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摘要：下肢深靜脈血栓(DVT)作為血管外科常見疾病，其發(fā)病率逐年升高，并發(fā)癥肺栓塞(PE)是人類主要猝死原因之一。Greefield等〔1〕認(rèn)為未經(jīng)治療的DVT，90%將演變成血栓形成后綜合征(PTS)。單純抗凝治療臨床療效不滿意;系統(tǒng)溶栓治療臨床療效較好，但需大劑量應(yīng)用溶栓藥物，增加了出血等并發(fā)癥的發(fā)生;順血流方向的局部溶栓治療(flowdirectedregionalthrombolytictherapy)臨床治療效果良好，且可降低出血等并發(fā)癥。本文擬回顧分析急性下肢DVT患者的幾種臨床治療方法及其療效，為其治療提供臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成;血栓形成后綜合征;肺栓塞;尿激酶

1材料與方法

1.1一般資料2004年1月～2008年12月我院收治的急性下肢DVT患者232例，其中男101例，女131例，年齡19～84(平均57)歲。其中累及左下肢179例(77.2%)，右下肢45例(19.4%)，雙下肢8例(3.4%)。病程4h～7d，平均3d。有明確誘因者68例，其中，靜脈曲張術(shù)后5例，子宮肌瘤術(shù)后6例，卵巢囊腫及卵巢癌術(shù)后5例，剖宮產(chǎn)術(shù)后13例，正常產(chǎn)后1例，下肢外傷及骨科術(shù)后19例，腘窩囊腫術(shù)后1例，腱鞘囊腫術(shù)后1例，腹部術(shù)后6例，腦外科術(shù)后5例，眼科術(shù)后1例，甲狀腺、乳腺術(shù)后2例，肺結(jié)核左肺下葉切除術(shù)后1例，前列腺術(shù)后1例，輸尿管狹窄術(shù)后1例。此外，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者2例，腎病綜合征者2例，血小板減少性紫癜者1例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張等急性下肢深靜脈阻塞癥狀。所有患者均行靜脈彩超或順行靜脈造影檢查，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，以明確DVT臨床診斷。

1.2治療方法所有患者確診后均絕對臥床10d～2w，患肢抬高30度，急檢血常規(guī)、出凝血時(shí)間等相關(guān)檢查，結(jié)合既往史，無溶栓禁忌證后，隨機(jī)分成3組：系統(tǒng)溶栓治療組(systemicthrombolyticgroup，ST組)：患者91例，男43例，女48例，年齡27～83(平均59)歲，給予尿激酶(UK)75～100萬U，1次/d靜點(diǎn)，重癥患者可給予75～100萬U，2次/d靜點(diǎn)。對70歲以上老年患者根據(jù)病情給予UK50～75萬U，1次/d靜點(diǎn)。UK每用藥3～5d減少劑量，連續(xù)治療14～21d后減量至停藥。溶栓聯(lián)合抗凝治療組(TC組)：患者66例，男31例，女35例，年齡21～84(平均61)歲，給予UK50～75萬U，1次/d靜點(diǎn)，70歲以上老年患者根據(jù)病情給予50萬U，1次/d靜點(diǎn)。UK每用藥3～5d后減量，連續(xù)治療14～21d后減量至停藥。同時(shí)，給予低分子肝素(LMWH)5000U，1～2次/24h，皮下注射，連續(xù)應(yīng)用14d，隨后口服華法林抗凝治療，治療期間調(diào)整口服劑量，以控制PT較正常參照值延長1.5～2.5倍，INR值介于1.5～2.5。局部溶栓聯(lián)合抗凝治療組(簡稱RTC組)：患者75例，男27例，女48例，年齡19～81(平均60)歲，給予UK25～50萬U，1次/d，患側(cè)足背靜點(diǎn)或靜推，70歲以上老年患者根據(jù)病情給予UK25萬U，1次/d，患側(cè)足背靜點(diǎn)或靜推。注射時(shí)，于內(nèi)踝上方約10cm處結(jié)扎止血帶，以阻斷穿刺平面近側(cè)淺靜脈，迫使藥液從足背靜脈網(wǎng)導(dǎo)入深靜脈并流經(jīng)血栓阻塞段血管。連續(xù)治療14～21d后減量至停藥。同時(shí)，同TC組給予抗凝治療。此外，三組患者均給予改善循環(huán)治療，給予川芎嗪160mg(或血塞通0.4g，或苦碟子30ml)，1次/d靜點(diǎn)。治療期間密切監(jiān)測出凝血時(shí)間，調(diào)整藥量。

1.3療效觀察根據(jù)患肢腫脹消退情況(于膝上15cm及膝下15cm分別測量健、患側(cè)肢體周徑差)、患肢脹痛緩解情況及靜脈彩超檢查結(jié)果評價(jià)療效。治愈：患肢腫脹完全消退，脹痛完全緩解，靜脈彩超示髂股深靜脈血管通暢或管腔殘余狹窄<25%;有效：患肢腫脹存在(肢體周徑差<2cm)，脹痛完全或明顯緩解，靜脈彩超示髂股深靜脈管腔殘余狹窄25%～75%;無效：患肢腫脹明顯或加重(肢體周徑差>2cm)，脹痛部分或無緩解，靜脈彩超示髂股深靜脈管腔殘余狹窄>75%或阻塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料用x±s表示，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.13組病例治療前后臨床療效評估ST組治愈45例，有效33例，總有效率為85.71%，其中1例出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科;4例出現(xiàn)PE(其中2例死亡)。TC組治愈35例，有效23例，總有效率為87.88%。RTC組治愈46例，有效22例，總有效率為90.67%。TC組及RTC組均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。組間無顯著差異(P>0.05)。

2.23組病例治療前后健、患側(cè)肢體周徑差比較各組患者治療前及治療2w時(shí)，其健、患側(cè)肢體膝上、下15cm周徑差均有顯著差異(P<0.01)。見表1。表1各組治療前后健、患側(cè)肢體周徑差比較與治療前比較：1)均P<0.01

3討論

下肢DVT治療目的包括緩解急性癥狀，恢復(fù)血管再通，防止血栓衍生和PE，保護(hù)瓣膜功能〔2〕。1946年Virchow提出靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素，但臨床上大約25%～50%首次發(fā)作的DVT患者無確切的危險(xiǎn)因素〔3〕，考慮為遺傳因素所致的易栓癥〔4〕。

目前急性下肢DVT的治療方法主要包括抗凝、溶栓治療和手術(shù)取栓治療。作為治療DVT的經(jīng)典方法，抗凝治療具有改善側(cè)支循環(huán)、防止再血栓的作用，但能否有效防止PTS仍存在爭議。具體方法為靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素3～5d后，再改為口服華法林治療6個(gè)月〔5〕?？伸o脈應(yīng)用普通肝素24～48h，使APTT達(dá)正常值的1.5～2.0倍后即改為LMWH，以更快達(dá)到抗凝效果，并減少出血?？鼓委煵荒苎杆傧ǎ缙?10～30d)完全再通者少見。文獻(xiàn)報(bào)道，僅6%患者10d內(nèi)血栓可基本溶解，40%患者下肢血栓可能蔓延〔6〕，5年隨訪結(jié)果顯示，95%患者存在患肢肌肉泵衰竭與近段深靜脈瓣膜破壞〔7〕?？鼓委熥畲箫L(fēng)險(xiǎn)是出血，普通肝素在用藥第5～10天出血發(fā)生率為11%，口服華法林則為6%。

1980年美國國立衛(wèi)生研究院提出，溶栓治療可以作為急性DVT與肺栓塞的基本治療方法，隨訪結(jié)果顯示溶栓治療在各個(gè)方面都優(yōu)于單純抗凝治療〔8〕。溶栓治療越早，效果越好，且利于恢復(fù)血流通暢和保持正常瓣膜功能。目前臨床上常用的溶栓藥物是鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)及重組人組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。SK具有抗原性，易造成過敏反應(yīng)，故在臨床治療中較少使用。rtPA溶栓作用強(qiáng)而快，但價(jià)格昂貴。UK能直接激活纖溶酶原，溶解新鮮血栓，臨床療效確切，在我國廣泛應(yīng)用。目前UK用量國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，給予UK75～150萬U，1～2次/d靜點(diǎn)，老年患者酌情減量，每用藥3～5dUK逐漸減量，連續(xù)治療14～21d后減量至停藥。由于藥物只有通過血流到達(dá)血栓部位才能起溶栓作用，因此經(jīng)外周靜脈途徑系統(tǒng)溶栓治療，需應(yīng)用大劑量溶栓藥物，這必然增加了并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例有1例出現(xiàn)腦出血。超級秘書網(wǎng)

由于溶栓過程中凝血系統(tǒng)仍處于激活狀態(tài)，以及血栓對靜脈瓣膜及內(nèi)皮的破壞，因此在溶栓治療前后可給予規(guī)律抗凝治療。長期抗凝治療持續(xù)時(shí)間仍存在爭議，長期治療的獲益必須與有害的風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡〔9〕。文獻(xiàn)報(bào)道長期華法林抗凝治療可減低復(fù)發(fā)率80%～90%〔10〕。順著血流方向的局部溶栓治療采用經(jīng)患肢足背淺靜脈途徑注入U(xiǎn)K，為使其抵達(dá)到深靜脈血栓局部，注射期間應(yīng)用止血帶阻斷穿刺平面近側(cè)的淺靜脈，迫使藥液從足背靜脈網(wǎng)導(dǎo)入深靜脈中。局部溶栓對治療小腿DVT更具優(yōu)勢：可清除小腿深靜脈內(nèi)的血栓，恢復(fù)其通暢性。局部溶栓可保持足夠的下肢深靜脈血流量，從而有益于保證近端靜脈的通暢功能，對于預(yù)防血栓再發(fā)和降低PTS發(fā)生率均具有重要意義。本研究表明，RTC組臨床療效滿意，并且由于UK劑量大為降低，因此TC組及RTC組均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

近年來越來越多學(xué)者主張手術(shù)治療〔11〕，然而，手術(shù)取栓致管壁炎癥和血流緩慢，增加了血栓復(fù)發(fā)率，同時(shí)，手術(shù)取栓可損傷靜脈瓣。動物實(shí)驗(yàn)證明手術(shù)取栓對靜脈內(nèi)皮的破壞遠(yuǎn)大于溶栓治療〔12〕。基于以上因素，治療上我們應(yīng)用藥物溶栓治療。目前下腔靜脈濾器植入的手術(shù)指征為：DVT或PE抗凝治療有禁忌者，或抗凝治療過程中因出血需終止抗凝者;應(yīng)用足量抗凝藥仍然出現(xiàn)PE再發(fā)者，或其他下腔靜脈阻斷手術(shù)失敗致PE再發(fā)者;髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)存在大量血栓者以及下肢DVT伴有PE的高危人群。濾器植入的并發(fā)癥主要為濾器移位、傾斜、下腔靜脈穿孔或血栓形成以及再發(fā)PE等。有無必要預(yù)防性應(yīng)用濾器，目前仍存在較大爭議。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，PE在急性DVT時(shí)發(fā)病率較低，建議溶栓治療急性下肢DVT時(shí)不常規(guī)應(yīng)用濾器。

總之，局部溶栓聯(lián)合抗凝治療急性DVT，效果良好、安全。研究結(jié)果證實(shí)，治療中UK循局部途徑與血栓接觸，從而提高溶栓效果，并減少UK用量，減少出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

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