出現(xiàn)尿失禁或尿潴留現(xiàn)象，因而容易引起泌尿系統(tǒng)感染，加上急性期用大量甘露醇降顱壓，很容易造成腎功能損害。應(yīng)給病人多飲水，保持會(huì)陰清潔，嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿及留置尿管的適應(yīng)證，對(duì)于需要導(dǎo)尿及留置尿管的病人要嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察病人的尿量、顏色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)少尿、血尿或尿液渾濁時(shí)，應(yīng)引起警惕，要立即留尿送檢。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情定時(shí)抽血檢查腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

(3)預(yù)防和觀察消化道出血 病人應(yīng)進(jìn)食易消化半流或流質(zhì)，忌吃酸、硬、辣等對(duì)胃有刺激的食物。觀察病人嘔吐物及大便的顏色?；杳圆∪税l(fā)病后24小時(shí)留置胃管，定時(shí)觀察胃液，如病人胃液或嘔吐物出現(xiàn)咖啡樣，或病人出現(xiàn)腹脹、柏油樣便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。本組有10例病人出現(xiàn)不同程度消化道出血，全部安全度過(guò)出血期。

恢復(fù)期護(hù)理

1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好飲食護(hù)理 對(duì)于意識(shí)障礙者，應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻飼的20例患者，予以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。每日3~4次，每次200~300 ml。每次灌注營(yíng)養(yǎng)液前必須證實(shí)胃管在胃內(nèi)并抬高床頭30°~45°［6］或半坐臥位,進(jìn)食30 min~60 min后再放下，以防食物返流，吸盡氣道內(nèi)痰液，如需翻身、拍背者也應(yīng)在此前進(jìn)行。有消化道出血者，暫禁食，經(jīng)治療出血停止后再恢復(fù)鼻飼。對(duì)尚有一定進(jìn)食功能者，采用頭部抬高30°仰臥，頸部前傾的姿勢(shì)進(jìn)食，并給予柔軟、易嚼、易吞咽的食物，給予患者充分進(jìn)餐的時(shí)間，喂飯速度要慢，量要適當(dāng)。進(jìn)食后注意去除咽部殘留食物，教患者采用空吞咽、重復(fù)吞咽、交替吞咽及點(diǎn)頭式吞咽等方法去除［7］，防止因護(hù)理不當(dāng)而引起吸入性肺炎或進(jìn)食過(guò)快梗噎等并發(fā)癥。

2.早期康復(fù)鍛煉 病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。①肢體功能康復(fù)，每2~4 h為患者按摩活動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)。鍛煉遵循由小到大，先輕后重，由近及遠(yuǎn)，先上后下，秩序漸進(jìn)原則［8］，平臥時(shí)宜將肢體放于功能位。②早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。以上飲食護(hù)理可同時(shí)進(jìn)行，對(duì)功能障礙者，進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，可誘發(fā)吞咽反射）。在功能有所恢復(fù)后，可從糊狀食物到半流質(zhì)，再過(guò)渡到流質(zhì)。本組12例吞咽困難患者，除7例患者吞咽障礙出院時(shí)仍留有胃管，需鼻飼外，余已基本恢復(fù)正常。③語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練由聽(tīng)到看、到說(shuō)，由字到詞，先易到難的語(yǔ)言訓(xùn)練程序，循序漸進(jìn)。

3.做好心理護(hù)理及出院指導(dǎo) 大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語(yǔ)言障礙，缺少與外界交流，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性心理，表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動(dòng)等。因此針對(duì)每一患者的具體心理問(wèn)題加以疏導(dǎo)，介紹康復(fù)鍛煉的意義，增加信心，鼓勵(lì)主動(dòng)參與，以保證康復(fù)護(hù)理措施的實(shí)施。指導(dǎo)培訓(xùn)患者家屬做好出院后的家庭護(hù)理和正確的功能訓(xùn)練方法，以便回家繼續(xù)進(jìn)行有效的練習(xí)，并囑患者定期來(lái)院接受康復(fù)評(píng)估及康復(fù)指導(dǎo)。這樣既滿足了患者的需要，又減輕了患者的家庭負(fù)擔(dān)。經(jīng)出院后回訪的結(jié)果表明，做好家庭護(hù)理能有效地提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。

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