靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染原因及建議
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隨著靜脈治療的發(fā)展，鎖骨下靜脈、頸外靜脈等中心靜脈置管已被臨床廣泛使用，從而減少外周靜脈的反復(fù)穿刺，為臨床藥物治療提供最佳靜脈通道。然而，導(dǎo)管相關(guān)性感染是具有潛在致命性的醫(yī)院感染之一［1］。本文通過回顧2005年7月～2007年3月30例鎖骨下靜脈置管病例，分析導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素，為臨床預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)。
1臨床資料
1.1一般資料2005年7月～2007年3月，收集30例鎖骨下靜脈置管病例，檢測(cè)病情并對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。30例病例中：男性12例，女性18例；年齡18～63歲，平均年齡46歲。導(dǎo)管留置時(shí)間為12～31d，平均留置22d。1例病人出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，導(dǎo)管及血培養(yǎng)均為熱帶念珠菌。4例病人出現(xiàn)發(fā)熱，導(dǎo)管培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)無細(xì)菌生長。其他25例拔管后行常規(guī)培養(yǎng)，無細(xì)菌生長。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］和結(jié)果導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRBSI)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化性因素所致；經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。30例病人中，5例病人臨床診斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染。
2討論
在很多情況下，留置中心導(dǎo)管是必需的醫(yī)療治療手段。但是，置管給患者帶來發(fā)生感染的危險(xiǎn)。
不同醫(yī)療單位中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率不同。在美國ICU中，平均發(fā)生率為5.3例次/1000d，每年大約有80000例。估計(jì)美國所有醫(yī)療單位每年發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的人數(shù)大約為250000例次。這一人群的歸因死亡率(attributablemortality)不同調(diào)查研究機(jī)構(gòu)報(bào)道的數(shù)據(jù)不同。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染對(duì)病人壽命的影響，目前還沒有準(zhǔn)確、一致的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。本研究中5例因鎖骨下靜脈直管相關(guān)性感染病人，經(jīng)過積極治療后癥狀好轉(zhuǎn)，感染被控制，未對(duì)病人造成嚴(yán)重影響。
綜合分析5例病人導(dǎo)致感染的原因，并對(duì)此提出相應(yīng)的處理對(duì)策：①穿刺部位潮濕、不干燥。導(dǎo)管感染的5例病人中有3例感染病人為多汗體質(zhì)，潮濕的環(huán)境易于細(xì)菌生長。對(duì)此的護(hù)理對(duì)策為：穿刺部位采用優(yōu)韌寧敷料，隔日更換一次敷料。穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的貼膜。如果患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者污染時(shí)應(yīng)該更換。②導(dǎo)管留置時(shí)間過長。30例鎖骨下靜脈置管病人平均留置時(shí)間為21d。留置時(shí)間過長，感染發(fā)生率會(huì)相繼升高，故臨床上導(dǎo)管的留置時(shí)間不宜超過15d，當(dāng)留置導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí)，應(yīng)立即將其拔除。③輸液接頭分離次數(shù)過多，使用特殊治療比較多，如甘露醇快速輸液，若巡視不及時(shí)液體輸空，而造成空氣栓塞的危險(xiǎn)，同時(shí)輸液管道須重新排氣，從而增加感染機(jī)會(huì)。故中心靜脈輸液時(shí)須加強(qiáng)巡視，盡量使整個(gè)輸液過程處于一個(gè)封閉狀態(tài)。④更換接頭(正壓接頭，肝素帽)的間隔時(shí)間過于頻繁，從而增加導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)。臨床上更換接頭根據(jù)廠家建議，每7d更換接頭一次。⑤醫(yī)護(hù)人員的因素。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，未注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚及醫(yī)務(wù)人員手部的消毒，因此在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作常規(guī)。⑥病人自身因素。如病人衛(wèi)生情況不良及肥胖、躁動(dòng)、體質(zhì)消瘦免疫力差的病人，導(dǎo)管、敷貼不易固定、易松脫，對(duì)此留置導(dǎo)管的病人應(yīng)注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生；肥胖出汗者及時(shí)擦洗，更換被服、衣物；躁動(dòng)者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)募s束；體質(zhì)消瘦者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體的抵抗力。⑦將內(nèi)置式過濾器誤以為可預(yù)防CRBSI。內(nèi)置式過濾器可有以下功能：a降低輸液、管路污染引起感染的危險(xiǎn)；b接受大劑量藥物治療的患者，可降低靜脈炎發(fā)生率，也適用于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患者；c過濾去除輸液中的不溶微粒；去除被污染的液體中的內(nèi)毒素。所以內(nèi)置式過濾器可減少與輸液相關(guān)的靜脈炎，但還沒有數(shù)據(jù)支持其可減少導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)相關(guān)性感染的發(fā)生。
防止導(dǎo)管相關(guān)感染要避免導(dǎo)管腔內(nèi)及腔外的污染、重視穿刺點(diǎn)皮膚的消毒，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、控制導(dǎo)管留置時(shí)間。對(duì)懷疑感染者不應(yīng)立即拔管，可先停止鎖骨下靜脈通道給藥，待排除其他原因?qū)е赂腥竞笤傩邪喂埽员苊獠槐匾陌喂?。?duì)于免疫功能低下、感染不易控制、病情嚴(yán)重以及金黃色葡萄球菌或真菌感染的病例，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。
導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生影響病人的康復(fù)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)大量衛(wèi)生資源。為了降低感染率，需要醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生管理人員和患者的共同協(xié)作努力。重視預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，導(dǎo)管相關(guān)性感染將可以得到較好的控制。
【參考文獻(xiàn)】
1薛春華,花天放,吳鵬,等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染［J］.中國抗感染化療雜志，2004,4(4):213215.
