社會醫(yī)療保險規(guī)定
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社會醫(yī)療保險規(guī)定范文第1篇
中圖分類號：F840．6
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000-176X（2007）10-0055-04
目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會弱勢群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。
我國絕大多數(shù)?。ㄊ小^(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：
1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。
2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?；踞t(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析
制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。
（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費(fèi)義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?？梢姡踞t(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。
（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。
（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。
（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。
2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。
（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時，可能會達(dá)不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：
第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強(qiáng)勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的依托――企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會保險費(fèi)問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會保險費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費(fèi)。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實(shí)際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%―70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達(dá)到的。
（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時間里花費(fèi)的。可見，社會群體中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。
（3）苛刻的受益條件，對于未達(dá)到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計(jì)對于大部分勞動者來說，是不公平的。可以預(yù)期，未來會有許多勞動者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個人達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。
三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施
基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：
1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3―1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達(dá)到的，可以激勵勞動者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。
2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。
2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險基金的來源?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。
3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過長、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)。
四、基本醫(yī)療保險受益資格實(shí)施的制度建設(shè)
降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：
1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也無法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。
2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，勞動者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費(fèi)的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也沒有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會進(jìn)一步擴(kuò)大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的個人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)的公平。
4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。
參考文獻(xiàn)：
［1］ 北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網(wǎng)站．
社會醫(yī)療保險規(guī)定范文第2篇
第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。
中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。
城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。
第三條基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行市級統(tǒng)籌,分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費(fèi)按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費(fèi)，暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。
第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補(bǔ)助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條建立基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：
(一)基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理；
(三)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
(四)基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；
(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。
第六條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。
衛(wèi)生、財政、物價、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
第二章基本醫(yī)療保險基金征繳
第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報并繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第八條基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費(fèi)。
第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)和勞動保險費(fèi)中列支，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費(fèi)中列支。
職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。
第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。
用人單位基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。
第十二條市財政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補(bǔ)助基本醫(yī)療保險基金。
第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金
第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。
個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計(jì)入：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入；
(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.7%計(jì)入；
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入；
(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。
個人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，在扣除計(jì)入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。
第十四條個人帳戶用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費(fèi)。
第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。
計(jì)入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入。
參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。
第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。
第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十九條實(shí)行基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限；基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的時間計(jì)算繳費(fèi)年限?；踞t(yī)療保險制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。
職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達(dá)不到基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。
特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為4萬元。
從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。
基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負(fù)擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。
退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。
第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時進(jìn)行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。
第二十三條建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬元。
大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。
第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。
第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第二十六條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險具體實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。
補(bǔ)充醫(yī)療保險由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得計(jì)入個人帳戶。
第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定。
第二十九條原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財政部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第三十條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。
第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?/p>
第三十三條物價部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目價格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。
第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險范圍外費(fèi)用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。
第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權(quán)利：
(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥；
(二)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；
(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利；
(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費(fèi)信息，享有查詢的權(quán)利。
第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：
(一)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；
(二)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；
(四)符合出院條件的不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報銷。
第三十八條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。
第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第三十九條基本醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計(jì)核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計(jì)、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第四十一條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。
第四十二條財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。
第四十三條審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。
第四十五條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。
第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。
對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查核實(shí)，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報投訴人。
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。
舉報受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。
第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運(yùn)行中的有關(guān)問題。
第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計(jì)等部門履行基本醫(yī)療保險職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。
第八章法律責(zé)任
第四十九條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。
第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；
(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。
第五十三條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：
(一)為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；
(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個人負(fù)擔(dān)的；
(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；
(四)未經(jīng)參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
(五)對參保患者限定住院費(fèi)用的；
(六)無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；
(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。
第五十四條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。
第五十五條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>
(三)不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的；
(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第五十六條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；
(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；
(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；
(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；
(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；
(六)索賄受賄、的。
第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；
(二)、的；
社會醫(yī)療保險規(guī)定范文第3篇
為減輕**鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，達(dá)到引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20**］36號）和《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中勞社［20**］87號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本管理辦法。
一、**鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情需要的，可到**市**醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或**市**醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。**醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費(fèi)用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：
（1）使用《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用；
（2）肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費(fèi)用；
（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費(fèi)用。
三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費(fèi)用包括：
（1）掛號費(fèi)、門診診金費(fèi)（含普通門診診金費(fèi)、急診診金費(fèi)）、病歷工本費(fèi)、各項(xiàng)資料費(fèi)；
（2）出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)；
（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費(fèi)用；
（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費(fèi)用；
（5）戒毒、戒煙等費(fèi)用；
（6）障礙、不孕不育的檢查治療等費(fèi)用；
（7）屬違法犯罪或個人過錯承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；
（8）屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（如交通事故、醫(yī)療事故等）；
（9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（10）其他特診、特需醫(yī)療費(fèi)，非治療性費(fèi)用。
四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在參保所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在**市**醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計(jì)支付限額為250元，超出此支付限額的費(fèi)用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證)和使用專門病歷（專門病歷由**醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進(jìn)行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強(qiáng)行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進(jìn)行處理。
六、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。
七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)：
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《**市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《**鎮(zhèn)實(shí)施（**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。
（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進(jìn)行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算；經(jīng)查實(shí)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費(fèi)而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。
（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人，診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項(xiàng)目進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，所產(chǎn)生的費(fèi)用損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點(diǎn)的名稱；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項(xiàng)要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立以醫(yī)療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組，**醫(yī)院主管院長擔(dān)任本院小組負(fù)責(zé)人，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長分別擔(dān)任本站小組負(fù)責(zé)人，使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進(jìn)行電腦結(jié)算；結(jié)算設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知有關(guān)單位進(jìn)行維修；若因設(shè)備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結(jié)算的，應(yīng)及時告知**市**醫(yī)院并商討處理辦法。新晨
（6）為了保障醫(yī)療安全，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目用品必須按規(guī)定實(shí)行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購，由**市**醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自采購，經(jīng)查實(shí)為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給付，實(shí)行門診費(fèi)用包干制度。
（1）市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)**全鎮(zhèn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給**市**醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費(fèi)用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
社會醫(yī)療保險規(guī)定范文第4篇
黔府辦發(fā)[2002]0111號
貴州省人民政府辦公廳
2002年12月31日
第一章、總則
第一條、根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條、本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位（以下稱用人單位）、及其職工和退休人員（以下稱參保人員）、：
（一）、省級國家行政機(jī)關(guān)；
（二）、列入?yún)⒄赵囆袊夜珓?wù)員管理制度的省級黨群機(jī)關(guān)，省人大、省政協(xié)機(jī)關(guān)，省級各派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)，以及參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的其他省級單位；
（三）、省高級人民法院、省人民檢察院；
（四）、各類別實(shí)施公務(wù)員管理制度、參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的中央在黔單位；
（五）、中央和省級其他事業(yè)單位。
在貴陽市行政區(qū)域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險。
第三條、用人單位職工基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與財政和參保人員個人的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。
第四條、基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下稱統(tǒng)籌基金）、和個人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。
第五條、省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、審計(jì)等行政部門按照各自職責(zé)，協(xié)同組織本辦法的實(shí)施工作。
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦用人單位職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第六條、在實(shí)行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，建立大額醫(yī)療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。
第二章、基本醫(yī)療保險基金的籌集和征繳
第七條、基本醫(yī)療保險基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、基本醫(yī)療保險基金的利息及滯納金、其他應(yīng)納入基本醫(yī)療保險基金的資金。
第八條、基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納：
（一）、用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按7 5%的比例逐月繳納；
（二）、職工以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例逐月繳納。職工個人繳費(fèi)基數(shù)不低于上年度貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上年度貴陽市職工月平均工資的300%.“工資”和“工資總額”按照國家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑計(jì)算。
第九條、新成立單位以省編制、人事、財政部門核定的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第十條、用人單位中的停薪留職人員，其基本醫(yī)療保險費(fèi)，以單位繳費(fèi)基數(shù)人均額作為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳納部分和個人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。
第十一條、用人單位基本醫(yī)療保險繳費(fèi)來源及列支：
（一）、省級國家行政機(jī)關(guān)、參照試行國家公務(wù)員管理制度的單位和省高級人民法院、省人民檢察院，其基本醫(yī)療保險費(fèi)由省財政在預(yù)算中足額安排，并將費(fèi)用撥給省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險費(fèi)在“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”中的“社會保障費(fèi)”科目中列支；
（二）、由財政全額撥款的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費(fèi)由省財政在有關(guān)事業(yè)費(fèi)預(yù)算中予以安排，并將費(fèi)用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會保障費(fèi)”科目中列支；
（三）、原由財政差額撥款并享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費(fèi)由省財政在預(yù)算中安排適當(dāng)補(bǔ)助，并將費(fèi)用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會保障費(fèi)”科目中列支；
（四）、原未享受公費(fèi)醫(yī)療的差額撥款及自收自支的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會保障費(fèi)”科目中列支；
（五）、在貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的中央行政事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費(fèi)按原渠道列支；
第十二條、用人單位應(yīng)按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，持相關(guān)資料到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費(fèi)申報手續(xù)，核定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)額。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)一般每年核定一次。參保人員醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更時，同時調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)額，自調(diào)整次月起執(zhí)行。
第十三條、用人單位提供的資料符合規(guī)定的，省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成登記及繳費(fèi)申報審核手續(xù)。
第十四條、新成立單位和單位新錄用人員，應(yīng)在單位成立、人員錄用之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費(fèi)申報手續(xù)。
第十五條、用人單位醫(yī)療保險登記事項(xiàng)在發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷社會保險登記手續(xù)。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)、利息、滯納金及其他相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。
第十六條、用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)制等，欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)、利息、滯納金及其他相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。
第十七條、每月20日前，由用人單位到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由所在單位或有關(guān)機(jī)構(gòu)按月從本人工資中代扣代繳?；踞t(yī)療保險費(fèi)不得減免。
第三章、統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條、用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。
第十九條、個人帳戶資金，由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中劃入個人帳戶部分，個人帳戶資金的利息和其他應(yīng)納入個人帳戶的資金構(gòu)成。
第二十條、統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶后的剩余部分，統(tǒng)籌基金的利息、滯納金，財政補(bǔ)助和應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的其他費(fèi)用構(gòu)成。
第二十一條、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，其30%左右劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費(fèi)基數(shù)的1 5%劃入；45周歲以上按本人月繳費(fèi)基數(shù)的18%劃入；退休人員按貴陽市上年度職工月平均工資的4%劃入。
第二十二條、個人帳戶資金的所有權(quán)歸個人，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。
第二十三條、參保人員工作單位變動，基本醫(yī)療保險關(guān)系及其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
第二十四條、基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第四章、基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條、個人帳戶支付范圍是：符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的門（急）、診醫(yī)療費(fèi)用、到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。
符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”）、以下的住院醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍后的個人負(fù)擔(dān)部分，可由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付。
第二十六條、統(tǒng)籌基金支付范圍是：符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)、并在統(tǒng)籌基金最高支付限額（含最高支付限額）、以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條、參保人員發(fā)生的診療費(fèi)用中，屬于基本醫(yī)療保險基金支付費(fèi)用項(xiàng)目的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費(fèi)用項(xiàng)目的，先由個人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條、參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄（甲類）、》的藥品，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄（乙類）、》的藥品，其費(fèi)用先由個人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；使用屬于《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》之外的藥品，其費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十九條、參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用或購藥費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，由個人帳戶支付；個人帳戶不足以支付的，由本人自行負(fù)擔(dān)。
第三十條、參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付或由個人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院不同級別定為：三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院700元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)按前款標(biāo)準(zhǔn)分別降低200元。
第三十一條、每一保險年度，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的參保人員個人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)，最高支付限額（以下簡稱封頂線）、為貴陽市上年度社會平均工資的四倍。每一保險年度的封頂線，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政部門確定后公布。
第三十二條、每一保險年度，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至封頂線的部分，個人負(fù)擔(dān)分段累加計(jì)算，由個人自負(fù)或由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金先予支付，其余由統(tǒng)籌基金支付。
各費(fèi)用段個人負(fù)擔(dān)比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)20%；5000元以上10000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上15000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)10%；15000元以上封頂線以下部分，個人負(fù)擔(dān)5%.退休人員按前款各段個人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。
第三十三條、每一保險年度，規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)，先由個人帳戶支付。個人帳戶不足以支付的，700元以下由個人負(fù)擔(dān)，700元以上5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)20%；5000元以上10000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上15000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)10%；15000元以上封頂線以下部分，個人負(fù)擔(dān)5%.退休人員按前款各段個人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。
規(guī)定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療。
第五章、醫(yī)療服務(wù)管理
第三十四條、基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的審查和資格確定，由省勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門審定。
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立結(jié)算關(guān)系，向社會公布，接受群眾監(jiān)督。
第三十五條、參保人員可在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方。
第三十六條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將主要醫(yī)療服務(wù)價格、部分常用藥品價格在醒目位置公布，接受社會監(jiān)督。
第三十七條、省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門，依法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六章、基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算
第三十八條、省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍按月結(jié)算；不符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。
第三十九條、參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，須出示本人醫(yī)療保險證卡。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險基金支付部分，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算；其余部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人結(jié)算。
第四十條、參保人員出差期間突發(fā)疾病，或因病情需要并按有關(guān)規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第四十一條、異地定居的退休人員，因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第七章、醫(yī)療保險基金的管理
第四十二條、基本醫(yī)療保險基金必須在省財政部門和省勞動和社會保障行政部門共同認(rèn)定的國有商業(yè)銀行建立專戶，實(shí)行收支兩條線管理?；踞t(yī)療保險基金專款專用，不得擠占和挪用。
第四十三條、基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)會計(jì)制度、預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。統(tǒng)籌基金不足以支付時，由省財政給予補(bǔ)助。
第四十四條、醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、大額醫(yī)療救助基金分別單獨(dú)建帳管理，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和挪用。
第四十五條、省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付；省勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；省財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的財政專戶管理和監(jiān)督；省審計(jì)部門對基本醫(yī)療保險基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第四十六條、省勞動和社會保障、財政部門對統(tǒng)籌基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測分析，對出現(xiàn)的問題及時研究解決，重大情況及時報告省人民政府。
第八章、基本醫(yī)療保險相關(guān)責(zé)任
第四十七條、用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記或未按照規(guī)定申報、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由省勞動和社會保障行政部門按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》進(jìn)行處罰。
第四十八條、用人單位及其職工不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，暫停該單位人員的基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶結(jié)余的資金可繼續(xù)使用。
第四十九條、參保人員應(yīng)自覺遵守、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。對違反規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位如數(shù)追回，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第五十條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。
第五十一條、省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或用人單位、參保人員發(fā)生爭議，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定處理。
第五十二條、省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，須如數(shù)追回，并按照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定處理
第九章、附則
第五十三條、按照《國務(wù)院關(guān)于頒發(fā)〈國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》（國發(fā)〔1978〕104號）、文件辦理退職手續(xù)的人員，比照退休人員適用本辦法。
第五十四條、老、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生不納入基本醫(yī)療保險范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十五條、基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目、用藥目錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，按照省勞動和社會保障行政部門會同相關(guān)部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條、本辦法所稱“以上”包括本數(shù)；所稱“以下”不包括本數(shù)。
第五十七條、省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
社會醫(yī)療保險規(guī)定范文第5篇
第一條為了做好城市低保人員醫(yī)療保險工作,切實(shí)減輕城市低保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),根據(jù)《甘肅省城市低保人員醫(yī)療保險試行辦法》和《武威市城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)施方案》，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條城市低保人員醫(yī)療保險是指由政府組織引導(dǎo)，政府補(bǔ)貼與個人繳費(fèi)相結(jié)合、以大病（住院）統(tǒng)籌為主的社會合作醫(yī)療制度。實(shí)施城市低保人員醫(yī)療保險應(yīng)遵循“自愿參加、多方籌資，以收定支、收支平衡，保障重點(diǎn)、逐步提高，公開公正、強(qiáng)化監(jiān)督”的原則。
第二章統(tǒng)籌的范圍和對象
第三條城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理，縣級統(tǒng)籌。
第四條在本縣境內(nèi)，凡享受城市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民，均納入城市低保人員醫(yī)療保險范圍。
第五條符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍的城市低保家庭成員原則上應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三章基金的籌集和使用
第六條城市低保人員醫(yī)療保險基金由省、市、縣級財政補(bǔ)助資金、參保人員個人繳費(fèi)、社會捐助資金及醫(yī)療保險基金利息等組成。
第七條城市低保人員醫(yī)療保險基金按人均80元籌集。其中：省級財政每人每年補(bǔ)助50元；市級財政每人每年補(bǔ)助10元；縣級財政每人每年補(bǔ)助10元；參保人員每人每年繳納10元。對在政府部門認(rèn)定的城市一、二類低保人員的個人繳費(fèi)部分，由縣級民政部門提供花名冊，縣級財政部門代扣代繳。
第八條城市低保人員醫(yī)療保險基金分為個人（門診）賬戶、大病（住院）統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。個人（門診）賬戶基金從醫(yī)療保險基金中劃撥，主要用于參保人員門診醫(yī)療支出，個人（門診）賬戶內(nèi)的基金家庭成員可以互濟(jì)使用；大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金為醫(yī)療保險基金扣除劃入個人（門診）賬戶和風(fēng)險基金后的剩余部分，主要用于參保人員因大?。ㄗ≡海┌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報銷；風(fēng)險基金按總基金的5％計(jì)提，主要用于彌補(bǔ)參保人員大病(住院)統(tǒng)籌基金超支部分，統(tǒng)籌基金不足時，由縣財政統(tǒng)籌解決。
第九條縣社會勞動保險局根據(jù)城市低保人員參保繳費(fèi)情況，提出下一年度各級財政專項(xiàng)補(bǔ)助資金計(jì)劃，列入縣級財政預(yù)算。
第十條縣政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和城市低保人員醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，合理調(diào)整縣級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
第四章基金的管理和監(jiān)督
第十一條城市低保人員醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)立財政專戶，?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算，不得擠占挪用或調(diào)劑使用，不得用于平衡財政預(yù)算。財政專戶的設(shè)立由縣財政局和縣社會勞動保險局按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)工作需要在國有商業(yè)銀行開設(shè)。
第十二條城市低保人員醫(yī)療保險大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金和個人門診賬戶分別核算，互不擠占；個人門診賬戶實(shí)行包干使用，超支不補(bǔ)。
第十三條縣財政局根據(jù)縣社會勞動保險局提供的城市低保人員醫(yī)療保險基金支出計(jì)劃，按月將資金從財政專戶撥入支出戶，不得延誤。
第十四條城市低保人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實(shí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)算、決算制度、財務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第十五條縣勞動和社會保障局、財政局、審計(jì)局、監(jiān)察局共同負(fù)責(zé)對城市低保人員醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。設(shè)立由人大代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、參保人員代表和有關(guān)部門組織成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城市低保人員醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第十六條縣社會勞動保險局在每年年底前，向縣勞動和社會保障局、財政局、民政局、衛(wèi)生局等部門報送基金收支管理情況，并接受審計(jì)部門的審計(jì)。審計(jì)部門以適當(dāng)方式公布審計(jì)結(jié)果，接受社會監(jiān)督和評議。
第十七條對醫(yī)療保險基金收支、報銷及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中違規(guī)違法行為，參保人員有權(quán)進(jìn)行舉報。有關(guān)部門在接受舉報后應(yīng)及時開展調(diào)查，并按法律法規(guī)和機(jī)關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。
第十八條弄虛作假、冒名住院造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回醫(yī)療保險基金外，并對其家庭暫停六個月的醫(yī)療保險待遇。
第五章參保繳費(fèi)
第十九條城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)行年度動態(tài)管理，城市低保人員以家庭為單位按年度繳費(fèi)，按期繳清醫(yī)療保險費(fèi)，可享受第二年度醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
第二十條申請參加醫(yī)療保險的城市低保人員在每年11月1日至12月31日持戶口簿、身份證、《城市居民低保證》到所在社區(qū)辦理參保登記，由社區(qū)負(fù)責(zé)填制《天?？h城市低保人員醫(yī)療保險年度參保繳費(fèi)核定表》和《城市低保人員醫(yī)療保險人員信息登記表》，經(jīng)縣民政局審核后，由縣社會勞動保險局辦理參保手續(xù)。參保人員繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，縣社會勞動保險局為其開具財政統(tǒng)一印制的繳費(fèi)專用憑證。
第二十一條城市低保人員參加醫(yī)療保險后，由縣社會勞動保險局以家庭為單位核發(fā)《城市低保人員醫(yī)療保險就醫(yī)證》。城市低保人員參保免繳有關(guān)卡證工本費(fèi)。
第二十二條當(dāng)年新增的城市低保人員，在享受低保待遇的次月到所在社區(qū)辦理參保登記，經(jīng)財政部門核準(zhǔn)醫(yī)療補(bǔ)助后，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。已參保的城市低保人員被取消待遇的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及時報送縣社會勞動保險局備查。
第六章待遇享受
第二十三條城市低保參保人員個人門診醫(yī)療費(fèi)由縣社會勞動保險局按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)，以家庭為單位按年度一次性劃入在銀行開設(shè)的個人賬戶，符合報銷范圍的門診費(fèi)，參保人員持門診費(fèi)發(fā)票到開戶銀行報銷。
第二十四條參?；颊咦≡夯蚓o急搶救以及一些特殊疾病的醫(yī)治，在規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)項(xiàng)目和診療項(xiàng)目范圍之內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由大病（住院）統(tǒng)籌基金支付。
第二十五條城市低保人員醫(yī)療保險大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級醫(yī)院350元，三級醫(yī)院500元，省級及省外醫(yī)院800元。
第二十六條城市低保人員醫(yī)療保險大?。ㄗ≡海┽t(yī)療費(fèi)實(shí)行分級分段按比例報銷。
（一）參保人員在一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院治療，超出起付線1000元以內(nèi)的報銷35％；1001元至2000元的報銷40％；2001元以上的報銷45％，最高報銷限額為2000元。
（二）參保人員在二級醫(yī)院住院治療，超出起付線1000元以內(nèi)的報銷40％；1001元至2000元的報銷45％；2001元以上的報銷50％，最高報銷限額為3000元。
（三）參保人員在三級醫(yī)院住院治療，超出起付線2000元以內(nèi)的報銷35％；2001元以上至4000元以下的報銷40％；4001元以上的報銷45％，最高報銷限額為5000元。
（四）參保人員在省級及省外醫(yī)院住院治療，超出起付線2000元以內(nèi)的報銷30％；2001元至4000元的報銷35％；4001元以上的報銷40％，最高報銷限額為8000元。
第二十七條年度內(nèi)多次住院的，最高報銷限額為12000元。
第二十八條參保人員在計(jì)劃內(nèi)正常分娩的，每例定額報銷醫(yī)藥費(fèi)80元，難產(chǎn)的每例定額報銷醫(yī)藥費(fèi)180元。
第二十九條對被取消城市低保待遇的參保人員從下年起終止醫(yī)療保險待遇。
第三十條參保人員醫(yī)療保險住院病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，參照武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兒科住院病種目錄、藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條參保人員外出因病情需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的；在本行政區(qū)域內(nèi)因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按三級醫(yī)院執(zhí)行，報銷比例在三級醫(yī)院的基礎(chǔ)上降低5個百分點(diǎn)。
第三十二條城市低保人員醫(yī)療保險大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用：
（一）交通事故、醫(yī)療事故、美容、酗酒、自殺、自殘、打架斗毆等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）自購藥品、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、陪員費(fèi)、洗滌費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)以及與治療無關(guān)的其它費(fèi)用；
（三）器官移植、安裝假肢等發(fā)生的費(fèi)用；
（四）工傷（含職業(yè)?。┽t(yī)療費(fèi)；
（五）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院費(fèi)用。
（六）未經(jīng)審批的CT、核磁、彩超檢查費(fèi)；
（七）輸血、白蛋白及營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品費(fèi)用；
（八）因各種原因在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它不予支付的費(fèi)用。
第七章就診和轉(zhuǎn)診
第三十三條參保人員患病后，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治，確需住院治療的，攜帶本人身份證、《城市居民低保證》、《城市低保人員就醫(yī)證》，經(jīng)主治醫(yī)生初審后，填寫《天?？h城市低保人員醫(yī)療保險住院審批表》，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)審核加注意見后，縣社會勞動保險局辦理住院審批手續(xù)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第三十四條參保人員外出因病情需要在外地住院治療的，在本行政區(qū)內(nèi)因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，3日內(nèi)報縣社會勞動保險局備案，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第三十五條參保人員確因病情需轉(zhuǎn)診住院治療，按照就近就醫(yī)原則，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。由就診醫(yī)院主治醫(yī)生填寫《天?？h城市低保人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院會診，業(yè)務(wù)主管院長簽字，由縣社會勞動保險局審批后，方可轉(zhuǎn)院治療。
第三十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥時，應(yīng)出示本人《城市低保人員醫(yī)療保險就醫(yī)證》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須按照《協(xié)議》規(guī)定做好登記統(tǒng)計(jì)工作。
第八章費(fèi)用結(jié)算
第三十七條參保人員住院應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的押金，病愈出院時自付的費(fèi)用由個人結(jié)算，報銷部分由定點(diǎn)醫(yī)院與縣社會勞動保險局結(jié)算。
第三十八條參保人員外出因病情需要在外地住院治療、本行政區(qū)域內(nèi)因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、以及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地住院治療的，先由個人繳清所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療終結(jié)后，持病歷首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等資料復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票原件到縣社會勞動保險局報銷。
第三十九條縣社會勞動保險局應(yīng)按月及時給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核撥付住院報銷費(fèi)用，撥付時按10％扣留質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果給予返還。
第四十條建立健全醫(yī)療結(jié)算辦法，逐步推行單病種結(jié)算和定額結(jié)算，有效控制費(fèi)用。
第九章權(quán)利與義務(wù)
第四十一條城市低保人員參加醫(yī)療保險享有以下權(quán)利：
（一）享受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的健康咨詢和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。
（二）享受本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的醫(yī)療救助。
（三）享有對醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。
第四十二條城市低保人員參加醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：
（一）按時足額繳納個人應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。
（二）妥善保管《城市低保人員就醫(yī)證》，不得轉(zhuǎn)借、涂改。
（三）遵守本細(xì)則及其他相關(guān)規(guī)定。
第十章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第四十三條勞動和社會保障局是城市低保人員醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險的組織實(shí)施工作，其主要職責(zé)是：
（一）貫徹落實(shí)省、市城市低保人員醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定，根據(jù)縣政府授權(quán)，制定與城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則相關(guān)的各項(xiàng)制度，并組織實(shí)施。
（二）會同縣衛(wèi)生局、財政局、物價局、藥品監(jiān)督局等部門監(jiān)督、檢查城市低保人員醫(yī)療保險政策執(zhí)行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況。
（三）對城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。
（四）負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險政策宣傳，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)做好城市低保人員醫(yī)療保險工作。
（五）協(xié)調(diào)城市低保人員醫(yī)療保險工作中各部門的關(guān)系，調(diào)解和處理城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運(yùn)行中的各種糾紛。
第四十四條縣財政局按照省、市制定的城市低保人員醫(yī)療保險基金管理辦法，確保各級政府補(bǔ)助資金的及時到位和醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行。
第四十五條縣民政局負(fù)責(zé)城市低保人員參保資格的確認(rèn)，對醫(yī)療保險費(fèi)報銷后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員進(jìn)行醫(yī)療救助。
第四十六條縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的減免政策。
第四十七條縣審計(jì)局、監(jiān)察局負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險基金的審計(jì)監(jiān)督、監(jiān)察工作。
第四十八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居民委員會主要職責(zé)是：
（一）做好本轄區(qū)內(nèi)城市低保人員醫(yī)療保險參保及住院審查等服務(wù)工作。
（二）根據(jù)縣社會勞動保險局提供的資料定期公布本轄區(qū)內(nèi)參保人員繳費(fèi)及住院費(fèi)用報銷情況。
（三）按時上報城市低保人員增減變化情況。
（四）督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（所）建立健全城市低保人員健康檔案。
第四十九條縣社會勞動保險局是城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險的參保登記及醫(yī)療保險關(guān)系的變更和終止。
（二）編制城市低保人員醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險基金的征繳、支付、結(jié)算，按時上報城市低保人員醫(yī)療保險的各類財務(wù)、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報表。
（三）負(fù)責(zé)建立參保人員個人門診醫(yī)療賬戶，與醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。
（四）指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店開展城市低保人員醫(yī)療保險政策宣傳等工作。
（五）定期公布醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督。
（六）為參加醫(yī)療保險的城市低保人員提供咨詢、查詢服務(wù)。
第十一章醫(yī)療服務(wù)管理
第五十條城市低保人員醫(yī)療保險按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的規(guī)定管理。縣社會勞動保險局與有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽定服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。
第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城市低保人員醫(yī)療保險政策規(guī)定，制定和完善規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治、合理檢查、科學(xué)用藥、有效治療。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證藥品質(zhì)量，合理收費(fèi)。
第五十二條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)設(shè)立城市低保人員醫(yī)療保險辦公室，配備專（兼）職工作人員，明確職責(zé)，搞好醫(yī)療保險服務(wù)工作。
