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【關(guān)鍵詞】疼痛；內(nèi)科；

辨證論治疼痛是人體發(fā)生的一種難以忍受的癥狀，散見于中醫(yī)學(xué)各科，現(xiàn)就內(nèi)科常見的諸種疼痛從下述幾方面辨證論治。

1查表里

表里主要是區(qū)別疼痛的內(nèi)外、深淺，凡六淫之邪外侵體表，發(fā)生疼痛的為表證；表邪內(nèi)傳進(jìn)入臟腑所引起疼痛的為里證；凡七情、勞倦、飲食所傷而發(fā)生的為里證。里證疼痛有寒熱虛實(shí)之別，表證疼痛亦有寒熱虛實(shí)之分。當(dāng)然有里證兼表，表證兼里者，要依據(jù)表里辨證，詳細(xì)診查。譬如：胸腹部諸種疼痛，多屬里證，其胸痹心痛，多是心陽不展、氣滯、血瘀；胃脘痛則虛寒痛最多見；腹痛則內(nèi)傷、外感、寒熱虛實(shí)都有。四肢關(guān)節(jié)部疼痛，多是表證、痹證，但也有在經(jīng)之邪傳入里，郁于中焦，氣與邪爭，發(fā)為疼痛證的，亦有胸腹痛證，其痛在皮肉筋脈之間而無關(guān)內(nèi)臟的，此邪在經(jīng)不在里，不可混作為里證?？傊仨氃斣兺辞?，區(qū)別表里內(nèi)外，審因論治。

2審虛實(shí)

諸種疼痛可概括為虛、實(shí)兩大類型。從性質(zhì)來講：凡外感六淫之邪，及內(nèi)傷食滯、痰飲、瘀血、蟲蛀(結(jié)石)等，致使邪阻經(jīng)絡(luò)臟腑，出現(xiàn)有積滯和氣逆癥狀的，多屬實(shí)痛證。凡由于臟腑機(jī)能虧損，氣血陰陽不足，致使臟腑經(jīng)絡(luò)、筋脈、器官孔竅不榮、不溫、不充、不潤，肢體百骸失卻溫煦濡養(yǎng)，沒有積滯和氣逆癥狀的，多屬虛痛證。從痛勢(shì)來講：來勢(shì)急暴多屬實(shí)，來勢(shì)緩徐多屬虛；年壯新病多屬實(shí)，久病年衰多屬虛；脹痛、刺痛、撕裂痛，痛劇而堅(jiān)，痛有定處，觸得痛點(diǎn)，喜寒、拒按、飽則痛甚，氣粗、脈實(shí)、舌上有苔者，多屬實(shí)證；隱痛、空痛，綿綿作痛，痛無定處，觸不著痛點(diǎn)，喜溫喜按，饑則痛甚，少氣脈虛，舌上少苔者，多屬虛證。但是疼痛的脈象反應(yīng)不一定成正比，暴痛之極，脈象反見伏細(xì)澀之中隱帶弦緊之象，不可誤認(rèn)為虛，久病痛緩，脈體反大，不要誤認(rèn)為實(shí)。

3別寒熱

《素問·舉痛論》云：“帝曰：顧人之五臟卒痛，何氣使然?歧伯對(duì)曰：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。緊接著論因于寒痛的凡十二條，因于熱痛的只一條，這說明不論何種疼痛，因于寒的十常八九，因于熱的，十僅一二。其所以然者，寒主凝滯，其性收引，無論是有形或無形的寒邪，都能使經(jīng)脈發(fā)生絀急、拘攣、牽引等病變，足可妨礙氣血的正常運(yùn)行而致疼痛。其寒邪盛者，則往往出現(xiàn)氣逆、脹疼滿、強(qiáng)直、身重、拒按，口不渴或渴不欲飲、喜熱飲、喜溫，手足厥冷，面色白或青，小便清長，大便溏薄，舌苔白滑，脈象弦緊遲等證。若是陽氣虧損的虛寒疼痛，則是陽氣衰微不足以溫煦經(jīng)脈所致，其證每見畏寒肢冷、倦怠、少氣、喜暖、喜按、時(shí)痛時(shí)止、悠悠戚戚、遇冷更劇，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)無力等。因于熱盛的疼痛，當(dāng)從三焦辨證，口渴而能淌水、喜冷飲、面赤、煩躁不寧多屬上焦熱；身熱惡熱、潮熱、便閉腹脹多屬中焦熱；腹脹、大便秘結(jié)、小便短澀而赤多屬下焦熱。再兼疼痛拒按或不可近，舌赤苔黃少津，脈來弦數(shù)或洪數(shù)等證，這是由于熱邪燔灼氣血所致。這種熱邪盛所引起的痛證，雖不如寒盛作痛多見，但在某種環(huán)境條件下，也不一定少見?？傊蛴诤谋赜泻拿}證可察，因于熱的必有熱的脈證可憑，參證與脈，寒熱易辨。但是寒熱的在上在下和真寒假熱、真熱假寒等證，臨床必須細(xì)辨，不可疏忽。

4明氣血

各種疼痛病證，都不離氣和血兩方面，辨氣分痛與血分痛，總是在有形與無形上來區(qū)分?！端貑枴づe痛論》云：“諸痛皆因于氣”。氣滯上焦，心胸痞痛；氣滯中焦，腹脅疼痛；氣滯下焦，為疝瘕、腰痛。氣滯于內(nèi)，為瘕積疼痛；氣滯于外，遍身痛而浮腫。凡屬氣分痛的，多是脹痛，時(shí)作時(shí)止，痛無定處，發(fā)作時(shí)有形可見，觸之可得，消散痛止則一如正常，謂之無形氣痛。血分痛則不然，除血虛、血寒痛證外，多見痛而硬滿，既有固定部位，且呈持續(xù)性疼痛；不弦不來，不離其處，謂之有形之血痛，其他如食積、痰滯、積食等亦屬有形之類。

5辨痛脈

《靈樞·邪客篇》說：“脈大以澀為痛癢”。脈浮為風(fēng)，浮緊為風(fēng)寒，浮數(shù)為風(fēng)熱，脈滑為痰，脈洪大屬火，脈芤為血虛，脈澀為血瘀，痛在經(jīng)者脈多弦大，痛在臟者脈多沉微。暴痛之極，每見脈沉伏細(xì)澀，乃因氣為邪逆，脈道不暢，故脈來異常沉伏，正是邪實(shí)的反映，所以在沉伏之中必然隱隱帶有弦緊之象。總之，暴痛急痛而脈忽見細(xì)伏的多屬實(shí)邪，久病痛緩而脈見微弱的多是虛證。

6分部位

頭部、前額屬陽明經(jīng)，后腦及項(xiàng)屬太陽經(jīng)，顳屬少陽經(jīng)，顛頂屬厥陰經(jīng)。凡診頭痛屬外感者，當(dāng)察三陽經(jīng)或厥陰經(jīng)。治風(fēng)寒頭痛證，守張仲景之法則可，以衛(wèi)氣營血與三焦來辨治。常用的引經(jīng)藥是：太陽經(jīng)用羌活、防風(fēng)，陽明經(jīng)用升麻、白芷，熱盛用石膏，少陽經(jīng)用柴胡、黃芩，厥陰經(jīng)用青皮、吳茱萸。頭為清陽之府，外感六淫，上擾清陽，皆可發(fā)生頭痛。除風(fēng)寒、風(fēng)熱頭痛外，還有暑、濕、燥、火以及疫毒等。治暑宜清、治濕宜化、治燥宜滋潤、治火宜清瀉、治疫毒宜解毒清熱。但是暑傷氣陰不可不辨，燥有溫涼不可不審，濕與熱兼，火熱耗真陰，臨癥時(shí)必須審癥用藥，方不致誤。內(nèi)傷頭痛殊多，概言之有：二陰虛，陽虛、氣虛、血虛、厥逆、氣郁、血瘀、傷食、濕熱，肝逆痰濁(挾風(fēng)、熱、濕、暑、寒等)，還有寒厥、熱厥、偏頭痛、真頭痛等。臨床要分辨久暫審因論治，去其疼痛。

胸背部：“背者，胸中之府”，“二陽一陰發(fā)病，主驚驗(yàn)背痛”，肩背痛脊強(qiáng)，是氣滯不暢，宜宣痹通陽；真心痛，則是心陽衰竭，心主血脈，貴在心陽鼓蕩而流暢，所以陽氣滯而不暢，則胸痹，陽氣衰竭則真心痛，治宜強(qiáng)心陽溫通血脈；氣滯血存心脈閉阻者，治宜通陽宣痹、活血通脈，以控制心痛。

腹部：臍以上為中焦，屬脾胃；臍以下為下焦，屬肝、腎、大小腸、膀胱；兩脅屬肝、膽。上腹部痛證以胃痛多見，雖有寒熱虛實(shí)之分，尤以虛寒胃痛較為多見。胃為多氣多血之府，又為水谷之海，蒸化精微之處，生化氣血之源泉，若勞役過度，飲食失節(jié)，中氣受傷，則虛邪易中，氣不通降，發(fā)生諸痛，證有氣虛、血虛、氣滯、感寒、蘊(yùn)熱、傷暑、濕熱等，七情內(nèi)結(jié)、郁傷脾陽、肝熱、肝氣等病因，均較常見，還有痰飲、積食、蟲擾、結(jié)石等。以虛寒證最多，治宜扶脾暖胃，小建中湯化裁選用。總之，對(duì)腹痛要針對(duì)病因，去其疼痛，并非難治。下腹部痛證，多見榮分虛寒、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、疝氣、痛經(jīng)等證，臨床均有脈證可辨，審因論治，多可痊愈。

脅肋及腰部：左右兩腋、脅肋位于身側(cè)，屬肝膽經(jīng)。外感新病脅痛多屬少陽膽經(jīng)，證見口苦、咽干、目眩、往來寒熱等證，治宜和解少陽。內(nèi)傷脅痛，多屬肝經(jīng)，肝主藏血，又主疏泄，藏血正常則有助于陳泄，陳泄正常又有助于肝的藏血，肝氣郁滯則肝血不得歸藏，肝氣失調(diào)則兩脅或偏側(cè)脅痛，治宜疏肝止痛，柴胡疏肝散治之；肝病常因血不足，而致肝氣郁逆，治宜養(yǎng)血解郁，選方用逍遙散加減，脅痛自痊。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；腰痛屬虛，十常八九，陰虛、陽虛為之基礎(chǔ)，挾風(fēng)、挾寒、挾濕、挾熱要辨證施治，因證而設(shè)，氣滯血瘀，亦屬痛因，閃挫扭傷，不內(nèi)外因，腰痛多虛，形態(tài)疲憊，行立不支，疼痛加劇，面色青白，甚或黧黑，脈多沉細(xì)。腎主二陰，肝經(jīng)所絡(luò)，疝痛、痛經(jīng)肝腎所主，辨證論治，多于肝腎著手，以控制其疼痛。

四肢及關(guān)節(jié)：兩腋屬肝，兩肩肘屬心與肺，兩臂與手的外側(cè)屬手之陽經(jīng)，內(nèi)側(cè)屬三陰經(jīng)，兩髀屬脾，兩膝屬腎，兩下肢及足的外側(cè)屬足三陽經(jīng)，內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)。四肢及關(guān)節(jié)疼痛，即是痹癥?！端貑枴け哉摗分姓f：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。意思是說：風(fēng)寒濕諸邪侵襲人體，氣血不得通暢受阻，發(fā)為諸種痛證，因而表現(xiàn)痛證也各有不同。如果是風(fēng)邪偏盛，大小關(guān)節(jié)發(fā)生游走性疼痛(即歷節(jié)風(fēng))的為行痹癥；寒邪偏勝，其受寒的關(guān)節(jié)呈現(xiàn)固定性疼痛(即痛風(fēng))的為痛痹癥；濕邪偏勝肢體關(guān)節(jié)發(fā)生沉重麻木，時(shí)有微痛(頑麻不仁)的為著痹癥。其治法是：行痹宜散風(fēng)為主，除寒祛濕佐之，并參以和血之味，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；痛痹宜散寒為主，陳風(fēng)燥濕佐之，并參以溫經(jīng)之味，所謂熱則行，寒則凝，通則不痛，痛則不通；著痹宜燥濕為主，祛風(fēng)散寒佐之，并參以補(bǔ)脾之味，所謂土旺能勝濕，氣足無頑麻。此為治痹癥的三大法則，其中總不離辛散溫通之品，但是治熱痹癥則不然，又當(dāng)宜祛風(fēng)清熱法治之。此為常用治痹癥的大法，如能審證論治，獲效非難。超級(jí)秘書網(wǎng)：