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1資料與方法

并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害。本組53例，平均年齡82(70－93)歲;急性尿潴留已留置導(dǎo)尿管17例、合并膀胱結(jié)石6例、尿路感染15例、雙腎積水及慢性腎功能不全5例，另伴有高血壓病(極高危)32例、糖尿病12例、肺氣腫15例、冠心病和心律失常25例、腦血管疾病6例。所有患者排除晚期腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等。圍手術(shù)期處理戒煙，控制尿路感染，控制血壓及血糖，對(duì)冠心病者行擴(kuò)冠脈治療，急性尿潴留、腎功能不全者術(shù)前留置尿管持續(xù)引流2周，同時(shí)糾正心、腦、肺、腎等重要臟器功能。糖尿病患者空腹血糖≤8．0mmol/L;高血壓降至140/90mmHg以下;急性腦梗死和心肌梗死患者穩(wěn)定時(shí)間≥6個(gè)月。手術(shù)方法術(shù)中密切觀測(cè)生命體征、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度、血糖、呼吸、脈搏、血壓等。硬膜外麻醉，截石位，電切鏡直視下進(jìn)入，觀察雙側(cè)輸尿管口、腺體的大小、形態(tài)以及膀胱頸與精阜間的距離。合并膀胱結(jié)石者先行經(jīng)尿道碎石術(shù)或膀胱切開(kāi)取石術(shù);合并腫瘤者先作經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。首先從膀胱頸至精阜近端，切除尖部和精阜兩側(cè)前列腺組織，使兩側(cè)葉下墜，依次切除左右葉及聯(lián)合部腺體，深度達(dá)包膜層，最后修切不平坦處、前列腺尖部和膀胱頸，徹底止血。沖洗出組織碎片，行被動(dòng)排尿試驗(yàn)，觀察排尿情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并針對(duì)合并癥變化繼續(xù)給予相應(yīng)的鞏固治療，造瘺口留置F20乳膠尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

2結(jié)果

本組患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間25～55min，平均36min。所有患者均未發(fā)生大出血及電切綜合征，拔尿管時(shí)間5～7d。術(shù)后5例患者有暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)盆底肌肉訓(xùn)練后恢復(fù)正常。后尿道狹窄2例，經(jīng)尿道擴(kuò)張后恢復(fù)正常。術(shù)后IPSS(11．6±4．4)分，QOL平均2．0分，較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。3討論高齡高危BPH患者是指年齡在70歲以上，伴有心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥，糖尿病等合并癥，這類患者手術(shù)應(yīng)激性和耐受性差，臨床治療比較棘手。我們依據(jù)新近提出的快速康復(fù)外科理念，建議:術(shù)前全面評(píng)估及治療全面了解高危BPH患者臟器生理功能，積極治療原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病，提高其手術(shù)耐受能力，這是確保手術(shù)安全的前提。對(duì)高血壓、冠心病患者應(yīng)予以控制血壓在140/90mm-Hg以下再考慮手術(shù)，改善心功能及糾正心律失常等。慢性支氣管炎、肺氣腫并肺源性心臟病患者行血?dú)夥治鰴z查，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，祛痰止咳和改善肺通氣，予以有效的抗生素控制感染等治療。糖尿病患者空腹血糖≤8．0mmol/L，腎功能不全者應(yīng)留置尿管充分引流尿液，待腎功能改善后手術(shù)，對(duì)較大前列腺患者術(shù)前服用保列治，可以縮小前列腺體積減輕充血，減輕術(shù)中出血。術(shù)中仔細(xì)操作與密切監(jiān)護(hù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，連續(xù)低壓沖洗，對(duì)于前列腺較大患者，如手術(shù)時(shí)間大于60min，可以考慮靜滴3%氯化鈉100－200mL，預(yù)防稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。若術(shù)中外科包膜損傷，靜脈竇開(kāi)放，應(yīng)立即終止手術(shù)。術(shù)中采用等溫沖洗液可有效降低老年患者心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、心率、心律及糖尿病患者的血糖情況。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理與監(jiān)護(hù)術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛2～3d，必要時(shí)加用消炎痛栓肛塞等措施，控制膀胱痙攣減少出血、尿道刺激癥狀及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)注意術(shù)后雙下肢按摩促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，TURP作為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的圍術(shù)期處理的前提下，可將高危BPH手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，從而取得滿意療效。

作者：乙從亮楊登倫任春凱朱巍余秋健陳令秋唐喆黃彬單位：淮北市人民醫(yī)院