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正確選擇藥物，并合理使用藥物，以保證用藥安全和有效是今后臨床藥學(xué)的重要任務(wù)，為了解掌握醫(yī)院臨床用藥現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，推動(dòng)合理用藥工作的發(fā)展，提高醫(yī)院合理用藥的水平，筆者將醫(yī)院門(mén)診、住院兩處的處方進(jìn)行分析研究，總結(jié)出不合理用藥的幾大狀況，同時(shí)進(jìn)行分類(lèi)。

1臨床不合理用藥的分析

1．1濫用或盲目應(yīng)用抗生素

抗生素各科均廣泛應(yīng)用，使用率達(dá)70%以上，其中聯(lián)用率高達(dá)40%，甚至出現(xiàn)二聯(lián)、三聯(lián)以上，最常見(jiàn)濫用為上呼吸道感染，入院給予2~3種抗生素治療。

1．1．1無(wú)指征的治療用藥這類(lèi)不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并細(xì)菌感染，無(wú)應(yīng)用抗生素的指征下用藥?？股夭荒芸刂撇《靖腥荆瑢?duì)于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負(fù)擔(dān)。

1．1．2無(wú)指征的預(yù)防應(yīng)用包括未合并感染的預(yù)防用藥和手術(shù)前后的預(yù)防用藥，很多癥狀如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預(yù)防用藥不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng)。手術(shù)前后的預(yù)防用藥，在臨床上比較普遍，正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物預(yù)防感染，不附合《抗生素應(yīng)用指南》的“分類(lèi)選用、短程應(yīng)用”的原則。

1．1．3選藥不合理對(duì)藥物知識(shí)了解不全面，沒(méi)有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應(yīng)證正確選用藥物。如：治療新生兒臍炎選用頭孢噻肟鈉，一般新生兒臍炎輕者選用阿莫西林膠囊口服，嚴(yán)重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴，濫用第三代頭孢菌素，不僅殺傷非致病菌，且使細(xì)菌為了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性蔓延。

1．1．4孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，使用這些禁忌藥物有可能導(dǎo)致致畸、致殘等情況出現(xiàn)。

1．1．5肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛藥類(lèi)（阿司匹林、消炎痛等）、抗憂郁藥類(lèi)（阿米替林）、口服降血糖藥類(lèi)（優(yōu)降糖、降糖靈等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類(lèi)，在這個(gè)問(wèn)題上現(xiàn)象比較突出。

1．1．6兒童使用喹諾酮類(lèi)藥物所有喹諾酮類(lèi)藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨，在此喹諾酮類(lèi)藥物使用上，對(duì)于年齡上的劃分沒(méi)有完全明確，大體上以18歲為界，但處于這種藥學(xué)界上的模糊概念上，筆者認(rèn)為在18歲左右應(yīng)盡量避免使用。

1．1．7對(duì)于配伍輸液選擇不合理靜脈滴注青霉素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺抗生素宜用生理鹽水（pH值4．7-7．0），而在pH值<4．5的5%或10%的葡萄糖，糖鹽水（pH值為3．2~5．5）中易被催化分解。同時(shí)，在溶媒的選擇上，根據(jù)不同類(lèi)的藥物，也有差別，對(duì)于β-內(nèi)酰胺抗菌藥一般溶媒在100ml為宜，因?yàn)樗鼘儆谒傩⒕鷦?，為時(shí)間依賴(lài)性，快速、多次使其細(xì)菌在有效的時(shí)間內(nèi)被殺死。但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如：紅霉素、阿奇霉素以及氨基甙類(lèi)抗生素，屬于濃度依賴(lài)性，殺菌或抑菌的效果取決于其濃度，這就要求其藥物在很短時(shí)間內(nèi)達(dá)到體內(nèi)殺菌或抑菌濃度，所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式，臨床上在其給藥方式的選擇上有許多是不令人滿(mǎn)意的。經(jīng)驗(yàn)性的給藥方式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前臨床藥學(xué)的發(fā)展，對(duì)于藥物的配伍上，不嚴(yán)格遵守其說(shuō)明書(shū)，操作不規(guī)范，從而引起一些疑似藥物不良反應(yīng)的癥狀，如：發(fā)熱、寒顫等熱原反應(yīng)，這增加了藥學(xué)工作者對(duì)藥物的正確判斷。

1．1．8不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥，β-內(nèi)酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌粘肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，細(xì)胞液泄出而死亡，對(duì)繁殖期的細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌作用，而大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱β-內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用，但近來(lái)有報(bào)道，β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，筆者建議如果確實(shí)要聯(lián)用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。

1．1．9作用于同一受體的藥物聯(lián)用主要表現(xiàn)在β-內(nèi)酰胺抗生素+頭孢菌素類(lèi)，羅紅霉素+阿奇霉素；抗高血壓藥物：心痛定+非洛地平；解熱鎮(zhèn)痛藥：消炎痛+布洛芬。

1．1．10重復(fù)使用同類(lèi)藥物主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類(lèi)藥物，改善腦細(xì)胞代謝類(lèi)藥物或氨基酸制劑，如血栓患者使用維腦路通、血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達(dá)莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導(dǎo)致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進(jìn)行治療。

1．1．11使用藥物劑量偏大或偏小劑量偏大主要表現(xiàn)在：醫(yī)生在使用藥物時(shí)不知道其藥物劑量，或者是在用藥時(shí)未對(duì)患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦），老年人一般用藥在成人的2/3~3/4為宜，兒童則應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量、體面面積使用，如：甲鈷胺片3次/d，一次20mg，而甲鈷胺每片0．5mg，以此來(lái)服用，一次則要使用40片，完全超出劑量，這正是醫(yī)生對(duì)藥物劑量、規(guī)格的不熟悉的結(jié)果。劑量偏小如：阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次0．25g，藥物濃度達(dá)不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。1．1．12處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方不規(guī)范增加了調(diào)配與制劑的難度。比如：腎上腺素注射液與腎上腺色棕注射液，在字體上相差不大，但如果醫(yī)生在大意的情況下，少寫(xiě)或多寫(xiě)一字，就是大相徑庭的問(wèn)題，類(lèi)似的還有：血栓通與血塞通，頭孢噻肟與頭孢噻吩，心腦欣與心腦康，頭孢克洛與頭孢克肟。另外處方中出現(xiàn)商品名，處方亂寫(xiě)亂劃，不寫(xiě)診斷，麻醉、精神藥品不用專(zhuān)用處方等很多不符合《處方管理辦法》的地方，這就要求調(diào)配與制劑方面更加仔細(xì)，更加有專(zhuān)業(yè)水平，從而適應(yīng)其發(fā)展。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)生書(shū)寫(xiě)處方要正確。

1．1．13用法不合理①服藥時(shí)間不合理。某些藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素以及大多數(shù)胃藥多潘立酮、維霉素等，還有部份降血糖藥的吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用；②給藥次數(shù)不合理。如：羅紅霉素0．15g，3次/d，但口服T1/2為8．4~15．5h，故應(yīng)為成人一次0．15g，2次/d；氨氯地平5mg，3次/d，因氨氯地平屬于長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，故只需5mg，qd。

2不合理用藥的原因①合理用藥工作在醫(yī)院還沒(méi)擺到應(yīng)用的位置，對(duì)這些工作尚不夠重視，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到抓合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié);②醫(yī)生的藥學(xué)知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)有一定的局限性，經(jīng)驗(yàn)性和習(xí)慣性用藥比較普遍，對(duì)一些新藥的藥理、藥效了解不深;③合理用藥知識(shí)的宣傳、學(xué)習(xí)還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全。使醫(yī)生對(duì)藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其它有價(jià)值的信息不能及時(shí)交流，造成不合理用藥現(xiàn)象長(zhǎng)期得不到糾正。

3不合理用藥的對(duì)策

針對(duì)存在上述不合理應(yīng)用的原因，組織并成立一個(gè)臨床藥學(xué)科室，已經(jīng)勢(shì)在必行。臨床藥學(xué)是一個(gè)新興的課題，它涉及到臨床藥理學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、分子藥理學(xué)、診斷學(xué)，對(duì)醫(yī)院確是一個(gè)挑戰(zhàn)，但它確實(shí)是今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)正面臨著一個(gè)轉(zhuǎn)型階段，制劑已不再是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，而是向臨床藥學(xué)發(fā)展。功能性的轉(zhuǎn)變，迫使醫(yī)院要適應(yīng)其發(fā)展，迎接挑戰(zhàn)。醫(yī)院可采取的對(duì)策有：①加強(qiáng)宣傳學(xué)習(xí)，搞好專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。加大合理用藥知識(shí)宣傳和人員培訓(xùn)的力度，定期舉辦合理用藥相關(guān)方面的學(xué)習(xí)班；②編印醫(yī)院臨床合理用藥知識(shí)專(zhuān)刊-《藥物通訊》，交流和報(bào)道各種臨床藥學(xué)在關(guān)的信息，同時(shí)整理出衛(wèi)生部要求的二級(jí)以上醫(yī)院必須編制的屬于自己醫(yī)院的處方集；③開(kāi)設(shè)門(mén)診藥物咨詢(xún)窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問(wèn)題，保證患者安全有效的用藥；④處方抽查與審核、評(píng)價(jià)。在門(mén)診、住院藥房不定期隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方，進(jìn)行分析。同時(shí)寫(xiě)出分析報(bào)告，登在《藥物通訊》上;⑤如果有條件的話，可以做一些藥物的血藥濃度的監(jiān)測(cè)，這些藥物主要是有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，如：地高辛;⑥在有條件的情況下，使用抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)，做到有的放矢，從而減少抗菌藥物的盲目濫用;⑦與臨床進(jìn)行溝通，查閱病歷，對(duì)新藥進(jìn)行有效的臨床監(jiān)督與觀查。