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【關(guān)鍵詞】婦科；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

[摘要]目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的治療效果及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，為臨床子宮肌瘤的治療及術(shù)后護(hù)理提供參考依據(jù)。方法回顧性分析22例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療效果及護(hù)理要點(diǎn)，在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)，其中單發(fā)肌瘤8例，多發(fā)肌瘤2例。肌瘤中肌壁間肌瘤2例，漿膜下肌瘤7例，闊韌帶肌瘤3例，同時(shí)做好圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果22例腹腔鏡下子宮肌瘤患者行子宮肌瘤剔除術(shù)均獲成功，剔除肌瘤17個(gè)，肌瘤直徑1～9cm，平均68cm。術(shù)中失血量15～30ml，手術(shù)時(shí)間1～3h，術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間2～7d，平均43d。結(jié)論腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)安全可行，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，是有效保留子宮的手術(shù)。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)重要方法。

[關(guān)鍵詞]婦科；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

Curativeeffectandnursingofhysteromyomaectomybylaparoscopein22cases

Abstract:ObjectiveToexplorethecurativeeffectandnursingofhysteromyomaectomybylaparoscopeMethodsRespectiveanalysisof22cassesofhysteromyomaectomybylaparoscope,including8casesofsinglemyoma,2casesofmultiplemusculartumorBasedonpathologyclassification，2casesofintramuralmyoma,7casesofsubserousmyomaand3casesofbroadligamentmyomaResultAllpatientssucceedinhysteromayomaectomy,diameterofmyoma1-9cm,mean18cmAbout15-30mlbloodlosed，1-3hourswerecostinoperationTherewasnocomplicationhappened,2-7days(average43days)stayedinhospitalafteroperationConclusionHysteromyomaectomybylaparoscopeisasafeandfeasibleoperativemanner,fewcomplicationhappened,anditisaretainuterineoperationImprovementofperioperativenursingpromotespostoperativerecovery

Keywords:gynecology;laparoscope;hysteromyomaectomy;perioperativenursing

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%[1-2]。治療子宮肌瘤最常采用的治療方法是子宮切除術(shù)[1]。近年來，隨著腹腔鏡應(yīng)用的廣泛開展和重視子宮的生理功能以及身體的完整性，探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)日益增加。作為微創(chuàng)手術(shù)科的經(jīng)典術(shù)式，從創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢深受醫(yī)生和患者的青睞，我科2002年2月至2005年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)22例要求保留子宮的子宮肌瘤患者，進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11臨床資料

本組22例子宮肌瘤患者，年齡23～46歲，平均3618歲。其中單發(fā)肌瘤16例，多發(fā)肌瘤6例；肌瘤中肌壁間肌瘤4例，漿膜下肌瘤16例，闊韌帶肌瘤2例。術(shù)前所有病例均經(jīng)婦科檢查及B超檢查證實(shí)為子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，肌瘤個(gè)數(shù)<5個(gè)，肌瘤直徑<9cm，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。術(shù)前行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

12手術(shù)方法

采用靜脈復(fù)合麻醉。按照腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)4個(gè)步驟進(jìn)行，臍孔穿刺點(diǎn)于4點(diǎn)處作一約1cm的切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充入CO2氣體后改頭低足高位，氣腹壓力為16KPa，10mmTrocar置入腹腔鏡。在雙側(cè)骼前上棘內(nèi)側(cè)約3cm處各穿刺5mmTrocar為操作孔。探查盆腔臟器有無粘連及子宮肌瘤的大小及數(shù)目。粘膜下肌瘤直接單極電凝肌瘤蒂部，切除肌瘤。壁間肌瘤者助手將舉宮器向前向上舉起子宮，分離雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可見明顯的子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，電凝子宮動(dòng)脈。切開肌瘤表面隆起最突出的部位，直達(dá)肌瘤表面，分離肌瘤，用大抓鉗鉗住肌瘤并向外牽拉，邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽拉，用電凝切斷結(jié)締組織、切除肌瘤，切下的肌瘤用電動(dòng)子宮旋切器旋切后取出。

13圍手術(shù)期護(hù)理

加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前1d告知患者麻醉法、手術(shù)時(shí)間，備皮、灌腸、插尿管等。使患者了解手術(shù)的更多知識(shí)，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)和焦慮情緒。并介紹手術(shù)成功病例及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，使患者消除不安情緒，保持患者身心處于安全狀態(tài)，接受手術(shù)。術(shù)前用025%碘伏擦洗陰道后穹隆和陰道前后壁及宮頸3～4次，并且于陰道內(nèi)置放滅滴靈栓一枚。對(duì)陰道出血淋漓不凈者給予抗炎止血治療。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，測血壓、脈搏、呼吸，1次30min。術(shù)后注意觀察切口有無滲血及出血情況。

2結(jié)果

22例手術(shù)均獲成功，剔除肌瘤29個(gè)，肌瘤直徑1～9cm，平均68cm。術(shù)中失血量10～20ml，平均60ml，手術(shù)時(shí)間30～180min。術(shù)后住院時(shí)間2～7d，平均43d。本組無中轉(zhuǎn)開腹，無臟器損傷、術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后3個(gè)月均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)規(guī)整，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜線居中。圍手術(shù)期護(hù)理效果滿意。

3討論

此手術(shù)通過腹壁的小切口置入腹腔鏡和手術(shù)器械，改變了開腹暴露腹腔及肉眼直視下操作的傳統(tǒng)手術(shù)方式，且隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，手術(shù)的安全性也得到提高。腹腔鏡手術(shù)以對(duì)腹腔干擾輕、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢贏得了患者對(duì)手術(shù)的依賴和滿意。

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，是否采用手術(shù)治療，取決于患者癥狀、子宮肌瘤的生長速度及患者的生育狀態(tài)[1-2]。腹腔鏡下肌瘤剔除的手術(shù)指征：漿膜下肌瘤以及中等大小的單發(fā)肌壁間肌瘤（單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為適宜；單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑最小≥4cm，最大≤10cm；多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)量≤10個(gè)），術(shù)前已經(jīng)除外肌瘤惡變之可能[3]。由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不能象開腹手術(shù)一樣可以觸摸子宮發(fā)現(xiàn)較小的肌瘤，術(shù)前應(yīng)常規(guī)B超檢查，了解肌瘤的部位、大小和數(shù)目，術(shù)中腹腔鏡下B超尋找3cm以下壁間肌瘤，可以避免較小肌瘤的遺漏。子宮肌瘤剔除術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①使用精巧和無創(chuàng)傷的器械，除子宮肌瘤以外，不觸及盆腔的任何器官；②每個(gè)肌瘤都必須單獨(dú)剔除；③分離肌瘤應(yīng)在鄰近肌層間的界面進(jìn)行，避免損傷肌瘤周圍血管；④)防止子宮肌層遲發(fā)性壞死，少使用電凝；⑤鏡下縫合止血及關(guān)閉子宮切口和殘腔，恢復(fù)子宮及盆腔的正常解剖形態(tài)。

加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前手術(shù)患者在治療過程中均有不同程度的心理緊張、恐懼，對(duì)手術(shù)治療效果持懷疑態(tài)度等[4]。因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)治療護(hù)理過程中，術(shù)前可以通過與患者語言交流，了解患者的需要，針對(duì)患者的不同需求及層次進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，宣講腹腔鏡手術(shù)理論知識(shí)。手術(shù)前1d和手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒時(shí)，及時(shí)傳遞信息，滿足患者的需求。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)臍孔皮膚的清潔處理，該部位皮膚嬌嫩，不易清洗，特別利于細(xì)菌的孳生，常規(guī)的皮膚準(zhǔn)備方法已不能滿足腹腔鏡手術(shù)的要求。用潤膚油、肥皂水、雙氧水、碘伏清潔局部，盡量減輕棉簽對(duì)臍孔皮膚的刺激，預(yù)防術(shù)后切口感染。由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成，CO2可經(jīng)腹膜彌散入血造成血中CO2濃度增高，術(shù)后常規(guī)給氧4～6h，維持血氧飽和度。同時(shí)密切觀察生命體征變化，以早期發(fā)現(xiàn)有無腹腔內(nèi)出血和術(shù)后感染。保持腹部傷口的干燥，觀察腹腔鏡手術(shù)部位有無滲血、滲液。不能忽略對(duì)腹部傷口的觀察。腹壁傷口切口小，皮內(nèi)縫合1針左右，各種腹腔液如沖洗液、宮外孕腹腔殘留液等易從傷口滲出，影響傷口愈合。因此，如敷料浸濕應(yīng)及時(shí)更換，并注意腹腔液的色量與術(shù)后出血相鑒別。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，在不引起胃腸損傷的情況下，對(duì)胃腸功能的影響很少。術(shù)后6h患者即可進(jìn)半流質(zhì)飲食，而不需要在排氣后再進(jìn)食。

術(shù)中注意不能傷重要臟器，由于輸尿管、膀胱與子宮、附件的解剖關(guān)系密切，術(shù)中有誤傷膀胱和輸尿管的可能。膀胱和輸尿管損傷是腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥[5]。對(duì)復(fù)雜手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)注意觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷癥狀。腸道損傷一類是手術(shù)時(shí)抓鉗等直接鉗夾或牽拉而引起的損傷，可以有穿孔、出血等；另一類是因電凝手術(shù)燙傷，可引起腸道壞死、穿孔等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故術(shù)后如果出現(xiàn)逐漸加重的腸脹氣或腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)警惕腸道并發(fā)癥的可能。出血是腹腔鏡術(shù)后另一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后出血的原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管不嚴(yán)引起。輕者為穿刺孔出血，重者可發(fā)生內(nèi)出血休克。

術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后24h內(nèi)密切觀察穿刺孔的滲血情況和生命體征的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理腹腔內(nèi)出血[6]。如血壓下降，心率加快，傷口敷料滲血增多色澤鮮紅，應(yīng)考慮有術(shù)后出血的可能。腹腔鏡術(shù)后常見的一種并發(fā)癥是腹脹及肩背部酸痛，可能是由于術(shù)中CO2氣體殘留積聚膈下刺激膈神經(jīng)反射所致，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。護(hù)理要點(diǎn)是手術(shù)后腹壁輕輕加壓，將CO2氣體排出。肩痛發(fā)生時(shí)，患者可取膝胸臥位，讓CO2氣體上升向盆腔聚集，以減少對(duì)膈肌的刺激。有時(shí)由于腹內(nèi)壓力增高，氣體從氣針處分散于皮下或致氣腹時(shí)直接灌入皮，出現(xiàn)皮下氣腫，壓之有捻發(fā)音，可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加血液循環(huán)。一般情況下CO2能慢慢被吸收、消失，無需特殊處理。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備和器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)新技術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自己的技術(shù)知識(shí)水平，更好地服務(wù)于患者，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

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