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【摘要】目的腹腔鏡不同手術(shù)徑路腎上腺切除的護(hù)理要點(diǎn)。手術(shù)前后對(duì)25例腹腔鏡不同手術(shù)徑路腎上腺切除的患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果25例均獲成功，患者一般術(shù)后24～48h能下床活動(dòng)，平均住院天數(shù)5.3天。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月無(wú)異常。結(jié)論根據(jù)疾病的特點(diǎn)及腹腔鏡不同手術(shù)徑路，實(shí)施相應(yīng)的健康知識(shí)宣教、心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后不同的觀察護(hù)理重點(diǎn)是手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)徑路護(hù)理

nursingstudyofpatientsunderwentlaparoscopicadrenalectomywithdifferentoperationalroute

【Abstract】ObjectiveTostudythemainpointsofnursinginlaparoscopicadrenalectomywithdifferentoperationalroute.MethodsNursingfor25patientswithadrenocorticaladrenomaacceptedlaparoscopicadrenalectomywithdifferentoperationalroute.Results25patientsweresuccessfullyundergoneoperation.Usuallypatientswouldbeencouragedtoincreaseactivityin24～48hoursafteroperation.Themeanhospitalstaywas5.3days.Thecomplicationsoftheoperationwerenotoccurred.Thefollowing-upperiodlastedfrom1to12months.ConclusionThepre-operationandpost-operationnursingcareshouldensurethesafetyoftheoperationaccordingtocharacteristicsofthediseaseanddifferentoperationalroute.

【Keywords】laparoscopyadrenalectomyoperationalroutenursing

自1992年首次報(bào)道施行腹腔鏡腎上腺切除以來(lái)，已有越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員從事這一微創(chuàng)新方法。臨床上形成了兩大派系手術(shù)徑路，即經(jīng)腹腔徑路、腹膜后腔徑路。本文將25例腎上腺腫瘤患者施行腹腔鏡不同手術(shù)徑路的護(hù)理要點(diǎn)如下。

1臨床資料

1.1一般資料1999年12月～2003年12月共收治腎上腺腫瘤患者25例，男15例，女10例，年齡25～68歲，平均39.5歲；25例均為單側(cè)病變，其中2例合并其他臟器病變。

1.2手術(shù)徑路根據(jù)腎上腺疾病的性質(zhì)和腫瘤大小、位置，選擇適宜的手術(shù)入路。腹腔入路是最早采用的入路方式，也是普外科醫(yī)生最多的方法，其特點(diǎn)是操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，手術(shù)視野清晰，可較早地控制腫瘤血供，并能同時(shí)處理雙側(cè)病變，且適合較大的腺體腫瘤切除。本組7例單側(cè)病變及2例合并其他臟器病變者需施行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)［1］；余下的單側(cè)病變，均行腹腔入路腎上腺切除術(shù)；腹膜后入路具有入路直接，術(shù)時(shí)不需牽拉許多器官，只需牽拉腎上極、膜尾和腎上腺本身，損傷小，易于處理腎背側(cè)病變，克服了因腹腔內(nèi)既往有手術(shù)、外傷、感染等病史不能應(yīng)用腹腔鏡的限制。本組資料中16例行腹膜后入路腎上腺切除。

1.3結(jié)果本組25例均獲得手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。除1例術(shù)后第2天出現(xiàn)低血鉀并及時(shí)糾正外，其他24例均未發(fā)生腸漏、尿漏、出血、感染等并發(fā)癥，平均住院天數(shù)為5.3天。所有患者病理檢查報(bào)告與術(shù)前診斷相同。隨訪1～12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

2護(hù)理

2.1健康知識(shí)宣教將健康知識(shí)宣教貫穿于患者整個(gè)過(guò)程。重點(diǎn)做好入院介紹及詳細(xì)的入院評(píng)估，講解各項(xiàng)檢查的目的及檢查前后應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，擬采用的手術(shù)入路的特點(diǎn)，手術(shù)前后治療用藥的目的及注意事項(xiàng)。通過(guò)健康使患者對(duì)疾病及手術(shù)方式均有所了解，消除其恐懼，增強(qiáng)其對(duì)疾病康復(fù)的信心，使患者在疾病治療中由被動(dòng)變主動(dòng)，積極配合治療和手術(shù)。

2.2術(shù)前護(hù)理良好的術(shù)前準(zhǔn)備是腎上腺手術(shù)成功的先決條件之一，術(shù)前準(zhǔn)備的好壞極大的著手術(shù)的恢復(fù)是否順利。

2.2.1心理護(hù)理此類疾病患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相同，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤患者，因瘤體分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，易致血壓波動(dòng)［2］，加上對(duì)疾病缺乏了解和對(duì)手術(shù)的恐懼、憂慮等易致嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前出現(xiàn)高血壓危象，因此護(hù)理上多關(guān)心安慰和疏導(dǎo)患者，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適、安全的環(huán)境，盡量減少一切不良刺激。對(duì)情緒激動(dòng)不能入睡者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證患者充分的休息和足夠的睡眠。

2.2.2術(shù)前協(xié)助患者完成全身檢查包括血型、血尿常規(guī)、交叉配血試驗(yàn)、肝功能、腎功能、心電圖、胸透、生理生化檢查、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查，重要的是CT、MRI掃描明確病變的部位。

2.2.3對(duì)不同手術(shù)入路的術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

2.2.3.1皮膚準(zhǔn)備腹腔入路手術(shù)應(yīng)注意臍部及會(huì)陰部的清潔消毒，尤其是臍部，術(shù)前指導(dǎo)患者用肥皂水反復(fù)清洗臍部，然后再用蘸有0.5%碘伏棉球清除臍窩污垢并消毒數(shù)次；腹膜后入路則按傳統(tǒng)腎上腺手術(shù)范圍行皮膚準(zhǔn)備。

2.2.3.2胃腸道準(zhǔn)備腹腔入路手術(shù)對(duì)腹腔有一定的干擾，有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的危險(xiǎn)，胃腸道準(zhǔn)備要求高，術(shù)前1日宜進(jìn)食少渣流食，不宜灌腸，術(shù)前日晚口服清腸湯，并于術(shù)晨留置胃管；腹膜后入路手術(shù)胃腸道準(zhǔn)備則按全麻手術(shù)常規(guī)要求術(shù)前12h禁食，6h禁水。

2.2.3.3術(shù)前用藥術(shù)前輸入足量的晶體、膠體或全血并注意補(bǔ)足鉀，以防止術(shù)中或術(shù)后低血壓，而且可預(yù)防術(shù)中因血容量不足而大量快速擴(kuò)容可能造成的心力衰竭和肺水腫［3］。提高應(yīng)激能力；術(shù)前補(bǔ)鎂以防治心律失常；術(shù)前及術(shù)中可應(yīng)用足量鎮(zhèn)靜劑。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤可使正常的腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，因而術(shù)前應(yīng)給予肌注醋酸可的松；原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)前應(yīng)給予低鈉高鉀飲食1周，并給予氯化鉀及安體舒通；嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前給予酚芐明、α腎上腺素受體阻滯劑心得安，以控制血壓，一般用藥10～14天［4］，在用藥知識(shí)的宣教中強(qiáng)調(diào)術(shù)前遵醫(yī)囑服用降壓藥物的重要性，切不可隨意自主停藥或間斷用藥，術(shù)前晚也應(yīng)照常服用，以免發(fā)生不合理用藥所致的高血壓危象。

2.3手術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后觀察腹腔入路手術(shù)常需4～5個(gè)通道，分離暴露的臟器較多且有損傷其可能，故術(shù)后動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征及SpO2；密切觀察有無(wú)腹痛、腹肌緊張；觀察胃管及腹腔引流管引出的液體的性質(zhì)、量、顏色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)因腹腔臟器損傷導(dǎo)致的術(shù)后大出血或尿漏、腸漏等。本組9例術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6h拔胃管，24h拔腹腔引流管，未發(fā)生腸損傷等并發(fā)癥。

腹膜后入路手術(shù)因操作空間相對(duì)較小，視野欠清楚，高壓充入的CO2易形成高碳酸血癥和皮下氣腫，故術(shù)后重點(diǎn)觀察SpO2，尤應(yīng)觀察腹膜后腔引流管，以防因體位致引流管受壓或脫落，注意觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色。本組16例術(shù)后SpO2在92%～98%之間，于術(shù)后24～48h即拔出腹膜后腔引流管。

注意觀察血鉀變化，血鉀是反映手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一［5］。本組1例術(shù)后第3天出現(xiàn)低鉀（血鉀為3.0mmol/L），經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3.2術(shù)后飲食腹腔入路手術(shù)于術(shù)后24h胃腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)半流質(zhì)飲食，48h逐漸過(guò)渡到普通飲食。本組9例均于24h進(jìn)半流質(zhì)飲食；腹膜后入路于術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)飲食，24h進(jìn)普通飲食。本組16例均于術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)飲食。

2.3.3術(shù)后活動(dòng)不鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以免因過(guò)早活動(dòng)而致術(shù)后出血或引流管脫落。腹腔入路手術(shù)一般術(shù)后6h取半臥位；腹膜后入路手術(shù)一般術(shù)后6h取側(cè)臥位，以有利于引流，同時(shí)可減少切口的張力，有利于切口的愈合。術(shù)后24～48h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。本組腹腔入路16例中，除2例腹腔鏡腎上腺及其他臟器病變聯(lián)合手術(shù)患者于術(shù)后36～48h下床活動(dòng)外，其他均于24h下床活動(dòng)；本組腹膜后入路9例均于術(shù)后24～36h下床活動(dòng)。

3討論

隨著診斷設(shè)備性能及生化技術(shù)的不斷提高，腎上腺疾病的確診率已有很大的提高，傳統(tǒng)的大創(chuàng)面切除小病灶手術(shù)方式常使患者難以接受。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已被越來(lái)越多的患者及醫(yī)務(wù)工作者接受。

護(hù)理人員只有了解了此類疾病的病理特點(diǎn)，不同徑路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，才能明確其護(hù)理的特殊性和重要性。術(shù)前有針對(duì)性地開展健康知識(shí)宣教和心理護(hù)理，實(shí)施正確的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，能有效的防治各種并發(fā)癥，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。

【】

1李瑜，鄒彥芬，曲路.腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理.護(hù)雜志，2003，18(6)：425.

2趙丹，聶歲豐，蒙鳳蘭.圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1999，34(4)：209.

3孫立字，張永康，王國(guó)民，等.嗜鉻細(xì)胞瘤的診治.中華泌尿外科雜志，1999，20(11):647.

4孫則禹.腎上腺外.南京：南京大學(xué)出版社，1999，148-151.

5韓見知，章詠裳，李家貴，等.腹腔鏡腎上腺切除術(shù).臨床泌尿外科雜志，1998，13(5)：238.