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一期尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂，在50年代中期始有較大的發(fā)展，目前創(chuàng)用的手術(shù)方法達(dá)200余種，但尚無(wú)一種特定的術(shù)式可適合于各種類型之尿道下裂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者的局部畸形情況、尿道覆蓋屏障及縫線質(zhì)量是保障手術(shù)成功的重要條件。現(xiàn)根據(jù)近幾年的有關(guān)文獻(xiàn)，就近年來(lái)常用的、療效較滿意的幾種一期手術(shù)方法綜合如下。

1尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)(MAGPI)

本術(shù)式于1981年Duckett首先報(bào)道［1］，實(shí)施200余例，僅1例發(fā)生尿瘺，李衷初［2］報(bào)告用本術(shù)式治療陰莖頭型或冠狀溝型的尿道下裂100余例，效果滿意。其方法為：通過(guò)龜頭正中切口，及兩外側(cè)龜頭瓣的覆蓋，把尿道外口前移到龜頭正位。其特點(diǎn)為：操作簡(jiǎn)單，設(shè)計(jì)合理，手術(shù)效果好，術(shù)后外觀完美，基本與正常相似，并發(fā)癥少，目前在世界上已被廣泛應(yīng)用，如異位尿道口腹側(cè)皮膚較厚，彈性較好則前移容易，有較多軟組織縫合固定，可避免前移之尿道口回縮，如張力大則前移的尿道口有可能向近側(cè)退縮，甚至退回至冠狀溝。

2尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)(Mathieu術(shù))

1932年Mathieu報(bào)道后，已被廣泛采用。適用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無(wú)陰莖下彎的前尿道下裂，手術(shù)成功率高，術(shù)后陰莖外觀好，其方法為：在尿道口近端，以尿道口基底為血管蒂形成一皮瓣，掀起，向龜頭翻轉(zhuǎn)，與尿道遠(yuǎn)端的尿道板或龜頭部尿道溝呈活頁(yè)式縫合，再造尿道，用龜頭組織覆蓋新尿道。本法成功關(guān)鍵主要在于翻轉(zhuǎn)皮瓣必須有足夠的血供，有報(bào)告皮瓣裂開(kāi)，隨之并發(fā)尿道狹窄及尿道瘺，有人認(rèn)為由于遠(yuǎn)端尿道板和龜頭尿道溝仍與其深面的組織保持聯(lián)系，結(jié)果是尿道外口的位置、龜頭及尿道外口的形狀都受制于尿道溝的深度及龜頭的形態(tài)，是其不足。

3加蓋島狀皮瓣法

本術(shù)式是Duckett于1986年為改進(jìn)橫裁帶蒂包皮內(nèi)板皮管尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)。對(duì)于尿道板發(fā)育好，尿道口位于陰莖體中后1/3或陰莖根部的病例，無(wú)陰莖彎曲或有輕度陰莖彎曲，龜頭發(fā)育較佳者可用本法。其主要原理是保留一條尿道板，將帶蒂包皮皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋于尿道板上加以縫合，形成新尿道，避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥均少，外觀亦佳，袁繼炎［3］報(bào)告用該術(shù)式治療42例，并發(fā)尿瘺4例，龜頭腹側(cè)裂開(kāi)1例。蔣先鎮(zhèn)［4］報(bào)告9例，發(fā)生尿瘺1例，并認(rèn)為該法有兩條皮膚對(duì)合線，且均位于重建尿道兩側(cè)，缺乏軟組織覆蓋，易發(fā)生屢瘺。Baskin［5］報(bào)告尿瘺發(fā)生率為6%。

4尿道延長(zhǎng)術(shù)

本法通過(guò)游離前尿道，使尿道延伸，將其推至龜頭頂部，創(chuàng)面由龜頭和陰莖皮膚覆蓋。但是，尿道延長(zhǎng)術(shù)頗具爭(zhēng)議，理論上，尿道松解游離越長(zhǎng)，其遠(yuǎn)端發(fā)生血運(yùn)障礙的危險(xiǎn)越大。張滌生［6］指出：本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂；延伸長(zhǎng)度以尿道不發(fā)生扁癟及海綿體不發(fā)生缺血為宜，兒童延長(zhǎng)長(zhǎng)度不超過(guò)3cm，成人不超過(guò)5cm。翟成琦［7］指出，前尿道的血運(yùn)包繞在白膜內(nèi)，與后尿道的血運(yùn)相連，游離尿道時(shí)不損傷尿道海綿體白膜，確保了尿道的血運(yùn)，尿道前移后不會(huì)發(fā)生壞死，且取材方便，使用原尿道使手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后不發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。文獻(xiàn)總結(jié)應(yīng)用本法治療尿道下裂37例，均獲成功［6～8］。

5橫裁(Duckett)或縱裁(Hodgson)包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)

于尿道口遠(yuǎn)側(cè)，冠狀溝近側(cè)1cm處做環(huán)形切口，切斷尿道板，將陰莖皮膚在陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束之上脫套至陰莖根部，將陰莖腹側(cè)及尿道口周圍纖維索條切除，充分矯正下彎，修剪尿道末端至海綿體已發(fā)育部位，使外口呈斜面，橫或縱裁包皮內(nèi)板，分離出供應(yīng)皮瓣血運(yùn)的血管蒂，形成帶蒂皮瓣，并圍繞支架卷縫成管形新尿道，于蒂根部分離一孔隙，陰莖穿過(guò)之或?qū)У倨す芾@過(guò)陰莖一側(cè)，轉(zhuǎn)至腹側(cè)代尿道，一端與原尿道口做斜面吻合，另一端從陰莖頭下隧道與陰莖頭吻合形成正位尿道口，背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)以修復(fù)創(chuàng)面。本法適用于尿道位于陰莖干的中或近端，背側(cè)包皮充裕者，可作為中度尿道下裂的首選方法。如系會(huì)陰型尿道下裂，可在尿道口周圍做一“U”形切口，游離陰囊皮膚做一段皮管與帶蒂包皮皮管吻合。即Duckett或Hodgson加Duplag尿道成形術(shù)［9］。本術(shù)式操作復(fù)雜，手術(shù)技巧要求高，尿瘺發(fā)生率約15%～30%，但術(shù)后陰莖外觀好，如手術(shù)者技術(shù)熟練能提高效果，黃旭元［10］報(bào)告12例，全部成功，無(wú)尿瘺，3例因陰莖頭下隧道過(guò)小，有輕度外口狹窄，需定期尿道擴(kuò)張，術(shù)后平均住院7天，劉中華等［11］報(bào)告17例，發(fā)生尿瘺4例，1例陰莖頭下瘺，未作處理，吻合口瘺3例，1例自行愈合，2例一次修復(fù)成功，并指出本術(shù)式將包皮的皮下組織游離以保證皮管的血供，致使包皮外板及陰莖皮膚的皮下組織缺乏，在縫合覆蓋尿道吻合口時(shí)顯示不足，是發(fā)生吻合口瘺的原因之一。何恢緒［12］報(bào)告一組用弧形帶蒂陰莖陰囊聯(lián)合皮瓣行重度尿道下裂一期成形術(shù)，手術(shù)成功率為93.3%。陰莖和陰囊皮膚血供不同，但血運(yùn)豐富，其交界處血管分支有豐富的交通，可確保聯(lián)合皮瓣的成活。此術(shù)式成功率高，美容效果好，已在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用。

6陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)

很早就有學(xué)者使用此法，國(guó)內(nèi)李式瀛報(bào)告最早［13］，保留陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修復(fù)尿道，一期完成尿道下裂修復(fù)術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為：由于保留皮管良好的血供，成功率高，陰囊皮膚及內(nèi)膜伸縮性大，制成皮管反貼于陰莖白膜上，無(wú)張力，不影響血運(yùn)，保證新尿道的通暢和陰莖正常勃起。皮管的縫合面貼于海綿體，術(shù)后尿瘺發(fā)生率低，手術(shù)較簡(jiǎn)單。不足之處為陰囊皮膚長(zhǎng)毛發(fā)，遠(yuǎn)期可能并發(fā)結(jié)石。梅桂色［14］報(bào)告25例，均獲成功，隨訪3個(gè)月～3年，排尿通暢。戴世希報(bào)告［15］根據(jù)多年來(lái)臨床病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，成形尿道的皮膚在長(zhǎng)期尿液的化學(xué)作用下，不僅表皮有粘膜化的趨勢(shì)，而且其附屬的腺體組織及毛囊均有退行性變化。但黃魯剛等［16］報(bào)告20例長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，隨訪時(shí)間5.5～8年，平均7年，發(fā)現(xiàn)4例有毛發(fā)生長(zhǎng)，有1例其尿道毛發(fā)成叢，共15根之多，多例有尿道壁皮脂儲(chǔ)留情況，表現(xiàn)為尿道口壁上小結(jié)節(jié)，5例并發(fā)尿道結(jié)石，并指出，在尿道缺損長(zhǎng)的重度尿道下裂，用包皮皮瓣不足以修復(fù)時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用陰囊正中帶蒂皮瓣或原位皮瓣可以達(dá)到一期修復(fù)的目的，在包皮皮瓣手術(shù)失敗或其它術(shù)式失?。?4,16］應(yīng)用本法作為第二選擇也具有肯定的價(jià)值。王軍［17］報(bào)告陰囊縱隔雙蒂島狀皮瓣修復(fù)尿道下裂，同樣取得良好效果。9例均獲成功，除1例尿道口位于冠狀溝外，其余均在陰莖頂端，排尿通暢，外觀良好，陰莖直伸，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。本術(shù)式特點(diǎn)為：除雙蒂外以皮瓣的1/2段形成尿道，另1/2段覆蓋尿道，一瓣兩用，從而避免了單蒂陰囊皮瓣由陰莖皮膚包埋尿道時(shí)造成的陰莖皮膚過(guò)于緊張使血液回流不暢而形成的水腫，有礙切口愈合及增加感染和并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。此外，尚有陰囊L型皮瓣尿道成形術(shù)的報(bào)告，適用于尿道口在陰囊遠(yuǎn)側(cè)的陰囊型尿道下裂及部分陰囊發(fā)育不良的陰莖陰囊型尿道下裂，無(wú)包皮或包皮不充裕者，本術(shù)式皮瓣較一般陰囊縱隔皮瓣長(zhǎng)3cm左右，皮瓣延長(zhǎng)可達(dá)腹股溝處。

7膀胱粘膜一期尿道成形術(shù)

1947年Memmelaar［18］首先應(yīng)用膀胱粘膜再造尿道一期修復(fù)尿道下裂4例，3例痊愈，1例死于膿毒癥。國(guó)內(nèi)1975年及1980年梅驊［19,20］報(bào)告一組用改良方法作膀胱粘膜一期尿道成形術(shù)，其方法為：矯正陰莖下曲，切取膀胱粘膜片，并縫合成管狀，將粘膜管的一端與尿道斷端吻合，管的縫合側(cè)固定在中線白膜上，粘膜管的另一端縫合于尿道外口的正常位置，縫合皮瓣覆蓋尿道。汪鴻等［21］報(bào)告84例，一次手術(shù)成功76例，成功率達(dá)90.47%，并認(rèn)為：膀胱粘膜取材方便，再生能力強(qiáng)，不易形成疤痕，符合生理解剖特點(diǎn)。適合各種類型尿道下裂的修復(fù)。朱選文［22］報(bào)告采用本術(shù)式大大降低了尿道瘺的發(fā)生率。唐炬光［23］報(bào)告手術(shù)成功率為93.7%(30/32)。亦有人認(rèn)為［24］：膀胱粘膜對(duì)尿液刺激抵抗力強(qiáng)，易成活，但手術(shù)較復(fù)雜，取材創(chuàng)傷大，不如帶蒂包皮內(nèi)板和帶蒂陰囊縱隔皮瓣方便易行，且一旦發(fā)生感染，易出現(xiàn)全部壞死，難以再修復(fù)。因此，在國(guó)內(nèi)也只有少數(shù)幾家醫(yī)院將其列為尿道下裂修復(fù)的常規(guī)手術(shù)。

先天性尿道下裂的治療，產(chǎn)生了200多種手術(shù)方法，說(shuō)明手術(shù)的難度及復(fù)雜性。隨著顯微外科的發(fā)展，治療方法越來(lái)越偏向于一期手術(shù)，手術(shù)的年齡亦越來(lái)越小。雖然如此，尿道下裂的并發(fā)癥仍屢見(jiàn)不鮮，除了方法上的原因外，亦有手術(shù)者個(gè)人技巧的因素。因此，對(duì)于尿道下裂的治療，特別是重型尿道下裂的治療，仍具有極大的挑戰(zhàn)性。