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【關(guān)鍵詞】

精神科;新畢業(yè)護(hù)士;臨床體驗(yàn)

2001年WHO報(bào)告顯示:全球有4．5億精神疾病和腦部疾病患者，在部分發(fā)達(dá)國家已有20%的人被診斷出心理疾病，50%的患者一生曾存在心理問題，精神衛(wèi)生已成為非常突出的社會(huì)問題［1－2］。目前，全球護(hù)士短缺的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，精神科護(hù)理勞動(dòng)力問題顯得尤為突出［3］。精神科新畢業(yè)護(hù)士(PNGN)具有精神衛(wèi)生知識(shí)欠缺、技能不熟練、缺少心理支持等特點(diǎn)，過去研究多集中在畢業(yè)前護(hù)生臨床實(shí)踐的準(zhǔn)備，護(hù)理教育者忽略PNGN從學(xué)校到臨床轉(zhuǎn)變時(shí)期中其情感體驗(yàn)對未來職業(yè)生涯的影響［4］。目前，研究已關(guān)注到PNGN經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)在護(hù)士畢業(yè)后1年時(shí)間內(nèi)，需接受轉(zhuǎn)變時(shí)期的教育支持項(xiàng)目來完成臨床實(shí)踐的準(zhǔn)備［5］。盡管醫(yī)院實(shí)施教育支持項(xiàng)目，但PNGN仍存在消極的情感體驗(yàn)，在早期的職業(yè)生涯中仍存在高離職風(fēng)險(xiǎn)［5－6］。因此，我們需要探究PNGN第1年的臨床實(shí)踐影響因素，為政策制定者提供參考，以便更好地完成新畢業(yè)護(hù)士(NGN)到精神科護(hù)士的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)綜述如下。

1國內(nèi)外新畢業(yè)精神科護(hù)士研究現(xiàn)狀

1．1國外研究現(xiàn)狀

精神科很難招募和留住NGN，Stuart［7］研究提到美國只有不到1%的護(hù)士選擇精神科護(hù)理。護(hù)士短缺既加重護(hù)理人員的工作負(fù)荷，又阻礙了新成員的加入，形成惡性循環(huán)。Karlowicz等［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國對該機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生投入70000美元/年，用于招收護(hù)士來填補(bǔ)職位空缺，但該機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士(RNS)人事變動(dòng)率為54%，新員工6個(gè)月離職率達(dá)75%。Hayes等［9］認(rèn)為如何保留NGN是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域普遍關(guān)注的問題，高級(jí)護(hù)理人員流失率不利于患者恢復(fù)健康及護(hù)理隊(duì)伍和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中人口老齡化是尤為突出的問題，Dent等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，澳大利亞精神科護(hù)士平均年齡是47歲，相比于其他科室護(hù)士，精神科護(hù)士更新速度慢。Wilkins等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，加拿大的注冊護(hù)士平均年齡為44歲，30%護(hù)士年齡超過50歲，接近退休年齡。

1．2國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)精神科護(hù)士人員短缺，平均每3名精神科護(hù)士為10萬人提供護(hù)理服務(wù)，PNGN是以中專和大專學(xué)生為主體，文化基礎(chǔ)和綜合素質(zhì)普遍偏低［12－13］。李瑞雪［14］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院精神科護(hù)士1～2年離職率高達(dá)15%。朱轉(zhuǎn)娥等［15］研究發(fā)現(xiàn)，精神醫(yī)院護(hù)士工作第1年流失率高于綜合醫(yī)院，因此，應(yīng)做好精神醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范，提高醫(yī)院護(hù)士的福利待遇，穩(wěn)定臨床護(hù)理隊(duì)伍。國內(nèi)學(xué)者大多偏向于精神科護(hù)士工作壓力現(xiàn)狀和壓力源的研究，張麗等［16］調(diào)查結(jié)果精神科護(hù)士工作總體壓力水平為中度壓力，主要壓力源是“護(hù)理專業(yè)及工作方面”和“工作量及時(shí)間分配”。徐國彬等［17］調(diào)查結(jié)果顯示，精神?？谱o(hù)士工作倦怠中人格解體檢出率為33．9%，其相關(guān)系數(shù)最高條目分別為患者帶來壓力、同事間關(guān)系、新技術(shù)的要求、長輩的照顧和精力不足。國內(nèi)文獻(xiàn)針對PNGN研究較少，僅局限于PNGN對精神科護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知情況及如何提高溝通技巧，未深入了解精神科NGN臨床體驗(yàn)［15－18］。

2新畢業(yè)精神科護(hù)士角色轉(zhuǎn)變培訓(xùn)項(xiàng)目

基于精神科護(hù)理人員短缺的現(xiàn)實(shí)和對未來精神科護(hù)理的預(yù)測，相關(guān)組織必須設(shè)法留住PNGN。NGN首次承擔(dān)精神衛(wèi)生領(lǐng)域的工作，PNGN處于迷茫階段即不確定其所具備的知識(shí)和技能能否勝任工作。在國外，Michelle等［19］提出過渡計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)在說教式和體驗(yàn)式學(xué)習(xí)活動(dòng)中臨床的監(jiān)督和支持作用，PNGN表示在工作第1年滿意度提高，愿意繼續(xù)從事精神科工作。Robinson等［20］研究發(fā)現(xiàn)臨床監(jiān)督和支持情況與新員工的決定(是否愿意繼續(xù)第一份工作)密切相關(guān)。Mccloughen等［21］表示培訓(xùn)部分優(yōu)秀的精神科護(hù)士使其作為新入職員工的導(dǎo)師，這樣可以滿足導(dǎo)師監(jiān)管需求，促進(jìn)新老員工間合作，有助于招聘新員工和保留現(xiàn)有員工。在國內(nèi)，PNGN在進(jìn)入臨床時(shí)會(huì)有崗前培訓(xùn)項(xiàng)目，幫助NGN完成角色轉(zhuǎn)變。李放等［18］研究顯示，對PNGN進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，可提高精神科專科的理論知識(shí)和操作技能，在短時(shí)間內(nèi)成為一名合格的精神科專業(yè)護(hù)士。趙春海等［22］提出PNGN實(shí)踐分期，包括無知恐懼期、盲目樂觀期、焦慮恐慌期、緊張敏感期、平穩(wěn)成熟期，并提出對PNGN實(shí)施分期培養(yǎng)，取得效果優(yōu)于一般培養(yǎng)方式。孫愛芹等［23］針對住院精神病患者攻擊行為進(jìn)行情景設(shè)計(jì)和模擬訓(xùn)練，提高護(hù)士綜合能力，減少意外事件的發(fā)生。

3影響精神科新畢業(yè)護(hù)士臨床體驗(yàn)因素

3．1角色模糊

角色模糊是指對給定角色的期望或規(guī)定缺乏明確的理解和認(rèn)識(shí)，對角色行為規(guī)范不清楚，處于一種迷茫狀態(tài)。不僅存在于NGN，在職護(hù)士也遇到同樣的問題［24］。Rungapadiachy等［25］對注冊前和注冊時(shí)間超過6個(gè)月的PNGN質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)參與者注冊前后均存在角色模糊的問題，角色模糊對PNGN產(chǎn)生消極的影響。Alexander等［26］研究發(fā)現(xiàn)，精神科護(hù)士感知到工作滿意度是決定繼續(xù)或辭職的重要組成部分，其中角色清晰是決定RNS是否從事精神科護(hù)理工作的重要因素。由于臨床實(shí)踐中角色不確定性、對突如其來的責(zé)任毫無準(zhǔn)備和能力被質(zhì)疑等一系列問題，角色模糊對NGN影響更大［5］。吳惠娟等［27］研究顯示，精神科護(hù)士的角色認(rèn)知如角色模糊和角色沖突感知與職業(yè)倦怠之間關(guān)系密切，并提出提高護(hù)士的角色認(rèn)知能力是預(yù)防職業(yè)倦怠的有效策略。

3．2團(tuán)隊(duì)支持

團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)整體，可以發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)個(gè)體不能實(shí)現(xiàn)的整體功能。不同的人對團(tuán)隊(duì)內(nèi)涵有著不同理解。部分NGN認(rèn)為團(tuán)隊(duì)等同于庇護(hù)所，個(gè)人可免于承擔(dān)責(zé)任;部分學(xué)者認(rèn)為在處理復(fù)雜的人際關(guān)系時(shí)，團(tuán)隊(duì)是科室文化的象征［28］;團(tuán)隊(duì)能為NGN提供一種歸屬感，是工作社會(huì)化的重要方面。有研究指出，精神科護(hù)理同伴的支持不足會(huì)消極地影響PNGN學(xué)習(xí)積極性和臨床實(shí)踐安全性。相反，支持性團(tuán)隊(duì)可促進(jìn)NGN臨床技能的學(xué)習(xí)和發(fā)展。被訪問者提到“我身邊就有優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，(我)總是覺得生活充滿活力和動(dòng)力”，肯定優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的重要性。老同事可為新同事提供建議，促進(jìn)新同事的社會(huì)化、學(xué)習(xí)和發(fā)展。對NGN而言，團(tuán)隊(duì)合作是是構(gòu)成NGN個(gè)人、專業(yè)和臨床學(xué)習(xí)的支持基礎(chǔ);在復(fù)雜臨床情況下，發(fā)展同事間親密關(guān)系;提供同事間溝通和交流機(jī)會(huì);有助于新手、患者和單位之間建立整體人際安全網(wǎng)。

3．3護(hù)士自身能力不足

3．3．1溝通技巧

溝通技巧包括護(hù)患間和諧相處、傾聽、換位思考和觀察等方面，這些技巧是實(shí)現(xiàn)有效溝通的關(guān)鍵。有研究顯示，低年資護(hù)士存在護(hù)患溝通的問題，低年資護(hù)士必須先意識(shí)到溝通問題，并在臨床中不斷實(shí)踐，提煉和總結(jié)溝通經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)對特定的患者、不同的工作場所和事件。Cleary等［28］提到精神科護(hù)士應(yīng)具備常規(guī)的溝通技能如和患者相處、了解患者需要、巧妙的溝通方式和較復(fù)雜的溝通技巧，常規(guī)溝通技能是在護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、領(lǐng)悟和自信基礎(chǔ)上形成的，較復(fù)雜的溝通技巧需要護(hù)士在傾聽和移情理解患者基礎(chǔ)上逐步形成。

3．3．2專業(yè)知識(shí)貯備和批判性思維能力

有研究提示，由于PNGN知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力缺乏，其往往感覺自身專業(yè)能力不足，產(chǎn)生弱勢感和孤獨(dú)感。高學(xué)歷的PNGN會(huì)出現(xiàn)知識(shí)儲(chǔ)備有限和能力不足問題。PNGN在進(jìn)入職業(yè)生涯前應(yīng)解決這些問題，否則會(huì)造成臨床護(hù)士人員流失。PNGN應(yīng)逐漸形成適合非正常人的思維和技能，具備較強(qiáng)的批判性思維能力。有研究者發(fā)現(xiàn)，精神科?？漆t(yī)院護(hù)士批判性思維能力存在不足，教學(xué)區(qū)護(hù)士具備更高的批判性思維能力，說明工作環(huán)境對批判性思維的養(yǎng)成有重要影響。

3．4精神科暴力事件

精神科服務(wù)對象缺乏自知力，精神和行為異常不能有效地配合醫(yī)療護(hù)理工作，甚至隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺、沖動(dòng)、傷人、毀物等狀況，這樣的工作環(huán)境會(huì)使精神科護(hù)士長期處于自身安全隨時(shí)受到威脅的狀態(tài)。有研究稱，離職護(hù)士均受到患者不同程度的侮辱、攻擊或傷害，精神病?？谱o(hù)士的人身安全缺乏保障。PNGN要適應(yīng)精神科工作，學(xué)會(huì)與復(fù)雜患者交流，在工作過程中除解決患者健康問題外，還需保證自己人身安全，這是與其他科室不同之處。3．5公眾對精神科的污名化護(hù)士無論是否有其他科室臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在從事精神科護(hù)理期間都可能會(huì)經(jīng)歷一段消極的磨合期。有研究顯示，PNGN可能受公眾對精神疾病和精神護(hù)理的污名化影響，使自我認(rèn)可度下降和情感被孤立。有研究表明，精神疾病難以根本治愈，精神病患者會(huì)受到社會(huì)及家庭不同程度的歧視，精神科護(hù)士會(huì)受到社會(huì)歧視和家人的不理解，護(hù)士勞動(dòng)得不到應(yīng)有的尊重，護(hù)士精神壓力增大和個(gè)人成就感低。

4建議

精神科護(hù)士流失是全球性問題，有效地挽留員工的最佳做法是提高精神科護(hù)士滿意度，積極的臨床感知會(huì)促使PNGN盡快融入精神衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，提出建議如下:根據(jù)精神科護(hù)士工作特質(zhì)來招聘新員工，會(huì)增加了招聘成功和留住人才的機(jī)會(huì);在新員工成為正式員工前，新員工需和經(jīng)驗(yàn)豐富老員工工作1天，其可以幫助應(yīng)聘者確定新員工處理工作的能力，同時(shí)，為老員工提供和未來新員工接觸的機(jī)會(huì);NGN護(hù)士必須接受預(yù)防性壓力消解對策的教育。首先，NGN應(yīng)提前普及精神衛(wèi)生護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，了解該職業(yè)的性質(zhì)和意義。其次，NGN應(yīng)接受精神科的技能培訓(xùn)，了解精神科醫(yī)療護(hù)理全過程，掌握必要的臨床技能，熟悉各種儀器設(shè)備的使用。最后，為新畢業(yè)護(hù)士講解精神衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)，介紹相關(guān)的規(guī)章制度，提前告知工作中可能出現(xiàn)突發(fā)事件，做好心理準(zhǔn)備;精神科應(yīng)擁護(hù)和支持導(dǎo)師制如新舊員工配對工作、護(hù)理員工的繼續(xù)教育項(xiàng)目如終身教育、團(tuán)隊(duì)構(gòu)建如護(hù)理人員需了解精神科其他專業(yè)的作用，彼此間相互尊重和支持和職業(yè)激勵(lì)政策如報(bào)銷高級(jí)教育學(xué)費(fèi);醫(yī)院和護(hù)理學(xué)校建立合作關(guān)系，鼓勵(lì)學(xué)生或教師在本醫(yī)院實(shí)習(xí)或研究，促進(jìn)臨床護(hù)理人員和學(xué)生之間的學(xué)習(xí)交流，開闊臨床護(hù)理人員的視野;領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)努力提高護(hù)士待遇，如建立更合理的工資增長策略、薪酬和貢獻(xiàn)時(shí)間相匹配及將漲工資或獎(jiǎng)金視為工作成就標(biāo)志，有助于培養(yǎng)員工忠誠度;護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者或人力資源部門需對離職員工進(jìn)行離職正式面談，以了解其離職原因。

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作者:張洪梅 單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院