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【摘要】近年來(lái)，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，面對(duì)繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种?。?jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，不合理用藥已成為當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對(duì)策

藥品是一類(lèi)特殊商品，在防病治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升?；鶎俞t(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免重開(kāi)藥、濫用藥，積極開(kāi)展合理用藥。筆者，就臨床中不合理用藥的現(xiàn)象及對(duì)策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。

1臨床不合理用藥的現(xiàn)象

1.1濫用抗生素的現(xiàn)象

1.1.1試驗(yàn)性治療和無(wú)規(guī)律性用藥選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的病人，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而非細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗生素；或忽視藥物動(dòng)力學(xué)特征，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

1.1.2不熟悉抗生素藥理特點(diǎn)有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，盲目使用抗菌藥。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(zhǎng)效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。

1.1.3不合理聯(lián)合用藥或配伍抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類(lèi)聯(lián)用；同類(lèi)抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。

1.1.4缺乏針對(duì)性，盲目使用抗生素部分醫(yī)生不能根據(jù)病人體質(zhì)和藥物的全面情況適當(dāng)選擇藥物，無(wú)法做到“對(duì)癥下藥”。對(duì)不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時(shí)間。其具體表現(xiàn)為藥不對(duì)癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒(méi)有根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)酌情減量用藥；針對(duì)兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒(méi)有根據(jù)藥物理化性質(zhì)合理選擇對(duì)肝腎功能無(wú)損害藥物等，導(dǎo)致藥物毒副作用增大甚至致死。

1.2其他方面不合理用藥

1.2.1不分時(shí)間服藥由于疾病的種類(lèi)、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時(shí)間也是很重要的。這是因?yàn)槿梭w的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物，但實(shí)際很少在醫(yī)囑上見(jiàn)有交待。

促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長(zhǎng)寧等服藥時(shí)間最好在餐前15～30min左右，用量應(yīng)以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。

H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時(shí)服用。

某些堿性藥物如碳酸氫鈉(俗稱(chēng)小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(lè)(其中主要成分為抗酸劑)等，必須在餐后1～1.5h服用，這樣可維持緩沖作用長(zhǎng)達(dá)3～4h，如餐后立即服則藥效只能維持1h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)藥物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用時(shí)間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁、米索前列醇、麥滋林等保護(hù)胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂(lè)、迪樂(lè)等，可殺死幽門(mén)螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑（洛賽克）等，均是強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張?jiān)缤砀鞣?次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。

1.2.2聯(lián)合用藥不當(dāng)吡嗪酰胺+利福平+異煙胼。以上三藥屬抗結(jié)核藥，臨床療效較好。但由于三藥對(duì)肝臟均有損害，易致轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平升高，可出現(xiàn)肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療前應(yīng)檢查肝功能并在療程中密切觀察。鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動(dòng)力藥,它常會(huì)影響合并使用的口服藥物的吸收,從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯(lián)合應(yīng)用,降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度,從而使療效降低。

1.2.3藥物劑型不合理應(yīng)用現(xiàn)在由于制劑技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對(duì)于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內(nèi)有較長(zhǎng)的作用時(shí)間，通過(guò)口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達(dá)到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時(shí)間控制在8～24h。服用時(shí)需整片吞服，不應(yīng)將藥片隨意嚼碎或分割開(kāi)服用，否則可能破壞緩控釋藥結(jié)構(gòu)的完整性而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)短時(shí)全部釋放，非但收不到預(yù)期效果，反而產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時(shí)爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過(guò)現(xiàn)代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。但由于臨床醫(yī)生不了解這些藥物的特點(diǎn)，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內(nèi)會(huì)迅速釋放，體內(nèi)藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達(dá)不到緩釋、控釋、長(zhǎng)效的目的。

1.2.4重復(fù)用藥胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒(méi)有必要。牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類(lèi)藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強(qiáng)，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。甲氰咪呱與胃舒平合用，此類(lèi)藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。復(fù)合維生素B或是21-金維他，還加上維生素B1、B2，重復(fù)使用實(shí)屬浪費(fèi)。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過(guò)大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。硝酸酯類(lèi)藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長(zhǎng)效制劑，后者為短效制劑，均能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌血供，但合用會(huì)加強(qiáng)冠脈盜血，加速機(jī)體耐藥。

2不合理用藥的對(duì)策

綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。

2.1嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用過(guò)程中，注意檢測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

2.2應(yīng)用科學(xué)合理的方法使用抗生素進(jìn)行治療的療程安排要充足，劑量要適當(dāng)，在用藥的過(guò)程中，劑量過(guò)大常會(huì)增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。故應(yīng)根據(jù)機(jī)體狀況及病情輕重等決定用藥劑量，一般年老體弱、肝腎功能不良的病人，用藥劑量要??；一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。

2.3嚴(yán)格病原學(xué)監(jiān)控要使抗生素的使用做到科學(xué)性、合理性，一方面醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)微生物學(xué)人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對(duì)臨床科室抽查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染，及時(shí)采取措施;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備投入，提高各科病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)水平。定期抽癥感染病人的病原菌，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，通過(guò)醫(yī)生及時(shí)更換敏感的抗生素。

2.4防止不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)有副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過(guò)高有密切的關(guān)系。在用藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應(yīng)，尤其要仔細(xì)觀察有無(wú)不良反應(yīng)。一旦發(fā)生這些不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。為防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，一定要詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，必要時(shí)做皮膚試驗(yàn)，絕不可忽視，以確保安全用藥。

2.5加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育藥品營(yíng)銷(xiāo)人員為了促銷(xiāo)藥品，給醫(yī)生提供銷(xiāo)藥提成，有的醫(yī)生在金錢(qián)面前，忘記了做醫(yī)生的本分和責(zé)任，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度，使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，在為病人治病的過(guò)程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。

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