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【關(guān)鍵詞】抗生素；處方審核；評價；

對策抗生素是臨床應(yīng)用較廣泛的藥品之一，其耐藥性已成為全球關(guān)注的問題。耐藥性與抗生素的濫用有關(guān)，正確合理地應(yīng)用抗生素是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。我院對門診抗生素處方執(zhí)行審核、點(diǎn)評、評價制度，發(fā)現(xiàn)其中存在一些共性的問題。

1門診抗生素處方常見問題分析

1.1給藥方案不妥給藥方案不妥主要是青霉素類、典型頭孢菌素類、大多數(shù)非典型β內(nèi)酰胺類及克林霉素等時間依賴性抗生素，采用靜脈給藥1次/d，多集中在2～4h內(nèi)用完，給藥期間血藥濃度很高，而剩余的大部分時間難以維持有效血藥濃度。此種用藥方法不僅無法達(dá)到抗菌效果，反而容易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。主要原因是一日數(shù)次靜脈給藥不方便，患者也難以接受，且門診患者多為輕癥患者。此類抗生素的合理給藥方案是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個半衰期投藥1次，每日將用藥總量分3～4次給藥［1］。但這種給藥方式對門急診患者來講其依從性較差。建議采取先靜脈滴注1次藥物，然后改為使用相同劑量的口服劑型藥物,這一方法較適合于門診用藥患者［2］。

1.2溶媒使用不當(dāng)最典型的是青霉素類溶于5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉中靜脈滴注。青霉素類最適宜的pH值為6.8,而葡萄糖的pH值為3.2～5.5，該類抗生素在pH<4時分解較快，效價降低，且容易引起過敏反應(yīng)。因此青霉素類不宜與葡萄糖配伍，選用生理鹽水為溶媒穩(wěn)定性較好。

1.3給藥劑量不合理多為超劑量用藥，原因可能是為方便門診患者，采用1次/d的給藥方法，給藥劑量偏大?？股剡_(dá)到殺菌濃度后，再增加藥物濃度，其殺菌作用強(qiáng)度并未明顯增強(qiáng)；反而會增加毒性，產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。另外，也存在用藥過于保守，劑量偏小，達(dá)不到有效的血藥濃度，不能達(dá)到治療目的，而且易產(chǎn)生耐藥菌株，使感染更難控制。

1.4盲目選用抗生素在處方審核中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)配有感冒藥、咳嗽藥的處方，亦配有抗生素，而感冒以病毒感染為主，上呼吸道感染更是如此［3］。這種盲目地預(yù)防性用藥，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會引起耐藥菌株的產(chǎn)生。有資料表明，預(yù)防用藥時間過長與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān)［4］。

1.5聯(lián)合用藥不合理在門診抗生素處方審核中，不合理的聯(lián)合用藥時有發(fā)現(xiàn)。如先鋒V與丁胺卡那或慶大霉素聯(lián)用，頭孢類主要經(jīng)腎分泌排泄，合用氨基糖苷類等腎毒性藥物可加重腎損害；喹諾酮類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用，兩者無拮抗作用，亦無協(xié)同或相加作用，反而有可能增加肝、腎不良反應(yīng)。其次，見于作用機(jī)制相同的抗生素聯(lián)用，如林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用，雖然它們不是同類抗生素，但其作用機(jī)制或作用方式基本相同，聯(lián)用后并不能增強(qiáng)抗菌作用，反而發(fā)生競爭性結(jié)合，影響抗菌作用。再次，就是藥理性拮抗，如使用青霉素靜脈滴注后再用克林霉素，前者是繁殖期殺菌劑，后者是速效抑菌劑，聯(lián)合使用可降低前者的效價。此外，聯(lián)用具有同樣藥理作用的藥物，例如克林霉素與奧硝唑、甲硝唑等抗厭氧菌藥聯(lián)用，前者對厭氧菌已高度敏感，聯(lián)合使用只會增加毒副作用。原因是臨床醫(yī)生不注重臨床用藥相關(guān)知識，對抗生素的藥代動力學(xué)、抗感染機(jī)制、抗菌藥物的抗菌譜不甚了解。

1.6藥物選用不當(dāng)多見于兒童用藥處方，如應(yīng)用氧氟沙星等。喹諾酮類對多種幼齡動物負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨有損傷作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)兒童用藥后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)水腫,不宜用于兒童、孕婦和哺乳期婦女［5］。

1.7給藥途徑不合理門診通過注射途徑使用抗生素較普遍。對門診處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，注射劑處方中抗生素占60%以上。在門診使用抗生素多數(shù)是憑經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)依據(jù)，容易造成細(xì)菌耐藥。

2對策

2.1建立健全抗生素管理制度按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，制定合理使用抗菌藥物管理規(guī)定、臨床合理應(yīng)用抗菌藥物原則及抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度。明確抗生素使用的臨床指征。合理選擇使用方法、預(yù)防性用藥的使用范圍、最佳的給藥方式以及聯(lián)合使用抗生素的指征。貫徹落實(shí)抗生素分線管理、使用原則，制定處方的審核、評價、點(diǎn)評制度，不斷加強(qiáng)對抗生素使用的管理，提高全院抗生素的合理應(yīng)用水平。

2.2加強(qiáng)對抗生素使用的監(jiān)督管理成立抗生素合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院抗生素合理使用管理工作，全面監(jiān)控醫(yī)院各類抗生素的使用。定期進(jìn)行用藥調(diào)查、處方評價、用藥點(diǎn)評。定期對各科室抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)察，并定期向全院及臨床科室通報階段性的病原菌流行趨勢、細(xì)菌的耐藥與藥物敏感監(jiān)測情況以及本階段使用頻繁、用量大的抗生素種類，以指導(dǎo)臨床用藥。根據(jù)本院近期常見病原菌藥物敏感結(jié)果，決定藥物的更新?lián)Q代。對不合理使用的現(xiàn)象分程度進(jìn)行宣傳教育與處罰。

2.3加強(qiáng)有關(guān)抗生素合理使用的繼續(xù)教育抗生素的品種更新快，臨床醫(yī)師相關(guān)的知識、信息亦應(yīng)隨之不斷更新。故需加強(qiáng)對醫(yī)院臨床、醫(yī)技和管理人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，加快其知識更新速度。也可以醫(yī)院《藥訊》方式將抗生素藥品的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項及合理配伍等信息通報給臨床醫(yī)師，使其客觀、全面了解抗生素有關(guān)知識。

2.4加大處方點(diǎn)評、評價及審核力度在調(diào)劑處方時，調(diào)劑和審核人員要嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。加強(qiáng)對抗生素使用的點(diǎn)評、評價，對存在問題及時通報臨床并主動與處方醫(yī)師溝通，提出糾正與改正意見，從源頭上避免不合理用藥的發(fā)生。超級秘書網(wǎng)：

【參考文獻(xiàn)】

1陳靈，勾強(qiáng).我院2004年急診抗生素不合理處方分析.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(6):926.

2董宗祈.臨床上實(shí)施序貫療法需注意的問題.中國實(shí)用兒科雜志，2003，18(4):202.

3王志文，朱雅珍.基層醫(yī)院抗菌藥物濫用情況調(diào)查分析及對策.中國藥物濫用防治雜志，1999，(2)：3335.